王偉 畢大衛(wèi) 洪俊毅 戚飛成

肩袖損傷臨床常見(jiàn)，常發(fā)生于高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷人員或中老年人，可由外傷、過(guò)度使用或退變所致［1-2］，臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)外展上舉時(shí)疼痛、力弱、活動(dòng)受限等。單純岡上肌腱損傷在肩袖損傷中發(fā)病率較高，常合并肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷、肩峰撞擊癥等，這給臨床診斷和鑒別診斷帶來(lái)相當(dāng)?shù)睦щy。常規(guī)的X 線(xiàn)、關(guān)節(jié)造影、CT 檢查等均難診斷岡上肌腱損傷，MRI 檢查診斷率相對(duì)較高，但費(fèi)用較高，預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)。臨床骨科特殊體格檢查（OSTs）常會(huì)受到一些合并損傷的干擾，但操作簡(jiǎn)單，因此一些臨床檢查試驗(yàn)仍然具有較高的運(yùn)用價(jià)值［3］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018 年3 月至2019 年6 月浙江蕭山醫(yī)院收治因肩關(guān)節(jié)疼痛、力弱、活動(dòng)受限等癥狀就診，并初次接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者116 例。均為初次手術(shù)患者，術(shù)前3d 內(nèi)均進(jìn)行詳細(xì)的骨科特殊體格檢查（OSTs），其中包括Job 試驗(yàn)、Drop arm sign（落臂試驗(yàn)）、Hug-up 試驗(yàn)［4］及改良Hup-up 試驗(yàn)四項(xiàng)臨床檢查，檢查前確認(rèn)近期未服用消炎止痛藥物，未接受局部封閉等有創(chuàng)治療。再次手術(shù)或合并有骨折患者不納入本研究。所有檢查均有一名骨科主治醫(yī)師完成并記錄結(jié)果。

1.2 檢查方法 （1）Job 試驗(yàn)：也稱(chēng)作“空罐”試驗(yàn)?；颊唠p肩關(guān)節(jié)于肩胛骨平面外展90°，拇指朝下，從此位置開(kāi)始，檢查者將雙手放置與患者雙前臂遠(yuǎn)端上方，并在囑患者抵抗時(shí)向下施加的壓力，當(dāng)患者的肩部出現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)的無(wú)力時(shí)則為該試驗(yàn)陽(yáng)性。（2）Drop arm sign（落臂試驗(yàn)）：囑患者將患肩主動(dòng)外展上舉，患者無(wú)法完成上舉動(dòng)作（聳肩代償）或可完成上舉動(dòng)作但無(wú)法維持于固定位置而導(dǎo)致患臂下落則為陽(yáng)性。（3）Hug-up 試驗(yàn)：患者將患肢手掌置放于對(duì)側(cè)肩部，肘關(guān)節(jié)位于身體前方，檢查者將手放置于患者肘部，并在囑患者抵抗時(shí)施加向下的壓力，當(dāng)患者力弱與對(duì)側(cè)相比>20%則為該試驗(yàn)陽(yáng)性。（4）改良Hug-up 試驗(yàn)：患者雙手握拳相對(duì)，雙肘關(guān)節(jié)置放于身體前外側(cè)，檢查者將手放置于患者肘部，并在囑患者抵抗時(shí)施加向下的壓力，當(dāng)患者力弱或主訴疼痛則為該試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.3 檢查結(jié)果的評(píng)價(jià) 術(shù)中肩關(guān)節(jié)鏡下探查，辨別并記錄岡上肌腱損傷，以此作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。觀(guān)察到40 例患者存在單純岡上肌腱損傷。根據(jù)臨床流行病學(xué)的評(píng)價(jià)方法，以關(guān)節(jié)鏡下病理診斷為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)術(shù)前四個(gè)試驗(yàn)對(duì)患者的檢查結(jié)果，計(jì)算以上四個(gè)試驗(yàn)。每個(gè)試驗(yàn)的敏感性，特異性，陰性預(yù)測(cè)值，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度。敏感性=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性），特異性=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）。陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/（真陰性+假陰性）。準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性+真陰性+假陰性）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)算分類(lèi)變量的頻率。對(duì)于4 種不同臨床試驗(yàn)間敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度的比較使用Pearson's χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

116 例患者中有92 例存在岡上肌腱損傷。其中，男33 例，女59 例；年齡40~82 歲，平均（55.67±8.3）歲。其中，40 例為單純岡上肌腱損傷，52 例是岡上肌腱損傷合并其他病變。21 例為全層撕裂、9 例為滑囊側(cè)撕裂、6 例為關(guān)節(jié)側(cè)撕裂、4 例為腱內(nèi)撕裂。其中，8 例有肩外傷史，12 例有肩過(guò)度使用史，其余無(wú)外傷史。其中，左肩11 例，右肩29 例（見(jiàn)表1）。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)公式計(jì)算出四個(gè)檢查對(duì)診斷單純岡上肌損傷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度。結(jié)果顯示，改良Hug-up 試驗(yàn)的敏感度最高，Hug-up 試驗(yàn)和改良Hug-up 試驗(yàn)的特異性較高，Job 試驗(yàn)、改良Hug-up試驗(yàn)、Hug-up 試驗(yàn)的準(zhǔn)確度差別不大。（見(jiàn)表2）。

表1 四種檢查對(duì)岡上肌腱損傷的檢查結(jié)果（n）

表2 四種檢查對(duì)岡上肌腱損傷的診斷價(jià)值（%）

3 討論

由于解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)，盂肱關(guān)節(jié)是人體最不穩(wěn)定、最容易損傷的關(guān)節(jié)。盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定因素包括盂唇、肱二頭肌長(zhǎng)頭鍵、肩袖等結(jié)構(gòu)。肩袖損傷是盂肱關(guān)節(jié)最常見(jiàn)的損傷。肩袖由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌及其肌腱構(gòu)成。肌腱中發(fā)出的膠原纖維束交織在一起共同形成環(huán)繞肱骨頭的止點(diǎn)。四種肩袖肌腱中的任何一個(gè)均會(huì)產(chǎn)生損傷和疾病。其中，岡上肌腱受損最多見(jiàn)，至少是部分損傷［5］。Ellman［6］根據(jù)術(shù)中肩袖損傷的程度建立并推廣第一個(gè)分型系統(tǒng)，其根據(jù)損傷部位、深度和大小進(jìn)行分類(lèi)。Ⅰ型為撕裂深度<3mm，Ⅱ型為撕裂深度3~6mm 但不超過(guò)1/2 肌腱厚度，Ⅲ型為撕裂深度>6mm。其他人將這一系統(tǒng)簡(jiǎn)化為≤6mm（<50%）或>6mm（>50%）。根據(jù)損傷的部位，定義A 為關(guān)節(jié)側(cè)損傷，B 為滑囊側(cè)損傷，C 為肌腱內(nèi)損傷。在無(wú)其他可靠的研究時(shí)，該系統(tǒng)被臨床醫(yī)師用來(lái)制定手術(shù)方案。后來(lái)，隨著人們對(duì)肩袖損傷的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，根據(jù)損傷范圍、形態(tài)、回縮、肌肉萎縮、脂肪浸潤(rùn)等情況的特征性分型及綜合分型［7］也被逐漸推廣起來(lái)。雖然損傷部位及程度存在不同的差異，不同的骨科醫(yī)生對(duì)岡上肌損傷的分型的認(rèn)知也存在一定差異，但抬肩痛、力弱等癥狀是最常見(jiàn)，也是持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的癥狀，可能會(huì)合并無(wú)力、活動(dòng)范圍受限等肩關(guān)節(jié)僵硬等癥狀。

岡上肌腱損傷的損傷機(jī)制較為復(fù)雜，可能與盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷、過(guò)度使用、肩峰撞擊、退變等因素相關(guān)［8］。臨床上確診單純岡上肌腱損傷比較困難。許多臨床檢查可以用于檢測(cè)岡上肌腱損傷，其中包括：Job 試驗(yàn)、落臂試驗(yàn)、Hug-up 試驗(yàn)等。岡上肌腱損傷本身無(wú)特異性體征，上述試驗(yàn)的特異性、敏感性均不高。準(zhǔn)確率在40%~60%［9］。此外，由于肩關(guān)節(jié)本身結(jié)構(gòu)復(fù)雜，復(fù)合型的病理變化比較多，岡上肌腱損傷常伴有其他肩關(guān)節(jié)病變，如SLAP 損傷，肩關(guān)節(jié)僵硬、肩峰撞擊、肩峰下滑囊炎等，常會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性，增加診斷難度。較多研究已經(jīng)詳細(xì)描述這些試驗(yàn)，并發(fā)現(xiàn)其有效性及局限性［10］。這些試驗(yàn)可以作為影像學(xué)檢查的一種輔助手段。一般X 線(xiàn)檢查對(duì)診斷岡上肌腱損傷意義不大。CT 檢查也僅等對(duì)肩峰的形態(tài)做出評(píng)估，無(wú)法診斷肩袖組織特別是岡上肌腱的損傷。肌骨超聲用于岡上肌腱損傷的陽(yáng)性率較高，但無(wú)法準(zhǔn)確定位其損傷界限及范圍，因此肌骨超聲對(duì)診斷數(shù)據(jù)不具有代表性［11-12］。MRI 診斷準(zhǔn)確率較高，但本身費(fèi)用昂貴，預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)效比差，不適宜作為一種常規(guī)篩查手段。

從生物學(xué)角度分析該試驗(yàn)的優(yōu)缺點(diǎn)。Job 試驗(yàn)、Drop arm sign（落臂試驗(yàn)）是利用岡上肌腱抗阻力收縮而誘發(fā)疼痛。這兩種狀況下，岡上肌肌腱在自然體位受到誘發(fā)所以敏感性相對(duì)較低，且特異性會(huì)受到影響。Hug-up 試驗(yàn)是利用岡上肌在拉伸狀態(tài)下的岡上肌腱抗阻力收縮而誘發(fā)力弱或疼痛，敏感性及特異性均較高，但在無(wú)法完成上臂內(nèi)旋內(nèi)收（如凍結(jié)肩）［5］的患者中實(shí)用價(jià)值不高。而改良Hup-up 試驗(yàn)，既可以在岡上肌拉伸狀態(tài)下完成抗阻測(cè)試而誘發(fā)力弱或疼痛，又可以在岡上肌損傷合并凍結(jié)肩患者的診斷中提高陽(yáng)性率，且患者相對(duì)容易完成。

從實(shí)際可操作性角度分析該試驗(yàn)的優(yōu)缺點(diǎn)。Job試驗(yàn)在操作時(shí)要求前臂及肘關(guān)節(jié)在特殊體位（肘關(guān)節(jié)伸直及前臂旋前拇指向下）的參與下完成，如果患者同時(shí)存在肘關(guān)節(jié)及前臂疾患則該試驗(yàn)結(jié)果的假陽(yáng)性較高。Drop arm sign（落臂試驗(yàn)）在操作時(shí)需被動(dòng)將患者雙上肢置放于同一水平面，臨床上，此動(dòng)作常因誘發(fā)被動(dòng)肩峰撞擊導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛而無(wú)法準(zhǔn)確完成。Hugup 試驗(yàn)易于操作，但無(wú)法同時(shí)完成雙側(cè)肢體的對(duì)比觀(guān)察。改良Hug-up 試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者的肢體放置要求較低，且可以完成雙側(cè)對(duì)比直觀(guān)量化測(cè)試結(jié)果，因此，該試驗(yàn)作為一個(gè)臨床篩選試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)具有較高的診斷價(jià)值及臨床易操作性。

本文旨在發(fā)現(xiàn)一種新的用于診斷單純岡上肌腱損傷的臨床試驗(yàn)。以便在門(mén)診就診時(shí)即能快速篩查或確診岡上肌腱損傷，以便減少不必要的檢查及費(fèi)用。該試驗(yàn)準(zhǔn)確性較高，簡(jiǎn)單容易掌握且具有可重復(fù)性。