李風(fēng)成 程君 譚林 高學(xué)武 王金玲 徐靜 李莎莎 姜寧

[摘要] 目的 對(duì)膽紅素水平及相關(guān)潛在影響因素與肝硬化失代償期患者早期死亡轉(zhuǎn)歸之間關(guān)聯(lián)進(jìn)行分析。方法 該研究方便選取2012年12月—2013年12月確診的肝硬化失代償期患者111例納入研究，根據(jù)隨訪1年預(yù)后死亡情況檢出死亡組患者31例;隨訪存活的存活對(duì)照組80例;對(duì)患者進(jìn)行分析，討論膽紅素水平與肝硬化失代償期患者早期死亡轉(zhuǎn)歸之間關(guān)聯(lián)情況。結(jié)果 回歸分析結(jié)果提示TBIL增高是死亡預(yù)后發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR=2.448，P<0.01）; Cys C增高、年齡增高以及BMI增高也均可增加預(yù)后出現(xiàn)死亡的風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.280、1.225、1.241，P<0.01）。結(jié)論TBIL增高是死亡預(yù)后發(fā)生的危險(xiǎn)因素，此外Cys C增高、年齡增高以及BMI增高也均可增加預(yù)后出現(xiàn)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 膽紅素;肝硬化失代償期;早期死亡轉(zhuǎn)歸;非條件Logistic回歸模型

[中圖分類(lèi)號(hào)] R575.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）03（c）-0014-03

Multivariate Analysis of Early Death Outcomes in Patients with Decompensated Cirrhosis

LI Feng-cheng1， CHENG Jun2， TAN Lin1， GAO Xue-wu1， WANG Jin-lin1， XU Jing1， LI Sha-sha1， JIANG Ning1

1.Second Ward， Department of Hepatology， the Second People's Hospital of Fuyang， Fuyang， Anhui Province， 236015 China;2.Department of Infectious Diseases， the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei， Anhui Province， 230022 China

[Abstract] Objective To analyze the association between the level of bilirubin， related potential factors and early mortality in patients with decompensated cirrhosis. Methods In this study， 111 patients with decompensated cirrhosis who were diagnosed from December 2012 to December 2013 were convenient included in the study. 31 patients with death were detected according to the short-term prognosis of death; 80 survivors of survival were followed up; patients were analyzed to discuss bilirubin levels and liver. Association of early death outcomes in patients with decompensated decompensated patients. Use the SPSS software package to analyze the data. Results The regression analysis suggested that the increase of TBIL was a risk factor for the prognosis of death（OR=2.448， P<0.01）. The increase of Cys C， increase of age， and increase of BMI also increased the risk of prognosis of death. （OR=1.280， 1.225，1.241， P<0.01）. Conclusion Increased TBIL is a risk factor for the prognosis of death. In addition， increased Cys C， increased age， and increased BMI all increase the risk of death from the prognosis.

[Key words] Bilirubin; Decompensated cirrhosis; Early death outcome; Non-conditional Logistic regression model

肝硬化患者預(yù)后不佳是眾所周知的臨床難題，使用簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)的方法，精確預(yù)測(cè)和判斷患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，對(duì)于醫(yī)患雙方都是非常重要的。臨床工作中常用評(píng)價(jià)預(yù)后的指標(biāo)眾多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，有些靈敏度或特異度高，但是測(cè)定復(fù)雜且價(jià)格昂貴。血清總膽紅素（TBIL）是未結(jié)合膽紅素（UCB）和結(jié)合膽紅素（CB）的總和[1]。膽紅素主要的代謝主要在肝臟進(jìn)行，包括肝細(xì)胞對(duì)血液中UCB的攝取及在肝細(xì)胞內(nèi)的運(yùn)載、UCB轉(zhuǎn)化為CB、CB排泄等一系列生理過(guò)程，鏈接緊密、相互影響，整個(gè)過(guò)程有多種酶、調(diào)控因子及轉(zhuǎn)運(yùn)體的參與[2]，保證了膽紅素的正常代謝與平衡，一旦失衡就會(huì)導(dǎo)致血液及肝細(xì)胞內(nèi)中膽紅素的病理性異常積聚[3]。研究提示，膽紅素及相關(guān)因子與肝硬化的發(fā)生發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸均存在關(guān)聯(lián)，膽紅素水平與肝硬化失代償期患者早期死亡轉(zhuǎn)歸之間關(guān)聯(lián)研究不多[4-5]。該文方便選取該院2012年12月—2013年12月就診的確診的肝硬化失代償期患者111例就此展開(kāi)分析討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該研究方便選取該院就診的確診的肝硬化失代償期患者111例納入研究，隨訪1年檢出死亡預(yù)后結(jié)局31例患者作為死亡組;隨訪存活的80例存活對(duì)照患者作為存活對(duì)照組;檢測(cè)患者肝功能、血脂及胱抑素C。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診的肝硬化患者，臨床診斷為肝硬化失代償期，符合Child C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，病例資料等完整，且能夠配合研究完成1年隨訪，全部受試對(duì)象知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕或哺乳期女性患者，同時(shí)并發(fā)自身免疫性肝炎、肝腫瘤等疾病的患者，以及各種原因不能配合研究隨訪完成的患者[6]。該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

其中肝硬化失代償?shù)脑\斷，參照患者Child-Pugh分級(jí)的指標(biāo)（肝性腦病、腹水、TBIL水平、血清白蛋白濃度以及凝血酶原時(shí)間分為3個(gè)層次，以1、2、3分標(biāo)記，5項(xiàng)指標(biāo)得分相加，據(jù)此表示肝臟儲(chǔ)備功能，其中A級(jí)為5～6分，B級(jí)為7～9分，C級(jí)≥10分）[7]。

1.2 ?研究方法

研究中收集患者入組時(shí)基線信息，包括社會(huì)人口學(xué)資料以及膽紅素水平，同時(shí)測(cè)定收集谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶（GGT）水平信息、凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)水平;隨訪全部受試對(duì)象滿(mǎn)1年，根據(jù)隨訪出現(xiàn)預(yù)后的情況分為兩組，行病例對(duì)照研究，分析討論膽紅素水平、血脂及胱抑素C與肝硬化失代償期患者早期死亡轉(zhuǎn)歸之間關(guān)聯(lián)情況。

研究中TBIL測(cè)定使用2.4-二氯苯胺重氮法測(cè)定，甘油三酯（TG）測(cè)定使用GPO-PAP法測(cè)定，血清總膽固醇（TC）使用CHOD-PAP法測(cè)定，高密度脂蛋白膽固醇（HDL）使用直接法-過(guò)氧化氫酶清除法測(cè)定，低密度脂蛋白膽固醇（LDL）使用直接法-表面活性劑清楚法測(cè)定，胱抑素（Cys C）使用乳膠免疫比濁法測(cè)定， 使用儀器：日立全自動(dòng)生化分析儀7600型。

1.3 ?統(tǒng)計(jì)方法

研究中首先進(jìn)行數(shù)據(jù)分布特征檢驗(yàn)后，符合正態(tài)分布以及方差齊性檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)，其中屬于計(jì)量資料的使用均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間水平的對(duì)比采用t檢驗(yàn)完成;符合正態(tài)分布但方差不齊的資料使用t'檢驗(yàn)完成。計(jì)數(shù)資料的對(duì)比采用 χ2檢驗(yàn)完成。危險(xiǎn)因素與預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)使用非條件Logistic 回歸模型進(jìn)行分析。研究中均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件用于數(shù)據(jù)分析處理。

2 ?結(jié)果

該研究首先對(duì)血清膽紅素水平與死亡預(yù)后之間關(guān)聯(lián)進(jìn)行了單因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示TBIL增高是死亡預(yù)后發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR=2.448，P<0.01），表明TBIL增高者發(fā)生死亡預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)為不增高者的2.448倍;此外Cys C增高、年齡增高以及BMI增高也均可增加預(yù)后出現(xiàn)死亡的風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.280、1.225、1.241 P<0.01）;提示具有這些特征的患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)為不具有這些特征的患者的1.280、1.225和1.241倍。見(jiàn)表1。

在單因素分析的基礎(chǔ)上，繼續(xù)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示TBIL增高、Cys C 增高、年齡增高以及BMI增高均可增加預(yù)后死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，即具有這些危險(xiǎn)因素特征的患者預(yù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別為不具這些特征的患者的1.995、1.618、1.281以及1.012倍，（P<0.01）。見(jiàn)表2。

3 ?討論

研究中患者的TBIL水平為（56.98±11.67）μmol/L。比較出現(xiàn)死亡預(yù)后的患者和存活對(duì)照受試對(duì)象的血清膽紅素表達(dá)水平，可見(jiàn)死亡組患者TBIL水平高于存活患者，兩組患者的TBIL水平分別為（125.56±13.08）μmol/L和（33.89±6.90）μmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中死亡預(yù)后組患者TBIL水平低于34 μmol/L患者比例低于存活對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;水平在68～170 μmol/L之間以及超過(guò)170 μmol/L的患者比例均可見(jiàn)死亡組患者比例高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此外，出現(xiàn)死亡預(yù)后的患者LDL水平低于存活者，而Cys C水平高于存活者（P<0.05）。通過(guò)構(gòu)成比例的對(duì)比初步提示了具有TBIL水平高、LDL水平低以及Cys C水平高的患者可能與死亡預(yù)后的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)，也與既往研究[3-5]報(bào)道提出的TBIL水平異常及血脂異常等于不良預(yù)后相關(guān)聯(lián)的結(jié)論相一致。

肝硬化作為一種臨床上常見(jiàn)的慢性肝臟疾病，是由一種或多種病因長(zhǎng)期反復(fù)作用造成的進(jìn)行性彌漫性肝臟損害，以細(xì)胞外基質(zhì)大量積聚導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成為病理表現(xiàn)。

肝硬化的轉(zhuǎn)歸與多方面因素存在復(fù)雜關(guān)聯(lián)，既往研究提示肝臟的結(jié)構(gòu)功能在肝硬化中必然受損。以膽紅素代謝過(guò)程中的肝細(xì)胞攝取為例。肝硬化患者白蛋白合成功能下降，而血液中UCB需與白蛋白合成后，形成UCB白蛋白結(jié)合物才能經(jīng)過(guò)血液運(yùn)輸至肝臟，并在竇周隙中UCB與白蛋白分離，然后被肝細(xì)胞攝取。該研究結(jié)果提示，對(duì)血清膽紅素水平與死亡預(yù)后之間關(guān)聯(lián)進(jìn)行了單因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示TBIL增高是死亡預(yù)后發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR=2.448），表明TBIL增高者發(fā)生死亡預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)為不增高者的2.448倍;此外Cys C增高、年齡增高以及BMI增高也均可增加預(yù)后出現(xiàn)死亡的風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.280、1.225、1.241），均增高了預(yù)后死亡轉(zhuǎn)歸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。任麗薇等[6]結(jié)果表明死亡組患者TBIL水平高于存活患者，兩組患者的TBIL水平分別為（124.22±9.25）μmol/L和（32.39±7.80）μmol/L（P<0.05）。其中死亡預(yù)后組患者TBIL水平低于34 μmol/L患者比例低于存活對(duì)照組（P<0.05）;水平在68～170 μmol/L之間以及超過(guò)170 μmol/L的患者比例均可見(jiàn)死亡組患者比例高于存活對(duì)照組（P<0.05）。此外相關(guān)研究表明[7-8]，出現(xiàn)死亡預(yù)后的患者LDL水平低于存活者，而Cys C水平高于存活者（P<0.05）。該次研究結(jié)果與既往研究[9-10]關(guān)于TBIL水平升高與預(yù)后不良相關(guān)聯(lián)的研究結(jié)果相一致，但該研究更明確地提出了與死亡預(yù)后之間的量化關(guān)聯(lián)情況。

綜上所述，膽紅素及相關(guān)危險(xiǎn)因素與肝硬化的發(fā)生發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸確實(shí)存在關(guān)聯(lián)，膽紅素水平對(duì)肝硬化失代償期患者早期死亡轉(zhuǎn)歸具有預(yù)測(cè)價(jià)值，其中TBIL增高是死亡預(yù)后發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素， Cys C、年齡以及BMI增高也均可增加預(yù)后出現(xiàn)死亡的風(fēng)險(xiǎn)，提示臨床醫(yī)生早期治療相關(guān)危險(xiǎn)因素可以有效改善肝硬化失代償期患者的短期預(yù)后。

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（收稿日期：2019-12-20）