楊利 楊玉 章愷 胡云 謝理玲 彭曉紅 金麗珠

江西省兒童醫(yī)院，南昌大學(xué)附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科（南昌330006）

兒童糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，其基本病理特點(diǎn)為胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，或外周組織對(duì)胰島素不敏感，引起以糖代謝紊亂為主要癥狀，包括脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂的一種全身性疾?。黄鸩r(shí)往往并發(fā)酮癥酸中毒（diabetic ketoaoidosis，DKA），是兒童內(nèi)分泌急癥，越來(lái)越受到國(guó)家政府的重視。目前我國(guó)兒童糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平高，達(dá)標(biāo)率低，嚴(yán)重低血糖、DKA 發(fā)生率高。國(guó)內(nèi)鮮有關(guān)于住院兒童糖尿病狀況的研究報(bào)道。此項(xiàng)對(duì)江西省某兒童?？漆t(yī)院住院糖尿病患兒狀況分析研究來(lái)源于江西省社會(huì)發(fā)展領(lǐng)域計(jì)劃項(xiàng)目《兒童糖尿病的綜合干預(yù)研究》，在江西省內(nèi)率先開展住院糖尿病患兒狀況調(diào)查分析研究，時(shí)間跨度長(zhǎng)達(dá)10年。本文將對(duì)該院近10年住院糖尿病患兒病歷資料分析，能夠從一定程度上反映該地區(qū)兒童糖尿病變化趨勢(shì)及診治情況，為兒童糖尿病的規(guī)范化管理，良好控制血糖以及醫(yī)療資源的合理配置提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2009年1月1日至2018年12月31日江西省某兒童?？漆t(yī)院583例住院糖尿病患兒的病歷資料。

1.2 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2014年ISPAD 兒童及青少年糖尿病臨床實(shí)踐指南[1]。DKA 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2009年版兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南[2]。

1.3 研究方法對(duì)收集的病歷資料進(jìn)行分類，將患兒的性別、年齡分布趨勢(shì)、發(fā)病到就診時(shí)間、合并癥DKA 情況、DKA 糾正時(shí)間、住院天數(shù)等相關(guān)信息錄入進(jìn)EXCEL表格中，分析住院糖尿病兒童近10年的發(fā)病趨勢(shì)、診治狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，住院患兒年齡構(gòu)成比分析采用秩和檢驗(yàn)，DKA糾正時(shí)間、住院時(shí)間采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況共納入住院糖尿病患兒583例（1 d～15歲6個(gè)月），男300例（51.5%），女283例（48.5%）；1型糖尿?。═1DM）533例（91.4%），2型糖尿?。═2DM）17例（2.9%），新生兒糖尿病21例（3.6%），其他12例（2.1%）。大部分患兒起病時(shí)間確切，臨床表現(xiàn)有明顯“三多一少”癥狀，約9%女患兒有外陰瘙癢，1例T1DM 伴酮癥酸中毒死亡。發(fā)病前2 周內(nèi)有明確前驅(qū)感染史152例，占總數(shù)的26.1%。

2.2 年齡分布與趨勢(shì)2009至2018年，糖尿病住院患兒呈逐年上升趨勢(shì)，各年度年齡分布不同，以學(xué)齡期及青春期發(fā)病較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1、圖1。

表1 2009-2018年新發(fā)糖尿病患兒年齡構(gòu)成比Tab.1 Age composition of new onset diabetes in 2009-2018例（%）

圖1 2009-2018年糖尿病住院患兒年齡分布趨勢(shì)Fig.1 Age distribution trend of hospitalized diabetic children in 2009-2018

2.3 發(fā)病到就診時(shí)間2009至2018年，從出現(xiàn)癥狀到來(lái)院就診時(shí)間呈逐漸縮短趨勢(shì)，具體變化趨勢(shì)見圖2。

2.4 糖尿病并發(fā)DKA發(fā)生人次 2009至2018年糖尿病患兒總住院583例，其中合并DKA 375例，占64.3%；新發(fā)糖尿病413例，占70.8%，其中合并DKA 272例，占新發(fā)糖尿病的65.9%。具體占比見表2、3。

2.5 DKA糾正時(shí)間前五年平均（3.77±3.32）d，后五年平均（2.72±2.20）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.242，P＜0.01）。

圖2 發(fā)病到就診時(shí)間變化趨勢(shì)Fig.2 Trend of time from onset to visit

表2 各年度酮癥酸中毒發(fā)生率Tab.2 Incidence of ketoacidosis in each year

表3 新發(fā)糖尿病中并DKA 率Tab.3 DKA rate in new onset diabetes mellitus

2.6 住院時(shí)間前五年平均住院天數(shù)為（9.05±5.28）d，后五年平均住院天數(shù)為（7.97±5.00）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.29，P=0.023）。

3 討論

本文對(duì)江西省某兒童?？漆t(yī)院近10年（2009-2018年）因糖尿病住院的患兒發(fā)病趨勢(shì)及臨床狀況進(jìn)行回顧性分析，該院作為江西省唯一一所兒童?？漆t(yī)院，省內(nèi)大部分兒童糖尿病在該院治療或最終轉(zhuǎn)入該院治療，數(shù)據(jù)具有代表性，可在一定程度上反映江西省兒童糖尿病發(fā)病及診治情況。

國(guó)際青少年糖尿病協(xié)會(huì)調(diào)查顯示，近幾十年，全球范圍內(nèi)兒童T1MD的發(fā)病率均有上升，特別是發(fā)展中國(guó)家，增長(zhǎng)更快[3]；國(guó)內(nèi)流行病學(xué)研究顯示，北方發(fā)病率較南方高，與緯度呈正相關(guān)[4]，ISPAD（國(guó)際兒童青少年糖尿病協(xié)會(huì)）報(bào)道在西方國(guó)家，T1DM 占兒童、青少年糖尿病的90%[3]，隨著超重及肥胖發(fā)生率的升高，我國(guó)T2MD/T1MD的比值顯著大于美國(guó)各族裔[5]。該院2009-2018年糖尿病住院患兒呈逐年上升趨勢(shì)。發(fā)病率從年齡分布來(lái)看，不同年齡段各年度構(gòu)成比不同，以學(xué)齡期及青春期患兒發(fā)病為主。北京兒童醫(yī)院對(duì)2003-2008年新發(fā)糖尿病的研究顯示發(fā)病年齡高峰在7～12歲[6]，過去幾十年，對(duì)兒童糖尿病研究顯示，兒童大部分為T1DM，而發(fā)病年齡高峰在10～14歲[7]，均與該省基本一致。約9%女患兒有外陰瘙癢，這不僅與糖尿病患者所排出的糖尿?qū)ν怅幉康拇碳ぜ疤悄驅(qū)Σ≡w的滋養(yǎng)作用有關(guān)，還與自身防御能力降低、代謝紊亂、微循環(huán)代謝障礙、神經(jīng)病變等因素有關(guān)[8-10]，往往外陰瘙癢的癥狀容易被家長(zhǎng)忽視。兒童糖尿病發(fā)病與環(huán)境因素相關(guān)，感染（特別是腸道病毒）、牛奶蛋白及維生素D 缺乏等一些潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素均可能觸發(fā)自身免疫機(jī)制[11-15]，誘發(fā)糖尿病。該院583例患兒，發(fā)病前2 周內(nèi)有明確前驅(qū)感染史152例，占總?cè)藬?shù)的26.1%。感染可誘發(fā)糖尿病，患糖尿病時(shí)易并發(fā)感染，感染癥狀易掩蓋糖尿病癥狀[16]，導(dǎo)致診斷延遲，未及時(shí)治療并發(fā)DKA是最主要的死亡原因[17]。該院患兒從出現(xiàn)癥狀到來(lái)院就診時(shí)間逐年縮短，這可能與家長(zhǎng)對(duì)健康的重視及該院對(duì)糖尿病知識(shí)的宣講有關(guān)。

文獻(xiàn)報(bào)道新發(fā)T1DM患兒DKA的發(fā)生率與地域、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況及發(fā)病年齡相關(guān)，年齡越小，DKA 越多。各國(guó)報(bào)道不一，DKA 發(fā)生率從14.7%（丹麥）到79.8%（沙特阿拉伯）不等[18-19]，我國(guó)約51.4%[4]，并發(fā)DKA 患兒病死率小于1%[20-21]。該院入院新發(fā)糖尿病合并DKA為65.9%，較國(guó)內(nèi)平均水平高。DKA是兒童糖尿病最常見的并發(fā)癥，是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群，是兒童糖尿病最常見的死亡原因之一。該院有1例死亡病例為T1DM 合并DKA，由于就診時(shí)間晚，同時(shí)并發(fā)了嚴(yán)重的腦水腫導(dǎo)致死亡。該院DKA 糾正時(shí)間及住院時(shí)間后五年較前五年縮短，應(yīng)與該院對(duì)糖尿病兒童實(shí)施規(guī)范化管理，提高了糖尿病的診斷率和優(yōu)化治療有關(guān)。

糖尿病是世界范圍內(nèi)的流行病，對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)來(lái)說，都是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)，兒童T1MD需終生使用胰島素，目前提出的基因治療、細(xì)胞療法、生物打印技術(shù)、DNA 疫苗等均具有良好的前景，為治愈T1DM 提供可能性[22-25]。兒童糖尿病治療主要目標(biāo)是盡可能保持血糖水平接近正常，避免急性并發(fā)癥（低血糖、DKA），并預(yù)防長(zhǎng)期并發(fā)癥（高血壓、血脂紊亂、眼、腎及周圍神經(jīng)病變等）的發(fā)生發(fā)展。

兒童自我控制能力弱，同時(shí)需兼顧生長(zhǎng)發(fā)育，故維持正常血糖水平較成人困難，并發(fā)癥發(fā)生率高，社會(huì)心理問題嚴(yán)重[26-27]，遠(yuǎn)期還可出現(xiàn)認(rèn)知障礙[28]。通過對(duì)江西具有代表性的某?？漆t(yī)院近10年住院糖尿病患兒的回顧性分析，了解該地區(qū)糖尿病發(fā)病趨勢(shì)，為更好的診治糖尿病提供依據(jù)，有助于良好控制血糖，減少并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，使患兒生長(zhǎng)發(fā)育接近正常。