何志忠 鄭杰 梁麗媚* 黃彥 袁建均

1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞人民醫(yī)院超聲科，廣東 東莞 523000 2.四川省骨科醫(yī)院功能檢查科，四川 成都 610041

風(fēng)濕性疾病泛指骨、關(guān)節(jié)、肌肉及其周圍軟組織長(zhǎng)期受風(fēng)、寒、濕、邪的侵蝕發(fā)生疼痛、病變的一類疾病。對(duì)類風(fēng)濕性疾病發(fā)生發(fā)展情況的早期診斷，有利于患者病情的緩解，并獲得良好的治療效果[1]。傳統(tǒng)的X線或CT影像學(xué)檢查易于發(fā)現(xiàn)早期的骨骼和關(guān)節(jié)病變，但是難以評(píng)估軟組織損傷或炎癥的發(fā)生情況。當(dāng)前臨床上開(kāi)始采用肌肉骨骼超聲成像技術(shù)來(lái)檢查類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組織的病變情況，該技術(shù)對(duì)于軟組織的分辨率較高，可以顯示骨關(guān)節(jié)病灶早期侵蝕情況，與MRI成像技術(shù)具有較好的一致性[2]。目前尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)不同類型風(fēng)濕性疾病進(jìn)行肌肉骨骼超聲檢測(cè)比較的研究，為此，本研究比較分析了主要類型的風(fēng)濕性疾病在治療前后的肌肉骨骼超聲成像表現(xiàn)，具體報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年1月至2018年9月在我院接受治療的112例風(fēng)濕性疾病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：符合2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)頒布的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]；年齡25～65歲；病程≤1年；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他類型關(guān)節(jié)病變者；患有嚴(yán)重內(nèi)科或感染性疾病者；處于孕期或哺乳期者；無(wú)法進(jìn)行超聲檢查者。

1.2 方法

采用貝爾斯BLS-XB超聲診斷儀，大關(guān)節(jié)探頭頻率7～12 MHz，小關(guān)節(jié)探頭頻率10～18 MHz。取患者坐位，伸膝進(jìn)行膝關(guān)節(jié)側(cè)面掃描；取患者仰臥位，掃描檢查患者足背部骨關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及趾骨、跖骨、脛骨；取患者坐位，掃描檢查患者肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者檢查關(guān)節(jié)滑膜厚度、骨表面骨質(zhì)缺損、關(guān)節(jié)積液、滑膜血流；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者檢查關(guān)節(jié)腔積液、痛風(fēng)石、強(qiáng)回聲點(diǎn)、雙軌征情況。骨性關(guān)節(jié)炎患者檢查關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)軟骨退變、滑膜血流情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的聲像圖表現(xiàn)

在112例風(fēng)濕性疾病患者中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者共57例，占比為50.89%。其中，發(fā)生關(guān)節(jié)滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液深度增加、血管翳形成和骨侵蝕的患者分別為52例、45例、42例和47例。具體見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 關(guān)節(jié)滑膜增厚(箭頭所示)和積液Fig.1 Joint synovial thickening (as indicated with arrow) and effusion

圖2 關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)(血管翳)點(diǎn)狀血流信號(hào)Fig.2 Punctate blood flow signal in the synovium of the joint (vasospasm)

2.2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的聲像圖表現(xiàn)

在112例風(fēng)濕性疾病患者中，發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者共29例，占比為25.89%。其中發(fā)生痛風(fēng)石、出現(xiàn)多點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨表面雙軌征、發(fā)生關(guān)節(jié)滑膜增厚和關(guān)節(jié)積液的患者分別為，26例、24例、22例和11例，見(jiàn)圖3、圖4、圖5。

圖3 關(guān)節(jié)軟骨表面雙軌征Fig.3 Double track sign of articular cartilage surface

圖4 滑膜內(nèi)痛風(fēng)石強(qiáng)回聲Fig.4 Strong echo of tophi in the synovium

圖5 多點(diǎn)狀強(qiáng)回聲Fig.5 Strong echo of multi-points

2.3 骨性關(guān)節(jié)炎的聲像圖表現(xiàn)

在112例風(fēng)濕性疾病患者中，發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎患者共26例，占比為23.21%。其中發(fā)生關(guān)節(jié)滑膜增厚；關(guān)節(jié)軟骨退化和出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液的患者分別為22例、21例和25例，見(jiàn)圖6、圖7、圖8。

圖6 關(guān)節(jié)滑膜增厚Fig.6 Synovial thickening of the joint

圖7 關(guān)節(jié)軟骨變薄Fig.7 Thinning of the articular cartilage

圖8 關(guān)節(jié)積液Fig.8 Joint effusion

2.4 治療前后類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者超聲觀察指標(biāo)比較

57例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中，38例采用非甾體+MTX+柳氮磺吡啶治療；12例采用來(lái)氟米特+MTX治療；7例采用氟米特+MTX+小劑量糖皮質(zhì)激素治療。治療后對(duì)患者采用肌肉骨骼超聲檢查，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液深度、滑膜周圍血流信號(hào)評(píng)分、滑膜增生評(píng)分、關(guān)節(jié)積液評(píng)分較治療前均明顯改善(P<0.05)，而骨表面骨質(zhì)缺損評(píng)分有所增加，詳見(jiàn)表1。

2.5 治療前后痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者超聲觀察指標(biāo)比較

29例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者采用堿化尿液+非甾體+降尿酸藥物治療，治療后對(duì)患者進(jìn)行肌肉骨骼超聲檢查，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液深度、滑膜周圍血流信號(hào)評(píng)分、滑膜增生評(píng)分、關(guān)節(jié)積液評(píng)分和痛風(fēng)石發(fā)生比例均明顯下降(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

2.6 治療前后骨性關(guān)節(jié)炎患者超聲觀察指標(biāo)比較

26例骨性關(guān)節(jié)炎患者采用非甾體藥物鎮(zhèn)痛消炎，氨基葡萄糖減輕疼痛，硫酸軟骨素來(lái)營(yíng)養(yǎng)修復(fù)軟骨，治療后對(duì)患者進(jìn)行肌肉骨骼超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液深度、滑膜周圍血流信號(hào)評(píng)分較治療前均明顯改善(P<0.05)，而關(guān)節(jié)軟骨退變?cè)u(píng)分改善不明顯，詳見(jiàn)表3。

3 討論

肌肉骨骼超聲技術(shù)最早應(yīng)用在小腿腫脹的病因鑒別中，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，開(kāi)始逐漸應(yīng)用于風(fēng)濕性疾病的診斷。肌肉骨骼超聲技術(shù)屬于簡(jiǎn)便可靠的無(wú)創(chuàng)性檢查，不僅能夠?qū)ぴ錾头e液情況進(jìn)行定量評(píng)估，而且可通過(guò)觀察回聲區(qū)的血流信號(hào)來(lái)判斷炎癥的發(fā)生情況；圍繞關(guān)節(jié)骨骼來(lái)檢查血管翳生長(zhǎng)對(duì)軟骨組織的侵蝕情況。相關(guān)研究認(rèn)為超聲與MRI有較好的一致性[4]，且其在滑膜炎診斷、微血管顯示方面更具有優(yōu)勢(shì)[5]，還可對(duì)多個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，相比于MRI具有操作簡(jiǎn)便、成本低、效率高等優(yōu)勢(shì)[6-7]?；诖?，本研究對(duì)肌肉骨骼超聲在主要的風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用進(jìn)行了系統(tǒng)分析。

表1 治療前后類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者超聲觀察指標(biāo)比較Table 1 Comparison of ultrasound observation indexes in patients with rheumatoid arthritis before and after

表2 治療前后痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者超聲觀察指標(biāo)比較

表3 治療前后骨性關(guān)節(jié)炎患者超聲觀察指標(biāo)比較Table 3 Comparison of ultrasound observation indexes in patients with osteoarthritis before and after

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性的退行性病變，滑膜炎屬于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最早出現(xiàn)的病理癥狀，初期表現(xiàn)為滑膜水腫、充血、微血管生成、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等。隨著病情的不斷發(fā)展，會(huì)導(dǎo)致滑膜變厚、血管翳形成、軟骨組織受損等嚴(yán)重癥狀，最終破壞關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。關(guān)節(jié)積液是由于滑膜組織充血水腫滲出大量關(guān)節(jié)液，超出了滑膜的吸收能力所致。這些反映類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情的重要臨床表現(xiàn)對(duì)患者日常生活造成了嚴(yán)重的不利影響，需要及早進(jìn)行準(zhǔn)確的病情診斷，進(jìn)而采取有效的治療措施來(lái)減緩病情的發(fā)展，增加患者治愈機(jī)會(huì)。Hartung等[8]于2012年首先提出了超聲評(píng)分系統(tǒng)，從滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液情況、骨表面骨質(zhì)缺損情況、滑膜血流情況四個(gè)方面進(jìn)行定量評(píng)分，綜合評(píng)價(jià)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床病情。本文首先分析了肌骨超聲在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治中的應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者表現(xiàn)出了不同程度的關(guān)節(jié)滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液、滑膜周圍血流增加及骨侵蝕，提示經(jīng)肌骨超聲檢查對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有較高的診斷意義。此外，超聲結(jié)果還顯示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)患者治療后的關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)積液、滑膜血流情況均得到明顯改善，表明肌骨超聲能夠?yàn)轭愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療效果提供判斷依據(jù)。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種晶體性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)滑囊、軟骨等組織內(nèi)的尿酸鹽沉積產(chǎn)生的痛風(fēng)石，在超聲中主要表現(xiàn)為雙軌征、聚集體和痛風(fēng)石[9]，同時(shí)會(huì)引發(fā)一系列的關(guān)節(jié)組織病變[10]。Chen等[11]研究認(rèn)為雙軌征、聚集體和痛風(fēng)石出現(xiàn)任何一項(xiàng)即可診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。本研究通過(guò)肌骨超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎均表現(xiàn)出雙軌征、多點(diǎn)狀強(qiáng)回聲和痛風(fēng)石的一項(xiàng)或多項(xiàng)，而且還呈現(xiàn)出不同程度的關(guān)節(jié)滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液和滑膜周圍血流增加等病變，提示經(jīng)肌骨超聲檢查對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有較高診斷意義。在治療后，超聲檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液深度、滑膜周圍血流信號(hào)評(píng)分和痛風(fēng)石發(fā)生比例均明顯下降，表明肌骨超聲能夠?yàn)橥达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療效果提供判斷依據(jù)。

骨性關(guān)節(jié)炎是由于機(jī)體功能的下降，骨與骨之間的軟骨組織磨損變薄，累及骨質(zhì)、骨膜以及周圍韌帶等的一個(gè)病癥，超聲檢查常表現(xiàn)為軟骨侵蝕、關(guān)節(jié)疼痛、滑膜腫脹、增厚、積液等癥狀[12]。本研究肌骨超聲檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，26例骨性關(guān)節(jié)炎患者中有25例發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退化，另外有75%以上的患者發(fā)生關(guān)節(jié)滑膜增厚或關(guān)節(jié)積液，與杜登悝等[13]的研究結(jié)果基本一致，提示肌肉骨骼超聲檢查能夠有效診斷骨性關(guān)節(jié)炎。

綜上所述，肌肉骨骼超聲技術(shù)能夠全面、細(xì)致、動(dòng)態(tài)地檢測(cè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以及骨性關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕性疾病的組織病變程度及發(fā)展情況，在風(fēng)濕性疾病的影像學(xué)診斷和治療方面具有很高的應(yīng)用價(jià)值。