許昊 李毅中 莊華烽 王培文 林金礦 姚學(xué)東 俞海明

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，福建 泉州 362000

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量下降，骨骼強(qiáng)度降低，骨骼微結(jié)構(gòu)損害為特征的疾病。脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥的一種常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，有著較高的致殘率和死亡率[1]。研究表明，有效的抗骨質(zhì)疏松治療可顯著降低椎體及髖部骨折的發(fā)生率，并降低骨質(zhì)疏松癥患者死亡率30%以上[2]。但是，骨科醫(yī)師仍經(jīng)常忽略了骨質(zhì)疏松癥。Grey等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，有將近80%的髖部骨折患者未能接受抗骨質(zhì)疏松治療。DXA骨密度檢測(cè)被認(rèn)為是診斷骨質(zhì)疏松癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。骨密度下降容易導(dǎo)致脆性骨折，Li等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性中髖部骨折患者的股骨頸骨密度均較無骨折的對(duì)照組明顯降低。血清維生素D水平也與骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折的發(fā)生密切相關(guān)。維生素D缺乏將導(dǎo)致跌倒及骨折的風(fēng)險(xiǎn)增高，尤其是髖部骨折[5]，遺憾的是，維生素D缺乏與骨質(zhì)疏松癥一樣，并未得到足夠的重視，即使在日照豐富的我國南部沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，也僅有7%的骨科患者維生素D是充足的[6]。本研究通過對(duì)我院2013年至2015年收治的脆性髖部骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并采用血清25OHD作為評(píng)價(jià)人體內(nèi)維生素D水平的指標(biāo)，調(diào)查維生素D不足與缺乏發(fā)生率，分析血清維生素D水平與脆性髖部骨折患者骨密度及預(yù)后的關(guān)系，為制定臨床治療策略及判斷患者的預(yù)后提供指導(dǎo)作用。

1 材料和方法

1.1 對(duì)象

1.1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性；②年齡≥50歲；③因輕微外傷因素引起的脆性骨折；④影像學(xué)診斷為股骨頸或者股骨轉(zhuǎn)子間骨折；⑤住院期間進(jìn)行血清25OHD檢測(cè)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<50歲；②住院期間未進(jìn)行血清25OHD檢測(cè)；③嚴(yán)重暴力引起的骨折；④病理性骨折。

1.1.2患者資料

收集2013年1月1日至2015年12月31日收住我院的年齡≥50歲的女性脆性髖部骨折的臨床資料及隨訪結(jié)果?；颊哔Y料如下：2013年1月1日至2015年12月31日，我院收治年齡≥50歲的女性脆性髖部骨折且進(jìn)行血清25OHD檢測(cè)的患者共181例，年齡54～103歲，平均年齡(80.1±8.1)歲，平均住院天數(shù)(15.2±7.1) d。其中同時(shí)進(jìn)行骨密度檢測(cè)117例，獲得1年以上隨訪患者67例。

1.2 方法

1.2.1血清25OHD檢測(cè)

檢測(cè)儀器： ROCHE 25OHD檢測(cè)儀器(儀器型號(hào): Cobas e 601)。

試劑：Vitamin D Total(ROCHE公司生產(chǎn))。

檢測(cè)方法：電化學(xué)發(fā)光法。

取樣時(shí)間：入院次日清晨空腹采集靜脈血3 mL。

判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2011美國內(nèi)分泌協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南[7]對(duì)血清25OHD的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為三組：缺乏：<20 ng/mL，不足：≥20 ng/mL且<30ng/mL，充足：≥30ng/mL。

1.2.2骨密度檢測(cè)

檢測(cè)儀器：Hologic Discovery A DXA骨密度儀。

儀器精度：1%。

精確度誤差：變異系數(shù)(CV,%)0. 25%。

檢測(cè)體位：標(biāo)準(zhǔn)體位。

檢測(cè)部位：骨折部位對(duì)側(cè)的髖部及腰椎。

判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國際臨床骨測(cè)量學(xué)會(huì)(The International Society For Clinical Densitometry，ISCD)的骨密度骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，以股骨頸或腰椎骨密度的最低值作為判斷指標(biāo)分為三組：T≤-2.5SD為骨質(zhì)疏松，-2.5

1.2.3行動(dòng)能力評(píng)定

根據(jù)患者術(shù)后是否可進(jìn)行戶外活動(dòng)進(jìn)行分組。將長(zhǎng)期臥床或需輪椅輔助活動(dòng)納入無法戶外活動(dòng)組。

1.2.4分析資料

統(tǒng)計(jì)患者的年齡、骨折部位、血清25OHD水平、骨密度水平及預(yù)后情況，并分別進(jìn)行分組，觀察血清25OHD與上述指標(biāo)之間的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

181例老年女性脆性髖部骨折患者血清25OHD檢測(cè)結(jié)果：(0.487～40.78)ng/mL，平均(15.58±8.65) ng/mL。其中維生素D缺乏127例(70.2%)，維生素D不足42例(23.2%)，維生素D充足12例(6.6%)。見圖1。

圖1 血清25OHD檢測(cè)結(jié)果Fig.1 Results of serum 25OHD examined

181例患者中共117例患者在住院期間同時(shí)接受骨密度檢測(cè)，骨密度檢測(cè)結(jié)果：股骨頸骨密度值：(0.211～0.71)g/cm2，平均：(0.457±0.093) g/cm2，其中T≤-2.5 SD 105例(89.7%)，-2.5

圖2 骨密度檢測(cè)結(jié)果Fig.2 Results of BMD examined

181例患者中術(shù)后獲得1年以上隨訪共67例，其中1年內(nèi)再跌倒3例，再骨折1例，死亡15例，可自主戶外活動(dòng)38例，不能自主戶外活動(dòng)29例，其中術(shù)后長(zhǎng)期臥床9例，需輪椅輔助活動(dòng)4例，可戶內(nèi)活動(dòng)16例。

2.1 年齡對(duì)血清25OHD水平的影響

將181例進(jìn)行過血清25OHD檢測(cè)的患者根據(jù)年齡分為年齡≤75歲組及年齡>75歲組。兩組比較：年齡≤75歲組血清25OHD水平顯著高于年齡>75歲組(P=0.016)。見表1。

組別例數(shù)/n血清25OHD/(ng/mL)P值年齡≤75歲組4118.45±8.320.016年齡>75歲組14014.74±8.66

2.2 血清25OHD水平與不同部位髖部骨折的關(guān)系

將同時(shí)進(jìn)行過血清25OHD檢測(cè)及骨密度檢測(cè)的117例患者按骨折部位分為股骨頸骨折組及股骨轉(zhuǎn)子間骨折組。兩組比較：股骨頸骨折組年齡顯著小于股骨轉(zhuǎn)子間骨折組(P<0.01)，股骨頸及腰椎骨密度值顯著高于股骨轉(zhuǎn)子間骨折組(P<0.05)，血清25OHD水平高于股骨轉(zhuǎn)子間骨折組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.122)。見表2。

組別股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折P值例數(shù)/n6849年齡/歲77.9±8.482.7±6.8<0.01血清25OHD/(ng/mL)16.26±9.0913.71±8.170.122股骨頸BMD/(g/cm2)0.473±0.0970.435±0.0820.035腰椎BMD/(g/cm2)0.68±0.1530.612±0.1310.015

2.3 血清25OHD水平對(duì)BMD水平的影響

將117例同時(shí)進(jìn)行過血清25OHD檢測(cè)和骨密度檢測(cè)的患者按25OHD<20 ng/mL和25OHD≥20 ng/mL分為兩組。兩組比較：血清25OHD≥20 ng/mL組股骨頸骨密度值及腰椎骨密度值顯著高于血清25OHD<20 ng/mL組(P<0.05)。見表3。

組別25OHD≥20 ng/mL25OHD<20 ng/mLP值例數(shù)/n3285股骨頸BMD/(g/cm2)0.491±0.0850.443±0.0920.01腰椎BMD/(g/cm2)0.702±0.150.63±0.1420.018

2.4 血清維生素D水平與脆性骨折患者術(shù)后1年預(yù)后的關(guān)系

將術(shù)后獲得1年以上隨訪的67例患者按25OHD<20 ng/mL和25OHD≥20 ng/mL分為兩組。兩組比較：血清25OHD≥20 ng/mL組1年內(nèi)再跌倒率、再骨折率及全因死亡率低于血清25OHD<20 ng/mL組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。前者自主戶外行動(dòng)能力顯著優(yōu)于后者(P=0.028)。見表4。

3 討論

本研究證實(shí)老年女性脆性髖部骨折患者血清25OHD缺乏及不足的發(fā)生率高達(dá)93.4%，年齡≤75歲女性髖部骨折患者血清25OHD水平顯著高于年齡>75患者，血清25OHD≥20 ng/mL患者的股骨頸

表4血清25OHD水平和患者1年預(yù)后的關(guān)系

Table4The relationship between serum 25OHD level and prognosis within one year

組別25OHD≥20ng/mL25OHD<20ng/mLP值例數(shù)/n2542再跌倒/n120.642再骨折/n010.627死亡/n4110.474不能自主戶外活動(dòng)/n6230.028可自主戶外活動(dòng)/n19190.028

和腰椎骨密度較高，且術(shù)后具有較強(qiáng)的戶外行動(dòng)能力。

3.1 年齡對(duì)血清25OHD水平的影響

骨科患者普遍存在維生素D不足，尤其是脆性髖部骨折患者，Ramason等[8]針對(duì)412名髖部骨折患者的維生素D水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)維生素D充足的患者僅有8%，而本研究數(shù)據(jù)表明，維生素D充足者亦僅有6.6%。隨著年齡的增長(zhǎng)，維生素D合成的原料逐漸減少，同時(shí)戶外活動(dòng)減少，接受日光照射的時(shí)間縮短，是造成維生素D水平下降的主要原因。澳大利亞一項(xiàng)針對(duì)602名70歲以上老年人進(jìn)行的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，增加日照時(shí)間組的維生素D水平要高于對(duì)照組[9]。Cougnard-Grégoire等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，年齡越高，血清25OHD缺乏的患病率越高。本研究也證明，年齡≤75歲的患者，其血清維生素D水平要高于年齡>75歲的患者(P=0.016)。

3.2 血清25OHD水平與不同部位髖部骨折的關(guān)系

股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人脆性髖部骨折最常見的兩種類型，二者存在年齡和骨密度的差異。土耳其一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折患者較股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者平均年齡年輕近3歲[11]。李新萍等[12]的文章報(bào)道，女性轉(zhuǎn)子間骨折患者與股骨頸患者相比，年齡增加近3歲，髖部骨密度T值降低0.4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。本研究得出與上述研究一致的結(jié)果，股骨頸骨折患者年紀(jì)較輕(P<0.01)，股骨頸骨密度水平較高(P<0.05)，并且我們發(fā)現(xiàn)，雖然轉(zhuǎn)子間骨折組的血清25OHD水平較股骨頸骨折組低，卻差異未表現(xiàn)出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.165)。我們認(rèn)為，這種差異可能是由于轉(zhuǎn)子間骨折的患者年齡較股骨頸骨折高所致，但由于本研究?jī)山M患者的平均年齡均大于75歲，且例數(shù)較少，故血清25OHD的差異無法表現(xiàn)出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。意大利一項(xiàng)針對(duì)439例平均年齡為(81.4±0.3)歲的女性髖部骨折患者進(jìn)行的研究也發(fā)現(xiàn)，血清25OHD平均水平為(20.72±0.65) ng/mL，且與髖部骨折類型無相關(guān)性[13]。

3.3 血清25OHD水平對(duì)BMD水平的影響

目前關(guān)于血清25OHD水平和骨密度水平之間是否存在相關(guān)性，學(xué)術(shù)界仍有爭(zhēng)議。萬勇等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，骨密度水平與25OHD水平未存在線性關(guān)系。而Li等[15]針對(duì)120名絕經(jīng)后女性的研究證實(shí)，血清25OHD水平<20 ng/mL的患者的股骨頸骨密度顯著低于血清25OHD水平≥20ng/mL的患者。本研究證實(shí)，25OHD水平與老年女性脆性髖部骨折患者的股骨頸及腰椎骨密度均呈正相關(guān)(P<0.05)。維生素D對(duì)肌肉功能可產(chǎn)生顯著的影響，而肌肉功能又與骨密度水平密切相關(guān)[15]。髖部及腰椎附近肌肉豐富，并且是老年人較常使用的一組肌肉，其力量對(duì)股骨頸及腰椎的骨密度都存在極大的影響。補(bǔ)充維生素D具有維持骨密度的作用，Peacock等[16]發(fā)現(xiàn)，在對(duì)60歲以上的絕經(jīng)后婦女補(bǔ)充維生素D3(15 μg/d)4年后，血清25OHD水平從24 ng/mL上升至48 ng/mL，并且骨密度未出現(xiàn)下降。因此，充足的維生素D對(duì)骨健康是必須的。

3.4 血清25OHD水平對(duì)脆性髖部骨折患者術(shù)后預(yù)后的影響

維生素D可通過多種途徑預(yù)防跌倒，降低脆性髖部骨折患者再骨折率及死亡率，并提高脆性髖部骨折患者術(shù)后生存質(zhì)量。跌倒是導(dǎo)致老年人脆性髖部骨折最常見的原因。II型肌纖維的數(shù)量和直徑被認(rèn)為與跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。Sato等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，向維生素D<25 nmol/L的老年女性持續(xù)提供1000 IU/d 的維生素D 2年后，其股外側(cè)肌II型肌纖維的平均直徑增長(zhǎng)了96.5%，而對(duì)照組的II型肌纖維直徑則下降了22.5%。同時(shí)，目前已有研究證明血清維生素D水平與老年人全因死亡率相關(guān)，Samefors等[18]對(duì)瑞典11所療養(yǎng)院的333名老年人的研究發(fā)現(xiàn)，老年人全因死亡率隨著維生素D水平的降低而升高。本研究中，25OHD<20 ng/mL組再跌倒率、再骨折率及死亡率均高于25OHD≥20 ng/mL組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于病例數(shù)相對(duì)較少所致。但25OHD≥20 ng/mL組髖部骨折患者術(shù)后戶外活動(dòng)能力較強(qiáng)，生存質(zhì)量好于25OHD<20 ng/mL組。

綜上，血清維生素D缺乏與不足在老年女性脆性髖部骨折患者中普遍存在，血清25OHD水平與患者年齡、骨密度及預(yù)后相關(guān)，骨科醫(yī)師在接診老年脆性髖部骨折患者時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行血清25OHD檢測(cè)，重視維生素D的補(bǔ)充與骨質(zhì)疏松癥的治療。