高潔，韓宗茂，黑飛龍,2

(1.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 a.麻醉科;b.心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450003；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 體外循環(huán)科，北京 100037)

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)是指由細(xì)菌、真菌或其他微生物直接感染而造成的心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥[1]。起搏器相關(guān)的感染性心內(nèi)膜炎是永久起搏器植入術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.13%～19.9%[2]，死亡率為7%～11%[3]，常見的感染部位包括囊袋內(nèi)電池、電極導(dǎo)線和心內(nèi)膜等[4]。起搏器相關(guān)的感染性心內(nèi)膜炎致病菌主要為葡萄球菌，其次是鏈球菌，真菌罕見[5-7]。起搏器植入術(shù)后的真菌性心內(nèi)膜炎，主要是念珠菌感染，未見曲霉菌感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)報道。本研究報道1例起搏器植入術(shù)后曲霉菌感染性心內(nèi)膜炎病例。

1 病例介紹

患者男，68歲，間斷高熱伴寒戰(zhàn)1個月，胸悶1 d。18 a前因竇性心動過緩植入右心室單極起搏器，10 a前因電池耗竭，更換起搏器，未取出原有起搏電極。術(shù)前胸片示：右側(cè)心腔內(nèi)兩根起搏電極(見圖1)。術(shù)前心臟彩超示：右心房等回聲團(tuán)，大小40 mm×28 mm，附著于起搏器電極，活動大，舒張期脫入三尖瓣口，收縮期回入右房(見圖2)。術(shù)前胸部CT示：右下肺動脈分支血管腔內(nèi)低密度影，雙肺下葉后底段節(jié)段不張。血培養(yǎng)陰性。診斷：心臟起搏器植入后并感染性心內(nèi)膜炎及右心贅生物形成。術(shù)前起搏器程控回示竇性心律，心率每分鐘70次。2020年1月在全麻體外循環(huán)下行“右心贅生物清除+三尖瓣成形+心內(nèi)起搏裝置取出+臨時起搏導(dǎo)線安置術(shù)”。胸骨正中切口入路，建立體外循環(huán)，經(jīng)上腔靜脈插短直角引流管。轉(zhuǎn)流，降溫，阻斷主動脈后，灌注冷凝血心臟停跳液，切開右心房，近上腔靜脈開口處剪斷起搏器導(dǎo)線，心臟停跳。心內(nèi)探查：右心房內(nèi)探及暗紅色不規(guī)則團(tuán)塊狀贅生物，大小約為30 mm×41 mm，將2根起搏電極包裹其內(nèi)，并累及右心房后壁、三尖瓣隔瓣瓣尖及前瓣腱索，質(zhì)軟，活動度大，可通過三尖瓣隔瓣與后瓣交界脫入右心室(見圖3)。隔瓣與后瓣交界處形成一直徑10 mm的缺損。電極頂端釘入右心室游離壁。小心清除心內(nèi)贅生物及起搏電極(見圖4)，右房壁累及處以電刀局部燒灼，三尖瓣瓣尖及腱索處贅生物以小圓刀徹底刮除，切除部分受損嚴(yán)重的膈瓣，膈瓣與后瓣交界缺損處以5-0 prolene滑線連續(xù)縫合。壓迫主肺動脈以碘伏及冰鹽水沖洗心腔，注水試驗，三尖瓣關(guān)閉良好，復(fù)溫，開放主動脈后，心臟自動復(fù)跳，為竇性心律，每分鐘80次。心肌阻斷51 min，體外循環(huán)輔助40 min。經(jīng)右側(cè)鎖骨下切口取出起搏器及殘余。置入心表臨時起搏器。術(shù)后病理及術(shù)中標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)均回示曲霉菌感染(見圖5)，隨給予伏立康唑治療(每次400 mg，每12 h服用1次，24 h后改為每次200 mg，每12 h服用1次，連續(xù)口服4周)，治療期間定期監(jiān)測血藥濃度?；颊呋謴?fù)順利，經(jīng)胸超聲心動圖顯示心臟及瓣膜功能無異常，復(fù)查血培養(yǎng)陰性，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。囑患者1個月后復(fù)查超聲心動圖、血培養(yǎng)等相關(guān)檢查，并于院外長期口服伏立康唑治療，療程2 a以上，每6個月復(fù)查1次。

箭頭所指處為右心室起搏內(nèi)電極。

圖1 術(shù)前胸部正位X線圖像

箭頭所指處為右心房內(nèi)贅生物。

圖2 術(shù)前心臟彩超

箭頭所指處為右心房內(nèi)贅生物。

圖3 術(shù)中切開右心房

箭頭所指處為右心房內(nèi)贅生物。

圖4 切除的心內(nèi)贅生物及起搏器裝置

箭頭所指為曲霉菌絲。

圖5 術(shù)后心內(nèi)贅生物病理學(xué)切片(HE染色，高倍顯微鏡×400倍)

2 討論

隨著近10 a來我國人口老齡化問題日益凸顯，老年退行性心臟瓣膜病患者逐年增加，器械植入術(shù)作為一種直接有效的治療方式被廣泛應(yīng)用于疾病的治療中，但同時也導(dǎo)致了器械植入術(shù)后患感染性心內(nèi)膜炎的患者同樣呈顯著增加趨勢[8]。

起搏器相關(guān)的感染性心內(nèi)膜炎與普通感染性心內(nèi)膜炎相比有以下3個特點(diǎn)。(1)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，最常見的表現(xiàn)為發(fā)熱(多伴寒顫)，其次為心臟雜音及腦、肺或脾栓塞等[9]。但有研究顯示，僅有少數(shù)患者出現(xiàn)典型癥狀，如皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、Osler結(jié)節(jié)、栓塞等發(fā)生率僅為18.6%～20.3%，多數(shù)患者僅表現(xiàn)出上述1種或幾種臨床表現(xiàn)，老年患者及免疫抑制患者尤甚[10]，故早期診斷相對困難[11]。(2)超聲心動圖對其檢出率較低。超聲心動圖易受外界因素影響，如起搏導(dǎo)線干擾或合并嚴(yán)重心臟瓣膜鈣化等，都可能導(dǎo)致超聲下贅生物顯影不清。研究顯示經(jīng)胸超聲心動圖和經(jīng)食道超聲心動圖對感染性心內(nèi)膜炎的診斷靈敏度分別為40%～63%和90%～100%[1]。放射性核素成像結(jié)合CT也可為感染性心內(nèi)膜炎提供有效的確診依據(jù)[12]。如遇癥狀不典型的患者，應(yīng)嘗試多種影像學(xué)檢查方式。(3)存在罕見致病菌。血培養(yǎng)陽性病例中以葡萄球菌和鏈球菌多見，國內(nèi)外也有糞腸球菌、白念珠菌、鮑曼不動桿菌、副溶血性鏈球菌等報道[13]。致病菌的多樣性為抗生素的選擇帶來一定困難。

起搏器相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的確診推薦使用改良的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、既往病史、微生物學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)檢查等進(jìn)行診斷。治療方面，原則上確診后均應(yīng)行抗感染治療，對于高風(fēng)險人群，如合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心力衰竭、瓣膜功能障礙、反流或栓塞等，應(yīng)在排除手術(shù)禁忌證后立即行手術(shù)治療[12]。

本病例對臨床工作有以下啟示。(1)起搏器安裝術(shù)后，特別是再次更換起搏器而未取出原有電極的情況下，患者若出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、肺內(nèi)游走斑片影，應(yīng)高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎，盡早做血培養(yǎng)、心臟彩超及胸部增強(qiáng)CT等檢查以明確診斷。血培養(yǎng)陰性不能完全排除感染性心內(nèi)膜炎[15]，本例患者術(shù)前血培養(yǎng)即為陰性。(2)永久起搏器并發(fā)心內(nèi)膜炎的有效治療方法是完整去除起搏裝置，心內(nèi)有贅生物者，不宜通過介入方式去除心內(nèi)電極，易導(dǎo)致贅生物脫落而引起肺栓塞和肺部感染[16]。本例患者為在體外循環(huán)下，完整取出起搏電極及贅生物。(3)右心房壁贅生物累及處的處理方法：本例患者清創(chuàng)后以電刀行局部燒灼，以防心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)。(4)本例患者三尖瓣腱索及瓣膜上贅生物與正常組織間有一光整界面，術(shù)中小心剝離，保留了腱索及大部分瓣膜，成功修復(fù)了三尖瓣，避免了三尖瓣置換手術(shù)。有報道稱感染性心內(nèi)膜炎患者中，三尖瓣成型術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎的復(fù)發(fā)率顯著低于三尖瓣置換(0比21%)[17]。(5)本例患者先經(jīng)開胸體外循環(huán)取出心內(nèi)電極及贅生物后，再經(jīng)右側(cè)鎖骨下切口完整取出起搏器及殘余電極，減少了心內(nèi)切口污染及皮下創(chuàng)面的滲血。灌注心臟停跳液后，立即剪斷右房內(nèi)電極線，心臟即刻停搏。仔細(xì)觀察電極斷端，確保無金屬絲露出，以免從體表拔出殘余電極時，金屬絲劃破上腔靜脈及鎖骨下靜脈。

本例患者為臨床表現(xiàn)不典型的起搏器植入術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎患者。對于器械植入術(shù)后患者，若出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，應(yīng)及時行血培養(yǎng)及影像學(xué)檢查等，單一陰性結(jié)果不能完全排除感染性心內(nèi)膜炎的可能。明確診斷后應(yīng)早期行外科手術(shù)，明確病原菌后應(yīng)早期對癥抗感染治療，抗生素的選擇應(yīng)遵循廣譜、聯(lián)合、規(guī)律、全程的原則，才能使起搏器植入術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎治愈率提高。