陳偉國，朱蕭玲，常 盼，王西輝

1.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科(西安710038)；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科(西安 710032)

2型糖尿病是冠心病的重要危險因素之一，70%的糖尿病患者死于心血管各種并發(fā)癥，2型糖尿病患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險較非糖尿病患者增加2～4倍，且病變更嚴重、更廣泛，預(yù)后更差，發(fā)病年齡更早[1-2]。2型糖尿病患者如何延緩冠脈病變的進展一直是研究的熱點，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、病程等是評價血糖控制水平的常用指標。本研究主要探討血糖控制水平的各項指標與冠脈狹窄程度的相關(guān)性，試圖為冠心病合并2型糖尿病患者的臨床治療提供新的思路。

資料與方法

1 一般資料 本研究以2016年12月至2018年12月期間入住我院心血管內(nèi)科的188例冠心病合并2型糖尿病患者為研究對象，年齡最小者41歲，最大者75歲，平均年齡(64.6±10.2)歲。其中男性103例(54.8%)，平均年齡(62.1±10.9)歲，女性85例(45.2%)，平均年齡(67.7±8.3)歲。合并高血壓病者123例(65.4%)，陳舊心梗26例(13.8%)，既往PCI術(shù)者29例(15.4%)。所有入選的研究對象均符合下列診斷標準：①1979年WHO關(guān)于冠心病診斷標準,確診為冠心病;②2017年《中國糖尿病防治指南》中公布的2型糖尿病的診斷標準[3];③嚴重肝腎功不全及其他影響血糖水平的疾病。

2 檢查方法

2.1 生化指標檢測：所有患者于入院當天指尖末梢血測隨機血糖，次日清晨采集血樣測定總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血肌酐、晨起空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白。試驗中涉及多種生化指標的檢測及錄入，因此在檢測及指標錄入過程中保證生化指標的可靠性及穩(wěn)定性至關(guān)重要，在檢測過程中應(yīng)采用同批次試劑、同一臺儀器進行檢測；數(shù)據(jù)錄入過程中采用EPIDATE數(shù)據(jù)管理軟件，并由兩位試驗人員依次錄入管理，防止人為因素致試驗誤差。

2.2 冠脈造影監(jiān)測：經(jīng)患者及家屬同意后采用Judikns法行冠脈造影檢查，常規(guī)多角度軸位投照體位顯示左右冠狀動脈情況，一般采用五個常規(guī)位：右前斜位、左前斜位、頭位、腳位、側(cè)位，角度因個體差異可以適當調(diào)整。病變血管的狹窄程度由兩位有經(jīng)驗的介入醫(yī)生共同判斷，冠脈狹窄程度采用定量Gensini評分的方法進行記錄。Gensini評分是按病變血管分為左主干、左前降支、回旋支和右冠狀動脈四支，對每支血管病變程度進行定量評分：狹窄1%～25%計1分，26%～50%計2分，51%～75%計4分，76%～90%計8分，91%～99%計16分，100%計32分；不同節(jié)段冠狀動脈病變乘以相應(yīng)的權(quán)重：左冠狀脈主干病變×5；左冠狀動脈前降支或回旋支近段×2.5，左冠狀動脈前降支中段×1.5；左冠狀脈前降支遠段×1.0；左冠狀動脈回旋支中、遠段×1.0；右冠狀動脈×1.0；小分支×1.0，每處病變的積分為狹窄程度評分乘以病變部位的評分,每例患者的積分為所有病變積分的總和[4]。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，雙側(cè)檢驗P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。服從正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計量資料以平均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布的計量資料以四分位數(shù)進行描述。計數(shù)資料及等級資料以百分比進行描述。對計量資料進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，符合正態(tài)性分布和方差齊性的多樣本均數(shù)之間比較采用單因素方差分析，其兩兩比較采用LSD檢驗。非正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)檢驗中的秩和檢驗(Kruskal-Wallis檢驗)。計數(shù)資料采用χ2檢驗，兩變量相關(guān)性分析用Pearson相關(guān)性檢驗。采用多元線性回歸分析方法，比較血糖控制指標與Gensini評分之間的相關(guān)性及血糖控制指標的各因素之間對冠脈狹窄嚴重程度的作用大小。

結(jié) 果

1 冠脈狹窄程度與各危險因素的相關(guān)性分析 相關(guān)臨床指標與Gensini評分的雙變量線相關(guān)分析顯示年齡(r=0.185，P=0.009)、糖尿病病程(r=0.362，P<0.001)、糖化血紅蛋白(r=0.272，P<0.001)與Gensini評分呈正相關(guān)。高密度脂蛋白膽固醇(r=0.237，P=0.001)與Gensini評分呈負相關(guān)。Gensini評分與其他指標無明顯相關(guān)性見表1。以Gensini評分為因變量，糖尿病病程、糖化血紅蛋白等冠心病危險因素為自變量行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示糖尿病病程、糖化血紅蛋白的升高和Gensini評分的升高存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，在校正冠心病相關(guān)危險因素后，糖尿病病程、糖化血紅蛋白均進入回歸方程，Gensini評分隨著糖尿病病程、糖化血紅蛋白的升高而升高見表 2。

表1 相關(guān)臨床指標與Gensini評分的相關(guān)性

2 按照糖化血紅蛋白7.5%分為兩組后的一般情況及臨床特征 糖化血紅蛋白按7.5%分為兩組；HbA1c≤7.5%(50例)和HbA1c>7.5%(138例)。HbA1c>7.5%組的Gensini評分明顯高于HbA1c≤7.5%組(P<0.001)。兩組間的性別、體重指數(shù)、飲酒、血壓、血脂、降糖藥使用情況等指標比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表 3。

表2 Gensini評分與糖尿病病程、糖化血紅蛋白的相關(guān)性

注：模型1：未校正；模型2：校正年齡、性別、體重指數(shù)；模型3：校正年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、高血壓病史；模型4：校正年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、高血壓病史、血肌酐、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇

3 按照糖尿病病程三分位后的一般情況及臨床特征 按照糖尿病病程三分位后分為病程≤5年(65例)、5年<病程<10年(60例)和病程≥10年三組(63例)。分析顯示：隨著糖尿病病程的增加，年齡、三支病變的比例、糖化血紅蛋白、Gensini評分是逐漸增加的(P<0.001)，單支病變和雙支病變的比例是逐漸降低的(P<0.05)。三組間的性別、體重指數(shù)、吸煙、飲酒、血壓、血脂、降糖藥使用情況等指標無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表 4。

表3 糖化血紅蛋白按7.5%分組后一般臨床特征

表4 按照糖尿病病程三分位后的一般臨床特征

討 論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指由于冠狀動脈狹窄或阻塞致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠脈功能性改變(即冠脈痙攣)一起統(tǒng)稱為冠心病。《我國心血管病報告2017》顯示[1]：中國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億,其中冠心病1100萬,心力衰竭450萬,高血壓2.45億;心血管病死亡率居首位,高于腫瘤及其他疾病。隨著人們逐漸對糖尿病在冠心病發(fā)病中作用的重視，多項研究顯示：糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險明顯高于不合并糖尿病患者，且病變更嚴重、更廣泛，發(fā)病年齡更早，預(yù)后更差[5]。2型糖尿病及其血管并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的重要始動和關(guān)鍵因素是內(nèi)皮細胞功能紊亂，而糖尿病患者長期伴隨著糖毒性、脂毒性，高血壓又可以使內(nèi)皮細胞功能損害進一步加重，幾種危險因素相互作用造成了2型糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生[6]。目前尚不明確糖尿病對冠狀動脈損傷的具體機制，普遍的觀點包括以下幾個方面：慢性持續(xù)的高血糖、胰島素抵抗以及血脂紊亂。這些因素使多種類型的細胞功能發(fā)生了改變，包括平滑肌細胞、內(nèi)皮細胞，最終導(dǎo)致了動脈血管的損傷，形成動脈粥樣硬化[7]。

本研究顯示，年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白是冠心病合并2型糖尿病患者冠脈狹窄程度的影響因素，進一步行多元線性回歸分析后糖尿病病程、糖化血紅蛋白與Gensini評分存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，在校正冠心病其他相關(guān)危險因素后，這種劑量-反應(yīng)關(guān)系仍然存在，進一步按HbA1c分為>7.5%組和≤7.5%組進行比較后，糖化血紅蛋白較高組患者的冠脈三支病變、Gensini評分明顯高于糖化血紅蛋白較低組，提示血糖控制不佳、HbA1c>7.5%的冠心病合并2型糖尿病患者冠脈狹窄的嚴重程度明顯增加。有文獻報道稱,糖化血紅蛋白參與了血管損傷的過程,冠心病血管病變的嚴重程度不僅與糖化血紅蛋白水平具有顯著相關(guān)性[8]，HbA1c≥7.5%將會顯著增加老年冠心病合并2型糖尿病患者的全因死亡風(fēng)險[9]。究其原因可能為血糖長期控制不佳者易合并脂代謝紊亂、血小板功能亢進、凝血功能異常、血管慢性炎癥等,進而導(dǎo)致冠狀動脈病變較嚴重且多為復(fù)雜病變[10]。本研究按照糖尿病病程三分位后(病程≤5年，5年<病程<10年，病程≥10年)，分析顯示，隨著糖尿病病程的增加冠心病單支病變、雙支病變、三支病變數(shù)量均增加，Gensini評分增高,提示隨著糖尿病病程的延長，患者的受累冠脈數(shù)增多且病變程度更加嚴重，這與既往國外研究相一致[11]。其原因可能為很多糖尿病患者由于早期癥狀不典型，沒有定期檢測血糖，部分糖尿病患者由于認識

不足,認為只要沒有特別不適,就不需特殊治療,因此長期血糖控制不達標,而持續(xù)的高血糖狀態(tài)可誘導(dǎo)線粒體產(chǎn)生過多的超氧陰離子,從而促進或激活糖氧化、脂肪氧化、體內(nèi)糖基化蛋白質(zhì)的氧化、細胞漿內(nèi)醛糖還原反應(yīng)及前列腺素的合成等,以上均可導(dǎo)致體內(nèi)氧自由基增多,而氧自由基極易與一氧化氮反應(yīng),使之在瞬間滅活,從而影響血管內(nèi)皮舒張功能，導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化。

綜上，糖尿病病程及糖化血紅蛋白是冠心病合并2型糖尿病患者冠脈狹窄的重要影響因素，因此冠心病患者應(yīng)定期檢測血糖，及時篩查糖尿病，重視血糖管理，對于預(yù)防冠心病冠脈狹窄的進展具有重要意義。