葉新梅,趙 潔,何丹丹,姚秋瓊
(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科,廣東 廣州 510655)
外科醫(yī)生為了治療如直腸癌、低位直腸癌、肛管癌等疾病,在患者腹壁上人為開(kāi)口形成永久性結(jié)腸造口而代替原來(lái)的肛門行使排便功能,其雖不影響整體消化功能,但卻容易發(fā)生感染、皮炎等并發(fā)癥、糞便污染以及排便困難等問(wèn)題,降低了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[1,2]。因此,永久性結(jié)腸造口患者在關(guān)注于臨床療效的同時(shí),對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的要求也進(jìn)一步提高。結(jié)腸造口灌洗是通過(guò)將溫水從造口注入結(jié)腸,刺激腸道加速蠕動(dòng)達(dá)到一次性排便的目的的操作過(guò)程[3],其具有促進(jìn)腸道口排便規(guī)律、減少皮膚刺激、治療便秘、減輕異味、增強(qiáng)患者社交信心和提升患者自尊等多方面優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究通過(guò)對(duì)我院永久性結(jié)腸造口患者的長(zhǎng)期評(píng)估,分析結(jié)腸造口灌洗對(duì)永久性結(jié)腸造口患者的生活質(zhì)量、心理彈性、希望特質(zhì)以及整形情緒水平等方面的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
選取我院于2013年1月至2015年12月行永久性結(jié)腸造口的110例連續(xù)性直腸癌病例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲且≤75歲;②組織病理學(xué)確診為原發(fā)性直腸癌;③意識(shí)清晰,具有一定的閱讀和理解能力;④能夠自我護(hù)理造口;⑤自愿參加并積極配合本研究,并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①具有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要器官疾病者;②身體活動(dòng)受限者;③意識(shí)障礙者;④精神病史者;⑤癌癥和/或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者;⑥死亡者;⑦具有腸道炎性疾病、造口并發(fā)癥等不宜進(jìn)行結(jié)腸造口灌洗者。110例研究對(duì)象中男性63例,女性47例,男女性別比為1.34:1;年齡26-70歲,平均年齡(51.6±13.14)歲。將所有患者隨機(jī)分成結(jié)腸造口灌洗組和自然排便組,每組均為55例。
1.2.1 兩組排便方法
結(jié)腸造口灌洗組在患者術(shù)后6~8周或放化療結(jié)束后,結(jié)腸造口排便功能完全恢復(fù)后采用灌洗系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)腸灌洗,患者取半坐臥位,溫開(kāi)水溫度約為39±2 ℃,灌洗量約為500~1000 ml,灌洗液滴入速度約為50~75 ml/min,灌洗時(shí)間約為10~20 min。灌洗完畢后,糞便將于10~30 min內(nèi)自造口排出并收集于集糞袋底部,整個(gè)過(guò)程控制于1h內(nèi)完成。糞便排盡后清洗腸造口周圍皮膚,并于造口處覆蓋干凈紗布[4]。
自然排便組在患者結(jié)腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后采用自然排便的方法,造口處常規(guī)粘貼造口袋,并根據(jù)造口袋底盤粘膠吸收的飽和度、造口周圍皮膚、滲漏等情況及時(shí)更換造口袋。
1.2.2 研究方法
1.2.2.1 資料收集
采用問(wèn)卷調(diào)查的方法進(jìn)行研究。本研究中所有問(wèn)卷均采取電話或微信隨訪的方式,由調(diào)查人員不加以任何提示的對(duì)問(wèn)卷中所有條目進(jìn)行詢問(wèn),患者進(jìn)行選擇后調(diào)查人員逐一記錄在卷。
1.2.2.2 調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容
調(diào)查問(wèn)卷共計(jì)分為五個(gè)部分。
表1 調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容[5-8]
1.2.3 觀察指標(biāo)
采用自制一般資料調(diào)查表和EORTC QLQ-C30于術(shù)后1、6、12和24個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行生活質(zhì)量的調(diào)查,并將兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行比較、評(píng)估。
于術(shù)后24個(gè)月,對(duì)結(jié)腸造口灌洗組進(jìn)行EORTC QLQ-C30、CD-RISC 10、HHI、PANAS的調(diào)查,分析患者生活質(zhì)量與心理彈性、希望特質(zhì)和情緒水平的相關(guān)性。
本研究中所有數(shù)據(jù)均由專人錄入、雙人核對(duì),采用SPSS 21.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析;計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( ±s)和頻數(shù)/構(gòu)成比(%)描述,組間比較時(shí),計(jì)量資料進(jìn)行Levene’s檢驗(yàn)變量方差齊性后采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析;若心理彈性、希望特質(zhì)和情緒水平和生存質(zhì)量為正態(tài)分布變量則以Pearson檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析,若心理彈性、希望特質(zhì)和情緒水平和生存質(zhì)量為非正態(tài)分布變量則以Spearman檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析;以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn),P≤0.05認(rèn)為檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者在性別、平均年齡、婚姻狀態(tài)、教育水平、家庭收入以及治療費(fèi)用結(jié)算方式等一般資料方面均無(wú)明顯差別(P>0.05)。
表2 兩組患者一般資料比較結(jié)果
術(shù)后1、6、12和24個(gè)月,結(jié)腸造口灌洗組的生活質(zhì)量的各分項(xiàng)評(píng)分以及總體生活質(zhì)量評(píng)分均高于自然排便組。其中,術(shù)后1個(gè)月的結(jié)腸造口灌洗組的情緒功能評(píng)分明顯高于自然排便組(P<0.05);術(shù)后1、6、12和24個(gè)月的結(jié)腸造口灌洗組的角色功能和社會(huì)功能均明顯高于自然排便組,比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。
表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)期生活質(zhì)量的比較結(jié)果
術(shù)后24個(gè)月結(jié)腸造口灌洗組的CD-RISC 10、HHI、PANAS得分范圍分別為10~40分、10~32分和11~54分,平均評(píng)分分別為(27.8±9.2)分、(22.1±4.1)分和(31.7±8.4)分。
表4 術(shù)后24個(gè)月結(jié)腸造口灌洗組的CD-RISC 10、HHI、PANAS評(píng)分
術(shù)后24個(gè)月結(jié)腸造口灌洗組的生存質(zhì)量的角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能以及總體生活質(zhì)量評(píng)分與心理彈性(r=0.184~0.420,P<0.05)、希望特質(zhì)(r=0.281~0.443,P<0.05)和正性情緒(r=0.235~0.416,P<0.05)均呈顯著的正相關(guān)性。
表5 術(shù)后24個(gè)月結(jié)腸造口灌洗組的生存質(zhì)量與心理彈性、希望特質(zhì)和情緒水平的相關(guān)性
臨床中,永久性結(jié)腸造口是腹部外科根治性永久性的治療措施,其挽救了很多消化道疾病患者的生命,也是患者永久生活的保證。但結(jié)腸造口患者失去了正常的肛門結(jié)構(gòu),改變了正常的排便方式,其節(jié)制功能和神經(jīng)反射的喪失造成腸內(nèi)容物、糞便、體液等無(wú)規(guī)律的自由排泄,雖然應(yīng)用造口袋可以有效提升患者自身形象,但造口周圍的皮膚炎癥、糞便泄露等情況也時(shí)有發(fā)生,其不僅產(chǎn)生糞臭污染衣物,還會(huì)對(duì)患者的日常生活、社會(huì)活動(dòng)等帶來(lái)不便,給患者帶來(lái)沉重的心理壓力,降低患者的生活質(zhì)量[9]。造成永久性結(jié)腸造口患者生活質(zhì)量降低的因素很多,其中疾病本身帶給軀體的功能缺失、自我照顧能力的減退以及與治療相關(guān)的造口回縮、狹窄、刺激性皮炎等因素均是降低患者術(shù)后近期生活質(zhì)量的主要因素,而對(duì)于遠(yuǎn)期生活質(zhì)量而言,患者在軀體癥狀得以好轉(zhuǎn)的前提下,其自卑、焦慮的心理狀態(tài)、失去社會(huì)角色的失落感以及喪失工作拮據(jù)的經(jīng)濟(jì)條件等等多方面均對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[10]。
早在200多年前,Duret首次對(duì)結(jié)腸造口術(shù)的腸梗阻的嬰兒進(jìn)行結(jié)腸灌洗,但是由于灌洗設(shè)備、人員操作等原因,出現(xiàn)了腸穿孔致死的不良事件而阻止了此項(xiàng)技術(shù)的廣泛施行[11]。經(jīng)過(guò)多年的設(shè)備改進(jìn)以及對(duì)結(jié)腸造口灌洗重要性的認(rèn)識(shí)加深,越來(lái)越多的臨床醫(yī)生以及結(jié)腸造口患者認(rèn)為結(jié)腸造口灌洗是患者重新建立規(guī)律排便習(xí)慣、減少排便次數(shù)和造口周圍皮膚并發(fā)癥、減輕異味以及恢復(fù)患者信心、提高患者生活質(zhì)量的有效護(hù)理手段。本研究中,在結(jié)腸造口灌洗患者近期生活質(zhì)量與自然排便患者的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn),結(jié)腸造口灌洗組患者在術(shù)后1個(gè)月時(shí)其情緒功能明顯好于自然排便組,說(shuō)明患者在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)很難調(diào)控自我情緒,尤其當(dāng)患者出現(xiàn)排便無(wú)法控制、造口并發(fā)癥發(fā)生等情況發(fā)生,患者會(huì)出現(xiàn)恐懼、絕望等心理,而結(jié)腸造口灌洗則可以較好的緩解患者波動(dòng)較大的情緒,使患者可以較快適應(yīng)術(shù)后狀態(tài)。另外,在為期2年的隨訪研究中也發(fā)現(xiàn),在術(shù)后近期和遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量評(píng)分中顯示,結(jié)腸造口灌洗組的角色功能和社會(huì)功能均明顯高于自然排便組。大多數(shù)患者在術(shù)后初期無(wú)法繼續(xù)從事以前工作,家庭、工作都會(huì)發(fā)生巨大的改變,生活、經(jīng)濟(jì)等多方面均需要依賴自己的家人,患者一時(shí)難以適應(yīng)這種角色的轉(zhuǎn)換,心理壓力巨大,生活質(zhì)量明顯降低;待患者經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù),雖然軀體功能有很大恢復(fù),但仍會(huì)擔(dān)心造口排出氣味、糞便溢出會(huì)導(dǎo)致家人、朋友的厭惡,導(dǎo)致患者自身情緒低落、神經(jīng)敏感脆弱、無(wú)法正常進(jìn)行社會(huì)交往,這些負(fù)面情緒長(zhǎng)時(shí)間的累積也會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降。而結(jié)腸造口灌洗采用的是患者自我護(hù)理的方式進(jìn)行,不僅可以減輕生理上的疲倦感以及心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也可以促進(jìn)患者參加家庭娛樂(lè)和社交活動(dòng),使其產(chǎn)生正面情緒而增強(qiáng)其角色功能以及社會(huì)歸屬感,提高患者的生活質(zhì)量[12]。
患者在經(jīng)歷疾病治療的過(guò)程中,會(huì)表現(xiàn)出不同的心理狀態(tài),而有很多研究報(bào)道,心理品質(zhì)對(duì)于永久性結(jié)腸造口患者的生存質(zhì)量的影響具有很重要的臨床意義,其受到患者性格、文化程度、社會(huì)和家庭背景、疾病認(rèn)知程度、治療等多方面的影響,其中,在永久性結(jié)腸造口患者相關(guān)的心理問(wèn)題中,焦慮、苦惱、無(wú)望等多重負(fù)面情緒所占的比例較高[13]。在本研究結(jié)果中可以看出,結(jié)腸造口灌洗組的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能以及總體生活質(zhì)量評(píng)分與心理彈性、希望特質(zhì)和正性情緒具有正相關(guān)性,因此,通過(guò)有效的臨床、家庭、社會(huì)干預(yù),提高患者的心理彈性以增強(qiáng)患者面對(duì)困難的勇氣和信心,給予患者生活、經(jīng)濟(jì)等幫助使患者對(duì)生活仍然抱有巨大希望,通過(guò)愉悅的人際交往促進(jìn)患者身心健康抵消患者的負(fù)面情緒,均為提高患者生存質(zhì)量的有效途徑[14]。
綜上所述,結(jié)腸造口灌洗可以幫助永久性結(jié)腸造口患者管理并控制大便的頻率和習(xí)慣,降低與結(jié)腸造口相關(guān)的并發(fā)癥,有效的提高永久性結(jié)腸造口患者近期和遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量,但需要注意的是,心理彈性較好、希望特質(zhì)、正性情緒對(duì)遠(yuǎn)期生活質(zhì)量具有積極影響,應(yīng)采取有效措施進(jìn)行干預(yù)。
實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)雜志(電子版)2020年18期