張亞坤，門泉倉，李霞霞，朱英梅，羅倩文，鞏濤

（河北省人民醫(yī)院 腺體外科，河北 石家莊 050000）

年3月由同一組醫(yī)師完成的胸乳入路腔鏡甲狀腺51例患者的手術(shù)資料。采用移動平均線法，將51 例患者按照手術(shù)先后順序排序，分為A 組（10 例）、B 組（10 例）、C 組（10 例）、D 組（10 例）和E 組（11例）。其中，女47 例（92.2%），男4 例（7.8%）；年齡24 ～61 歲，中位年齡39 歲；32 例（62.7%）行雙側(cè)甲狀腺手術(shù)，19 例（37.3%）行單側(cè)甲狀腺手術(shù)。各組間年齡、性別和手術(shù)方式比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

所有患者術(shù)前彩超或查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)、無絕對手術(shù)禁忌、既往無甲狀腺手術(shù)史、未接受131I 治療，術(shù)前查體及影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)異常淋巴結(jié)。

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)頸部遺留瘢痕，易出現(xiàn)瘢痕攣縮或增生和瘢痕疙瘩等，難以滿足患者，尤其是有美容需求的女性患者。馮蘇等[1]的一項隨訪研究指出，腔鏡甲狀腺手術(shù)治療效果好、手術(shù)瘢痕小且隱蔽，提高了患者對手術(shù)的滿意度。為探討胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，總結(jié)甲狀腺?？浦魅吾t(yī)師的成長經(jīng)驗，本文回顧性分析本院胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)資料?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院腺體外科2014年7月－2019

表1 各組一般資料比較Table 1 Comparison of general data for each group

1.2 手術(shù)方式

術(shù)中送快速冰凍病理，依據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果決定具體手術(shù)方式：冰凍結(jié)果為甲狀腺良性腫瘤者，行患側(cè)甲狀腺次全或近全切除；甲狀腺惡性腫瘤者，行患側(cè)甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)后均常規(guī)行石蠟病理檢查。

1.3 術(shù)者和扶鏡手

術(shù)者為具備常規(guī)開放甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗的主任醫(yī)師，既往無任何腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，開展腔鏡甲狀腺手術(shù)之前，曾接受過為期兩周的腔鏡甲狀腺技術(shù)培訓(xùn)；扶鏡手為同組接受培訓(xùn)的主治醫(yī)師。

1.4 手術(shù)操作

所有患者均采用氣管插管全麻，取仰臥位，肩部墊高，頭微向后仰，使頸部得到良好暴露。顯示器置于患者頭端左側(cè)，術(shù)者站在患者右側(cè)，扶鏡手站在患者左側(cè)。消毒范圍上至下唇緣，下至臍水平，外至上臂中部及腋中線。觀察孔位于兩乳頭連線水平胸骨旁，為一長約10 mm 縱行切口（根據(jù)手術(shù)者使用器械習(xí)慣的不同，觀察孔可位于胸骨旁偏左側(cè)或偏右側(cè)，如右利手者可將觀察孔位置選取為胸骨旁偏右側(cè)）；操作孔位于兩乳暈旁，為兩處長約5 mm 弧形切口。用氣腹針經(jīng)三處切口注入皮下膨脹液（1 ∶100 000 腎上腺素生理鹽水）。用直徑10 mm 的Trocar 建立胸骨旁隧道、兩個直徑5 mm 的Trocar 從乳暈旁操作孔向?qū)?cè)胸鎖關(guān)節(jié)方向穿刺建立乳暈隧道，采用鈍性分離法使三處隧道在胸鎖關(guān)節(jié)下方相通。用10 mm Trocar孔置入30°腔鏡，充氣法暴露手術(shù)空間，CO2壓力應(yīng)控制在6 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）最佳，壓力＞10 mmHg 時，容易出現(xiàn)高碳酸血癥或皮下氣腫等，壓力低時不足以清晰暴露。右利手者可將超聲刀由患者左側(cè)Trocar 孔進(jìn)入，分離鉗由右側(cè)Trocar 孔進(jìn)入，腔鏡直視下用超聲刀分離皮下，將胸前結(jié)締組織結(jié)構(gòu)用超聲刀切斷，分離頸前間隙，見到“天黃地紅”層次，上至甲狀軟骨，雙側(cè)至胸鎖乳突肌前緣，用超聲刀切開頸白線，將頸前肌群向兩側(cè)分離，以充分暴露峽部及雙側(cè)甲狀腺，必要時皮外絲線懸吊牽拉頸前肌群。探查甲狀腺腫物后，依據(jù)腫物大小及與周圍組織關(guān)系，決定行患側(cè)次全、近全或全切術(shù)。操作過程中注意保護(hù)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)及甲狀腺血管，切除組織用標(biāo)本袋取出，并送快速冰凍病理，良性腫瘤則結(jié)束手術(shù)，惡性腫瘤則行患側(cè)甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)結(jié)束后用可吸收線縫合頸白線，于左側(cè)或右側(cè)乳暈處切口放置引流管并固定。充分?jǐn)D壓排出皮下氣體后，可吸收線皮內(nèi)縫合三處切口，手術(shù)結(jié)束。胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)操作過程見圖1。

圖1 胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)操作過程Fig.1 The operative procedure of endoscopic thyroidectomy via chest-breast approach

1.5 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計各組一般資料（包括：性別、年齡、病理結(jié)果和手術(shù)名稱）及手術(shù)相關(guān)資料（包括：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開放率和手術(shù)并發(fā)癥）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，行方差分析或秩和檢驗，各組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理

51 例腔鏡甲狀腺手術(shù)中有3 例（5.9%）被迫中轉(zhuǎn)，其余48 例（94.1%）手術(shù)順利完成。51 例腔鏡甲狀腺手術(shù)均順利完成，術(shù)中切除腫物送常規(guī)病理，術(shù)后石蠟病理證實：44 例（86.3%）為良性甲狀腺腫物，7 例（13.7%）為惡性，術(shù)中與術(shù)后病理良惡性判斷均一致。具體為A 組10 例全部為良性；B、C 和D 組均為9 例良性，1 例惡性；E 組為7 例良性，4 例惡性，各組腫瘤良惡性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 5.23，P= 0.216）。

2.2 手術(shù)相關(guān)資料

各組平均手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F= 4.20，P= 0.006），進(jìn)一步行組間兩兩比較，A 組手術(shù)時間與B、C、D 和E 組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。其中，A 組手術(shù)時間為（160.0±8.2）min，明顯長于B、C、D 和E 組，后4 組平均手術(shù)時間為（121.9± 4.5）min，B、C、D 和E 組各組間手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)入穩(wěn)定期后，手術(shù)時間在121.9 min 處波動。5 組間術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z= 1.14，P= 0.889），中位出血量為20.0 mL。共6 例出現(xiàn)（11.8%）手術(shù)并發(fā)癥（包括皮膚燒傷、甲狀旁腺損傷和皮下積液等），其中3 例出現(xiàn)在A 組。2 例（3.9%）發(fā)生皮膚燒傷，均發(fā)生在A 組。3 例（5.9%）出現(xiàn)甲狀旁腺損傷，其中2 例為術(shù)后病理可見的甲狀旁腺組織，但臨床無甲狀旁腺功能減低癥狀，1 例為術(shù)后病理未發(fā)現(xiàn)的甲狀旁腺，但有臨床甲狀旁腺功能減低。見表2。

表2 各組手術(shù)相關(guān)資料比較Table 2 Comparison of surgical data for each group

2.3 學(xué)習(xí)曲線

A 組平均手術(shù)時間明顯長于B、C、D 和E 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F= 4.20，P= 0.006），依據(jù)平均手術(shù)時間繪制的學(xué)習(xí)曲線在第10 例后進(jìn)入平臺期，術(shù)者在10 例后由學(xué)習(xí)階段過渡到掌握階段。見圖2。

圖2 胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)學(xué)習(xí)曲線Fig.2 Learning curve of endoscopic thyroidectomy via breast approach

3 討論

1997年HüSCHER 等[2]最先報道了胸壁入路腔鏡下右葉甲狀腺腺葉切除術(shù)，實現(xiàn)了頸部無瘢痕。但腔鏡甲狀腺手術(shù)操作空間小、手術(shù)難度大、學(xué)習(xí)曲線長。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)的誕生與發(fā)展，學(xué)習(xí)曲線一直為該領(lǐng)域的專家們所關(guān)注，各國微創(chuàng)外科專家紛紛將學(xué)習(xí)曲線這一概念引用到微創(chuàng)手術(shù)中，用來描述和指導(dǎo)微創(chuàng)手術(shù)的開展[3]。學(xué)習(xí)曲線是指在不斷學(xué)習(xí)中，逐步完成并熟練掌握某一項技能的過程，其指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開放率和手術(shù)并發(fā)癥等。實踐過程中手術(shù)時間逐漸穩(wěn)定、手術(shù)并發(fā)癥逐漸減少、手術(shù)指征逐漸放寬并與開放手術(shù)趨于相同，則表示已熟練掌握腔鏡手術(shù)，學(xué)習(xí)曲線進(jìn)入平穩(wěn)期。依據(jù)移動平均線法繪制手術(shù)時間-手術(shù)例數(shù)曲線，提示在開展腔鏡甲狀腺手術(shù)過程中，存在顯著的學(xué)習(xí)曲線。

3.1 學(xué)習(xí)曲線

李開富等[4]報道的經(jīng)胸乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)早期學(xué)習(xí)階段為35 例；靳小建等[5]指出，如有開放手術(shù)經(jīng)驗，腔鏡乳暈徑路甲狀腺良性腫瘤手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線在25 例后可達(dá)到較熟練程度；吳維敏等[6]研究表明，根據(jù)手術(shù)時間的曲線，確定學(xué)習(xí)階段至少要20例，才能熟練掌握胸乳入路良性甲狀腺腔鏡手術(shù)；劉婷婷等[7]繪制的學(xué)習(xí)曲線中，自18 例開始，手術(shù)例數(shù)-手術(shù)時間曲線在100 min 上下波動，達(dá)到了相對平穩(wěn)的狀態(tài)。本研究中，選取具有豐富開放甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗但未曾做過腔鏡甲狀腺手術(shù)的同一組醫(yī)師，平穩(wěn)度過學(xué)習(xí)曲線的時間為10 例，與其他學(xué)者所報道有差異，達(dá)到平穩(wěn)期的手術(shù)例數(shù)少于其他研究，可能與這些因素有關(guān)：①專業(yè)培訓(xùn)：術(shù)者雖無腔鏡手術(shù)經(jīng)歷，但在開展手術(shù)前，曾參加了為期兩周的腔鏡甲狀腺手術(shù)短期培訓(xùn)班，接受了理論及實踐相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，且前2 例腔鏡甲狀腺手術(shù)在有腔鏡經(jīng)驗的胃腸外科主任醫(yī)師輔助下完成，初步熟悉了器械的使用和腔鏡視覺感；②嚴(yán)格掌握手術(shù)指征：盡管腔鏡甲狀腺手術(shù)在我國不斷推廣，操作技術(shù)不斷提高，腔鏡器械不斷改進(jìn)，但“治病第一、美容第二”仍是必須嚴(yán)格遵循的原則，切勿盲目擴大適應(yīng)證及片面追求腔鏡術(shù)式，應(yīng)合理選擇，規(guī)范診療[8]，選取合適的患者，嚴(yán)格把握手術(shù)指征[9]，可以提高術(shù)者自信心，減少不必要的醫(yī)患矛盾，在開展初期更應(yīng)該慎重選擇患者，首選單發(fā)、下極或峽部的腫塊、且意愿強烈的良性腫瘤患者，待熟練掌握手術(shù)技術(shù)后，再逐漸放寬手術(shù)指征，本文在選取患者時大部分為良性腫瘤、臨床無淋巴結(jié)侵犯的微小乳頭狀癌、避免甲狀腺體積較大患者，在一定程度上降低了手術(shù)難度，有利于縮短學(xué)習(xí)曲線；③總結(jié)經(jīng)驗：在6 例手術(shù)并發(fā)癥中，A 組出現(xiàn)3 例，并且術(shù)者完成第一組10 例手術(shù)所間隔的時間跨度為18 個月，可見在腔鏡甲狀腺手術(shù)學(xué)習(xí)之初，并不應(yīng)急于增加手術(shù)例數(shù)，而是應(yīng)該注意總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)；在腔鏡開展之初，筆者面臨巨大的阻力與挑戰(zhàn)，在壓力督促下，總結(jié)之前操作中的失誤才是進(jìn)步的源泉，如為了保護(hù)甲狀旁腺，腔鏡直視下應(yīng)用甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)可有效減少甲狀旁腺損傷；在縫合頸白線時，用倒刺線代替普通可吸收線，并在結(jié)束后通過穿刺皮膚方式取針，既節(jié)約了打結(jié)時間，又可使取針變得便捷；④應(yīng)用腔鏡模擬器械練習(xí)：熟練腔鏡器械的使用，如：夾持、縫合和打結(jié)等技術(shù)。系統(tǒng)規(guī)范的學(xué)習(xí)以及自我經(jīng)驗的總結(jié)，有助于縮短學(xué)習(xí)曲線，日常訓(xùn)練應(yīng)在有經(jīng)驗、手術(shù)操作較為熟練的上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，逐步培養(yǎng)自己的空間感；⑤其他：在開展腔鏡甲狀腺手術(shù)初期，為減小頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)異常患者的頸部瘢痕，術(shù)者曾做過11例腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術(shù)，此種術(shù)式雖不是傳統(tǒng)意義上的腔鏡手術(shù)，但一定程度上鍛煉了術(shù)者的腔鏡空間感，使筆者在之后進(jìn)行胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)時，明顯地縮短了學(xué)習(xí)曲線。考慮腔鏡輔助小切口甲狀腺手術(shù)也是腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)過程中的一部分，故學(xué)習(xí)曲線大致為21 例，與其他文獻(xiàn)[5-7]結(jié)論一致。

3.2 平均手術(shù)時間

有報道[10]指出，腔鏡甲狀腺手術(shù)的平均手術(shù)時間為（122.5±33.1）min。本研究平穩(wěn)期平均手術(shù)時間為（121.9±4.5）min，與周毅等[10]結(jié)果相似。周鴻等[11]的研究中，腔鏡下甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)平均時間為（184.6±59.7）min。筆者關(guān)于如何縮短腔鏡甲狀腺手術(shù)時間的體會如下：①建立胸部皮下空間：由于男女胸部皮下操作器械的活動度不同，女性乳房偏大，以及肥胖者器械操作空間相對較大，而男性乳房偏小，以及年輕女性的胸部皮下器械操作靈活性差，對于器械操作活動度極小的患者，可以在分離胸部皮下軟組織的同時，充分?jǐn)U大空間，以利于器械操作，縮短手術(shù)時間，避免不必要的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；②充分暴露的必要性：對于頸部較短、過于肥胖、甲狀腺較大的情況，可應(yīng)用甲狀腺拉鉤或絲線懸吊暴露法，擴大操作空間，絲線懸吊暴露法可用皮針由外界從皮膚、皮下刺入，再將其穿過頸前肌，最后反穿出皮膚，根據(jù)病情可懸吊1 ～3 針，也有報道[12]提出，用自制克氏針V 型拉鉤2 枚，分別位于甲狀腺上、下極位置向外側(cè)牽開胸鎖乳突肌，充分暴露空間，對于簡單的手術(shù)，可不必采用懸吊頸前皮瓣來暴露空間；③其他細(xì)節(jié)：縫合針最好直接經(jīng)皮膚穿出，而不經(jīng)Trocar 管道，以防止拉針失敗，留在皮下，延長不必要的手術(shù)時間。筆者曾遇到1 例因Trocar 套管穿出未成功、將針脫落在皮下的患者，最后耗時30 min，在“C”型臂X 光機的幫助下才取出，造成了不必要的操作。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥

本研究共3 例被迫中轉(zhuǎn)開放，其中2 例因術(shù)中探查甲狀腺與周圍組織粘連嚴(yán)重，觸之易出血，為安全起見，改行腔鏡輔助下小切口甲狀腺切除術(shù)；另外1例為50 歲男患者，因術(shù)中處理甲狀腺下極血管時超聲刀止血不佳，出血600 mL，嚴(yán)重影響手術(shù)視野，改行腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術(shù)，被迫中轉(zhuǎn)開放，考慮與腔鏡手術(shù)初期超聲刀使用不熟練及空間感差有關(guān)，經(jīng)腔鏡模擬器訓(xùn)練，后面無此類情況發(fā)生。2 例皮膚燒傷均發(fā)生在A 組，其中1 例為胸壁皮膚燒傷，愈合后殘留一處約1.0 cm×1.0 cm 瘢痕；另1 例為頸前皮膚燒傷，且甲狀腺與周圍組織粘連嚴(yán)重，術(shù)后殘留約一處3.0 cm×1.5 cm 不規(guī)則燒傷瘢痕。該技術(shù)開展初期發(fā)生2 例皮膚燒傷，充分體現(xiàn)了電鉤或超聲刀分離皮下組織時要遵循“寧深勿淺、天黃地紅”的原則，寧可犧牲肌層組織，也不能損傷皮膚。從解剖學(xué)角度上來說，有一個潛在的筋膜間隙存在于胸壁淺筋膜和肌肉深筋膜之間，在這個層面進(jìn)行分離，可避開血管、脂肪組織和淋巴管，從而減小皮下分離引起的創(chuàng)傷[13]。因腔鏡甲狀腺手術(shù)本身是美容手術(shù)，如果出現(xiàn)皮膚燒傷就失去腔鏡手術(shù)的意義。3 例出現(xiàn)甲狀旁腺損傷，其中2 例為病理中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺組織，1 例患者術(shù)式為雙側(cè)腔鏡甲狀腺次全切除，一側(cè)術(shù)后病理中可見少量甲狀旁腺組織，另1 例行腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)，術(shù)后石蠟病理中發(fā)現(xiàn)少量甲狀旁腺組織，但此2 例患者術(shù)后均未出現(xiàn)臨床低鈣癥狀；另外1 例為年輕女患者，手術(shù)方式為雙側(cè)甲狀腺全切+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+雙側(cè)甲狀旁腺負(fù)顯影術(shù)，兩側(cè)中央?yún)^(qū)共清掃10枚淋巴結(jié)，左側(cè)4 枚，右側(cè)6 枚，左側(cè)可見1 枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，右側(cè)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，術(shù)后石蠟病理中未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺組織，但發(fā)生臨床甲狀旁腺功能減低癥狀，經(jīng)口服鈣劑及骨化三醇1 個月后，甲狀旁腺功能恢復(fù)正常，患者低鈣癥狀消失，考慮與甲狀旁腺一過性缺血有關(guān)。切除甲狀腺時，盡量保留腺體背面被膜完整，尤其是甲狀腺下1/3 及中1/3 的后被膜，對保護(hù)甲狀旁腺甚為重要[14]。很多術(shù)者擔(dān)心腔鏡甲狀腺手術(shù)不容易保留甲狀旁腺，事實上高清腔鏡具有放大效果，術(shù)中可清晰辨別甲狀旁腺，尤其位置相對固定的上位甲狀旁腺[15]。1 例男性患者因術(shù)后第3 天引流管自行脫出，導(dǎo)致皮下積液，經(jīng)反復(fù)穿刺抽吸及加壓包扎1周積液完全吸收。本文50%的手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)在A組，之后并發(fā)癥逐漸減少，10 例后進(jìn)入平穩(wěn)期。

綜上所述，學(xué)習(xí)腔鏡甲狀腺手術(shù)具有顯著的學(xué)習(xí)曲線。胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)學(xué)習(xí)曲線至少為10例，若將腔鏡輔助小切口甲狀腺手術(shù)計入其中，則學(xué)習(xí)曲線至少為21 例。