張穹 劉純 陳明 彭珍珍 肖國有

1蘭州大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科（蘭州730000）；2廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科（南寧530000）

經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）[1]不是手術(shù)切除肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）患者的首選治療方案，雖然具備創(chuàng)傷性小、患者恢復(fù)快的優(yōu)勢，但TACE術(shù)后存在HCC 存活或復(fù)發(fā)率高的不足[2]。目前，18F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機體層攝影（18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography，18F-FDG PET/CT）廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤診斷、分期、療效評價及患者預(yù)后判斷[3]。然而，目前關(guān)于18F-FDG PET/CT診斷TACE術(shù)后存活或復(fù)發(fā)HCC（residual or recurrent HCCs，rHCCs）病灶的研究較少，且多數(shù)為通過病灶18F-FDG 攝取高低視覺判斷有無存活或復(fù)發(fā)，導(dǎo)致臨床醫(yī)師和患者難以準確評價18F-FDG PET/CT的診斷準確性及臨床實用性。因此，本研究通過視覺分析和測量SUV 值的半定量方法探討18F-FDG PET/CT在TACE術(shù)后rHCC 病灶的診斷及鑒別價值，為精準影像學(xué)診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2018年12月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院住院并接受TACE治療的HCC患者。患者在接受18F-FDG PET/CT檢查前均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準（1）診斷符合2017年中國原發(fā)性肝癌診療規(guī)范指南[4-5]的HCC患者；（2）患者首次住院（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院或廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）進行TACE治療，年齡＞18歲；（3）TACE術(shù)后1至2個月，患者進行18F-FDG PET/CT檢查。

1.2.2 排除標準（1）肝內(nèi)膽管細胞癌、肝轉(zhuǎn)移瘤等肝內(nèi)非HCC 惡性腫瘤；（2）患者中途退出、隨訪資料不全。

1.3 18F-FDG PET/CT 顯像檢查患者在TACE術(shù)后1至2個月采用美國GE Discovery 64 PET/CT 完成18F-FDG PET/CT 顯像，顯像劑為18F-FDG，放化純度≥95%。患者在接受檢查前空腹6～8 h，空腹血糖＜7.2 mmol/L，按照7.4 MBq/kg的標準靜脈注射18F-FDG，安靜狀態(tài)下休息50～60 min 后，行PET/CT檢查。PET發(fā)射掃描采取三維采集，掃描范圍從頭頂至股骨中段，頭顱一個床位4 min，余根據(jù)患者身高選擇6～8個床位，2 min/床位，經(jīng)迭代法重建及CT 透射掃描數(shù)據(jù)對全身PET 圖像進行衰減校正后，獲得CT、PET及PET/CT 融合圖像。

1.4 TACE術(shù)后HCC存活及復(fù)發(fā)的診斷標準

1.4.1 金標準以影像學(xué)隨訪、數(shù)字減影血管造影（DSA）和手術(shù)病理結(jié)果作為HCC在TACE術(shù)后存活或復(fù)發(fā)、壞死病灶的診斷金標準。（1）存活病灶：影像學(xué)隨訪結(jié)果陽性（病灶增大、動脈期強化），或DSA 腫瘤染色陽性（腫瘤染色，供血動脈增粗、僵硬），或手術(shù)后病理結(jié)果符合HCC 診斷；（2）復(fù)發(fā)病灶：肝內(nèi)新發(fā)病灶，金標準診斷陽性；（3）完全壞死病灶：金標準為陰性。

1.4.2 18F-FDG PET/CT診斷標準由兩名影像學(xué)高級職稱醫(yī)師采用雙盲法對TACE術(shù)后病灶的影像學(xué)表現(xiàn)分別進行視覺分析和半定量分析：（1）視覺分析：以肝實質(zhì)作為背景界定病灶攝取高低，病灶18F-FDG 放射性攝取高于周圍肝實質(zhì)表示定義為rHCC 病灶；（2）半定量分析：采用感興趣區(qū)（region of interest，ROI）技術(shù)分別在病灶及肝組織勾畫ROI，計算機自動計算出腫瘤和肝組織最大標準化攝取值（standardized uptake value，SUV）值TSUVmax、LSUVmean，最終值以3次測量平均值為準，從而獲得兩者比值RatioSUV=TSUVmax/LSUVmean。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用Mann-WhitneyU檢驗分析比較rHCC病灶與壞死病灶的SUVratio 值，并采用受試者工作特性曲線下面積（AUC）方法評價SUVratio 值對診斷rHCC的價值。以P＜0.05 認為結(jié)果差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料按照納入標準初步納入49例在TACE術(shù)后HCC患者，5例患者缺乏金標準診斷未納入，因此最后納入44例TACE術(shù)后進行18F-FDG PET/CT的HCC患者，其中男32例、女12例，具體臨床資料見表1。

表1 納入患者臨床基線資料Tab.1 Clinical baseline data of included studies±s

表1 納入患者臨床基線資料Tab.1 Clinical baseline data of included studies±s

指標年齡（歲）性別[例（%）]男 女肝炎史[例（%）]乙型肝炎丙型肝炎未知肝硬化[例（%）]有 無Child-Pugh 分級[例（%）]A級B級ECOG評分[例（%）]0～1 2 HCC 病灶數(shù)目[例（%）]單發(fā)2個≥3個甲胎蛋白水平（ng/mL）腫瘤直徑（cm）TACE與18F-FDGPET/CT 間隔時間（d）數(shù)值54.98±11.08 32（72.7）12（27.3）35（79.5）7（15.9）2（4.6）36（81.8）8（18.2）33（75.0）11（25.0）30（68.2）14（31.8）37（84.1）5（11.4）2（4.5）636.6±2614.4 3.12±1.86 44.65±6.39

2.2 18F-FDG PET/CT 對HCC患者TACE術(shù)后存活或復(fù)發(fā)的診斷價值金標準證實TACE術(shù)后存活病灶（圖1）24個、肝內(nèi)復(fù)發(fā)病灶（圖2）17個，壞死病灶21個，其中20個病灶經(jīng)DSA證實，40個由其他影像學(xué)（CT、MRI、超聲造影）結(jié)果隨訪證實，2個病灶經(jīng)手術(shù)病理證實。18F-FDG PET/CT 共檢出診斷rHCC病灶37個，壞死病灶19個，漏診、誤診rHCC的數(shù)目分別為4、2個所以18F-FDG PET/CT診斷TACE術(shù)后rHCC 病灶的敏感度為90.24%（37/41），特異度為90.48%（19/21），準確度為91.80%（56/62）。

納入的44例HCC患者中，發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移12例：1例左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，2例雙側(cè)肺門及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，4例肺轉(zhuǎn)移，4例肝門區(qū)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例左側(cè)肋骨轉(zhuǎn)移。

圖1 病例1 示例Fig.1 Case 1 data

圖2 病例2 示例Fig.2 Case 2 data

2.3 SUVratio 診斷價值41例rHCC病灶的SUVratio 值為（2.14±0.48），明顯高于21例壞死病灶的SUVratio 值（1.03±0.34）（U=6.5，P＜0.001）。ROC（圖3）分析結(jié)果提示當SUVratio 值=1.49時，Youden index 達最高值0.897，表明SUVratio 對診斷TACE術(shù)后rHCC 病灶具有最高的診斷效能，敏感度和特異度分別為93.3%、96.4%，AUC 值為0.992（95%CI：0.985～0.999）。

圖3 SUVratio 診斷TACE術(shù)后rHCC 病灶的ROC曲線圖Fig.3 ROC curve of SUVratio value in diagnosing residual and recurrent lesion after TACE

3 討論

TACE 通過阻斷肝臟的供血動脈導(dǎo)致HCC 缺血性壞死，抑制腫瘤進展。然而HCC 難以完全壞死，存在復(fù)發(fā)率高的不足[6-7]。雖然CT 增強掃描在臨床上常用于TACE術(shù)后隨訪復(fù)查，但碘油沉積引起的致密影和部分容積效應(yīng)導(dǎo)致較小的病灶及供血血管難以顯示[8]，因此CT 增強的敏感度較低，僅為72%（95%CI：67%～76%），低于本研究18F-FDG PET/CT的敏感度90.24%～93.3%。超聲造影診斷TACE術(shù)后rHCC 病灶敏感度為97%（95%CI：0.95～0.99），特異度為和86%（95%CI：0.74～0.94）[8]，但超聲造影無法應(yīng)用于多發(fā)病灶的三期觀察診斷，且易受患者腸腔、腹水等影響，部分患者聲像圖模糊而導(dǎo)致診斷準確性降低，從而限制了超聲造影在TACE術(shù)后隨訪的廣泛臨床應(yīng)用。

18F-FDG PET/CT是一種分子水平上融合顯像，不受碘油沉積干擾，不僅能反映病灶形態(tài)，還能通過對18F-FDG 攝取情況獲取葡萄糖代謝的生化情況，而且能有效檢出肝外甚至全身的轉(zhuǎn)移灶[9]。由于rHCC 病灶內(nèi)惡性腫瘤細胞增殖代謝旺盛，葡萄糖需求增加，導(dǎo)致FDG 攝取增高、PET 圖像為高代謝病灶，而壞死病灶因無存活的腫瘤細胞所以無FDG 攝取、PET 圖像表現(xiàn)為放射性缺損[10]。本研究中1個病灶隨訪證實為炎性反應(yīng)導(dǎo)致PET異常放射性濃聚而表現(xiàn)為為假陽性病灶，1例病灶局部放射性濃聚但影像學(xué)隨訪未見明顯增大及強化，2例病灶（DSA 顯示直徑分別約5、7 mm）因直徑較小表現(xiàn)為假陰性而漏診，1例假陰性病灶后期隨訪明顯強化，1例病灶高攝取與周圍肝臟組織相似而表現(xiàn)為假陰性病灶。結(jié)合本研究及相關(guān)報道，認為以下因素是可能造成假陽性和假陰性的原因：（1）TACE術(shù)后病灶側(cè)枝循環(huán)、動靜脈瘺形成和化療相關(guān)炎性反應(yīng)所致的18F-FDG 高攝取造成假陽性[11]；（2）肝臟是18F-FDG 高攝取臟器，當TACE術(shù)后瘤組織內(nèi)18F-FDG 顯像等于或低于周圍肝組織時，引起18F-FDG PET/CT 假陰性[10]；（3）高密度碘油引起18FFDG PET/CT的過度衰減校正，導(dǎo)致病灶局部放射性濃聚而呈現(xiàn)為假陽性[12]；（4）18F-FDG PET/CT空間分辨率和對比分辨率較低[13]，對直徑＜1 cm的病灶不能有效檢出；（5）由于高分化HCC 細胞葡萄糖攝取較多，導(dǎo)致TACE術(shù)后瘤組織18F-FDG攝取與臨近正常肝組織相似，從而引起18F-FDG PET/CT假陰性[9]。

18F-FDG PET/CT時目前全面評估腫瘤分期最準確的影像學(xué)方法[14]。在本研究中18F-FDG PET/CT除對TACE術(shù)后rHCC 具有較高的診斷價值外，還有效診斷了12例肝外轉(zhuǎn)移病灶，因此18F-FDG PET/CT 能更全面、有效評估確定腫瘤分期，有益于指導(dǎo)臨床確定更精確的治療方案。

通過SUV 測量的半定量分析方法能從分子水平反應(yīng)腫瘤細胞增殖情況，腫瘤增殖活躍，18F-FDG攝取增高，SUV值增加[18]。肝臟也是高攝取18F-FDG的器官，因此TSUVmax與LSUVmean比值測量SUVratio 值較單純的腫瘤病灶SUVmax 相比更能精確反應(yīng)是否異常攝取[9]。本研究中，rHCC 病灶SUVratio 值明顯高于壞死病灶，且SUVratio 對TACE術(shù)后rHCC 病灶較視覺分析具有更高的診斷及鑒別診斷價值，這可能與18F-FDG PET/CT 易受碘油所致衰減效應(yīng)校正和炎性反應(yīng)等因素所導(dǎo)致的漏診及誤診有關(guān)外，還與SUV 值多次測量取平均值并與肝實質(zhì)對比能減少視覺分析所引起的誤差有關(guān)。

綜上所述，18F-FDG PET/CT 通過視覺分析和測量SUV 值的半定量方法對診斷TACE術(shù)后rHCC 病灶具有較高的診斷價值，且能有助于診斷肝外甚至全身的轉(zhuǎn)移灶，因此18F-FDG PET/CT是一種值得臨床推廣應(yīng)用的無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法。