呂子征 馬麗萍 李強 劉榮梅 高孟秋

結(jié)核病是一種嚴重威脅人類健康的重大疾病，我國是世界上結(jié)核病高負擔國家之一[1]。其中肺結(jié)核患者占結(jié)核病患者的絕大多數(shù)。肺結(jié)核患者通常因結(jié)核菌破壞了肺組織正常的結(jié)構(gòu)，存在壞死、空洞、干酪樣壞死物質(zhì)，而導(dǎo)致極易合并其他細菌、真菌等微生物的感染和侵害，從而加重肺結(jié)核患者的肺部損害。為了進一步探索肺結(jié)核患者合并肺部感染的的臨床特點，本研究分析了收治于北京胸科醫(yī)院肺結(jié)核住院患者合并肺部感染的微生物種類和肺部感染的危險因素。

資料與方法

一、采用回顧性分析方法，選擇2018年6月至2019年3月于北京胸科醫(yī)院住院治療的結(jié)核菌涂陽和(或)培陽的肺結(jié)核151例，其中男性患者100例(66.2%)，女性患者51例(33.8%)；年齡從16到93歲，平均(48.65±18.33)歲；初治肺結(jié)核患者97例(64.2%)，復(fù)治肺結(jié)核患者54例(35.8%)；結(jié)核菌耐藥患者52例(34.4%)，結(jié)核菌敏感患者99例(65.6%)。肺結(jié)核合并感染組患者36例(23.8%)，非感染組患者115例(76.2%)。

二、 診斷標準

1.肺結(jié)核的診斷標準：所有肺結(jié)核患者的診斷依據(jù)2017年中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃委員會制定的《WS288-2017肺結(jié)核診斷》[2]。

2.肺部感染的診斷標準：(1)有咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重；(2)血白細胞計數(shù)(WBC)≥10×109/L或<4×109/L， (3)發(fā)熱； (4)此外所有患者需符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[3]或符合《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018版)》[4]中，對肺部感染的診斷定義，同時痰或肺泡灌洗液中分離培養(yǎng)出致病細菌和或真菌，進行綜合判斷。

3.排除標準：(1)合并原發(fā)性、獲得性免疫功能障礙的患者；(2)合并塵肺病、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、非結(jié)核分枝桿菌肺病等肺部疾病患者；(3)嚴重心臟、肝腎功能障礙患者；(4)服用激素、免疫抑制劑等降低免疫力的患者。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計使用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2進行統(tǒng)計檢驗，計量資料采用獨立樣本T檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、部感染患者感染類型的分布

36例肺部感染合并肺結(jié)核患者中，按照患病人數(shù)依次為肺炎克雷白菌(33.3%)、鮑曼不動桿菌(19.4%)、真菌(19.4%)、銅綠假單胞菌(11.1%)、陰溝腸桿菌(11.1%)。5位患者感染白假絲酵母菌(13.89%)、1位患者感染克柔假絲酵母菌(2.7%)、1位患者感染熱帶假絲酵母菌，其他感染的細菌和合并感染的細菌有糞腸球菌、大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、聚團腸桿菌、木糖氧化產(chǎn)堿桿菌木糖亞種、植生烏拉爾菌、差異檸檬酸桿菌(見表1)。

表1 肺結(jié)核合并肺部感染致病菌類型

二、肺部感染危險因素分析

感染組中男性25位(25/36，69.4%)，對照組中男性75位(75/115，65.2%)，感染組中男性比例高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.219，P=0.640)。感染組中平均年齡50.36±20.675，對照組48.18±18.016，(t=0.61，P=0.542)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在感染組和對照組初治和復(fù)治相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)治肺結(jié)核中肺部感染率58.82%(20/34)顯著高于初治肺結(jié)核患者的19.75%(16/81)(χ2=8.062，P=0.005)。在感染組和對照組耐藥性和敏感性分析發(fā)現(xiàn)，耐藥肺結(jié)核的感染率41.67%(15/36)高于敏感肺結(jié)核感染率32.17%(37/115),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.094，P=0.296)。在感染組和對照組中合并糖尿病分析表明，糖尿病患者中肺部感染47.22%(17/36)發(fā)生率顯著高于非糖尿病患者27.83%(32/115)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.706，P=0.03)(見表2)。

三、肺部感染生物標記物分析

感染組中降鈣素原(PCT)均值為0.094±0.11，對照組中PCT均值為0.068±0.013，感染組PCT值高于非感染組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.131，P=0.26)；感染組中C反應(yīng)蛋白(CRP)均值為69.66±60.09，非感染組中均值為41.93±43.73，感染組CRP高于非感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.564，P=0.014)(見表3)。

表2 肺結(jié)核合并肺部感染危險因素單因素分析

表3 感染生物標記物結(jié)果分析

討 論

肺部是最易感染結(jié)核分枝桿菌的器官，并且由于肺部通過呼吸道直接和外部溝通的特點，肺部容易受到其他病原微生物的感染和破壞[5]。由于肺結(jié)核患者肺部受到了結(jié)核分枝桿菌的侵襲和損害，所以很容易合并其他病原微生物的感染。本研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者最易合并感染的病原微生物首位是細菌，其次是真菌,細菌感染占比達80.56%。在細菌感染中肺炎克雷白菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌是肺結(jié)核患者最易合并感染的致病菌，與相關(guān)研究報道大致相同[6]。這些細菌通常好發(fā)于存在肺部基礎(chǔ)疾病的患者，并非是常見社區(qū)獲得性肺炎的致病菌[3]，故對于肺結(jié)核合并肺部感染的患者，在臨床中抗生素的選取應(yīng)該盡量覆蓋上述細菌，當然細菌培養(yǎng)的藥敏結(jié)果是制定治療方案的依據(jù)。研究同時發(fā)現(xiàn)了真菌感染約占所有感染的20%，其中白假絲酵母菌是最主要的致病真菌，故肺結(jié)核合并肺部感染中，肺部真菌感染是不能忽視的重要病原微生物。

在肺結(jié)核合并肺部感染患者中，雖然我們發(fā)現(xiàn)了感染組中男性比例稍多于對照組中的男性比例、感染組平均年齡大于對照組的平均年齡，但是均無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。一些研究發(fā)現(xiàn)，年齡是肺結(jié)核合并肺部感染的相關(guān)危險因素，年齡越大越容易合并肺部感染[7]，所以性別和年齡是否是肺部感染的危險因素有待進一步深入研究。本研究同時比較了在初治和復(fù)治肺結(jié)核患者合并肺部感染的情況，研究發(fā)現(xiàn)了復(fù)治肺結(jié)核患者比初治肺結(jié)核患者更易合并肺部感染，原因可能為復(fù)治肺結(jié)核患者反復(fù)感染結(jié)核菌導(dǎo)致肺部反復(fù)受損、治療時間延長和長期使用抗生素，導(dǎo)致二次感染相關(guān)，一些研究報道，治療肺結(jié)核的治療時長是肺部合并真菌感染的危險因素[8]。研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌的敏感和耐藥并不是導(dǎo)致合并其他微生物感染肺部的危險因素，提示了二者對肺部損壞相仿，合并肺部感染情況大致相同。在肺結(jié)核患者合并糖尿病和無糖尿病患者比較中，我們發(fā)現(xiàn)合并糖尿病患者更容易罹患肺部感染，其原因有高血糖環(huán)境促進細菌超常生長，中性粒細胞、巨噬細胞吞噬能力下降，以及機體的免疫力下降有關(guān)[9]。

PCT和CRP是臨床上用來鑒別感染與否的生物標記物，當人體合并感染時CRP明顯升高，但特異度較低[10]，PCT對細菌感染和膿毒血癥反應(yīng)迅速[11]，PCT數(shù)值越高，反應(yīng)肺部感染及膿毒血癥可能性越大。本研究發(fā)現(xiàn)感染組中患者PCT均值水平高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能結(jié)核分支桿菌感染合并其他細菌感染的感染程度沒有達到膿毒血癥水平，所以并不能使PCT水平升高。與此同時，本研究發(fā)現(xiàn)感染組中CRP的均值水平顯著高于對照組，說明CRP對肺結(jié)核合并肺部感染時其敏感性更好，反應(yīng)更加迅速。