丁鳴

[摘要] 目的 觀察居民慢性病管理中全科醫(yī)生的作用。方法 選取長(zhǎng)壽社區(qū)240例慢性病患者作為研究對(duì)象，自2018年6月組建以全科醫(yī)生為主的慢性病管理團(tuán)隊(duì)，實(shí)施社區(qū)居民慢性病管理，比較管理前后患者對(duì)慢性病知識(shí)的掌握情況以及生活質(zhì)量。結(jié)果 管理后社區(qū)慢性病患者對(duì)慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)因素、預(yù)防知識(shí)以及合理飲食等知曉率分別為96.67%、91.67%、94.17%、93.33%，均顯著高于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;管理后社區(qū)慢性病患者生理功能、軀體功能等生活質(zhì)量評(píng)分顯著提升，與管理前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 全科醫(yī)生參與居民慢性病管理，有利于提升患者慢性病知識(shí)知曉水平，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 慢性病管理;全科醫(yī)生;慢性病知識(shí);生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）03（b）-0098-03

[Abstract] Objective To observe the role of general practitioners in the management of chronic diseases in residents. Methods A total of 240 patients with chronic diseases in the longevity community were selected as the research objects. Since June 2018， a chronic disease management team consisting of general practitioners has been established to implement the management of chronic diseases in the residents of the community. Results The awareness rates of chronic disease diagnosis standards， risk factors， preventive knowledge， and reasonable diet among patients with chronic diseases in the community after management were 96.67%， 91.67%， 94.17%， and 93.33%， which were significantly higher than those before management ，the difference was statistically ?significant（P<0.05）. After the management， the quality of life scores such as physiological function and physical function of the patients with chronic diseases in the community were significantly improved， and the difference was statistically significant compared with that before management（P<0.05）. Conclusion The participation of general practitioners in the management of chronic diseases in residents is conducive to improving the level of knowledge of chronic diseases and the quality of life of patients， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Chronic disease management; General practitioners; Knowledge of chronic diseases; Quality of life

慢性病主要指的是包括高血壓、冠心病、腦卒中等在內(nèi)的不構(gòu)成傳染、長(zhǎng)期積累形成的疾病的總稱，具有病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、難根治、社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)[1]，受到了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)慢性非傳染性疾病導(dǎo)致的死亡占總死亡的85%左右，導(dǎo)致的疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)超過(guò)疾病總負(fù)擔(dān)的70%[2]。當(dāng)前大部分社區(qū)對(duì)慢性病管理多停留在淺表層面，成效并不理想。隨著現(xiàn)代醫(yī)療體制的不斷改革以及黨和國(guó)家的號(hào)召，全科醫(yī)生作為社區(qū)慢性病“守門人”逐漸參與到居民慢性病管理中，為探究其管理效果，自2018年6月組建全科醫(yī)生為主的慢性病管理團(tuán)隊(duì)，納入長(zhǎng)壽社區(qū)慢性病患者，共計(jì)240例，報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選擇長(zhǎng)壽社區(qū)240例慢性病患者作為研究對(duì)象，自2018年6月組建以全科醫(yī)生為主的慢性病管理團(tuán)隊(duì)，實(shí)施社區(qū)居民慢性病管理。240例慢性病患者中男122例，女118例;年齡為31～82歲，平均年齡為（58.53±6.69）歲;病程為3～21年，平均病程為（10.24±3.42）年;其中高血壓121例，糖尿病66例，腦卒中36例，冠心病28例。研究符合醫(yī)學(xué)倫理，并經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、認(rèn)可，所有研究對(duì)象均為自愿參與研究，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能疾病及確診為重要臟器疾病者;②意識(shí)模糊、認(rèn)知功能缺陷患者以及精神障礙疾病患者;③不配合研究、中途退出研究或失防者。

1.2 ?方法

①構(gòu)建全科醫(yī)生管理團(tuán)隊(duì)，針對(duì)不同慢性病成立高血壓、糖尿病等管理小組，每組選出1名組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安排組內(nèi)成員工作分配、績(jī)效考核等，加強(qiáng)教育培訓(xùn)，定期匯報(bào)工作。②建立健康檔案。聯(lián)合社會(huì)居民委員會(huì)，收集患者資料，為每位患者建立檔案，記錄患者健康狀況、疾病類型等，將患者管理工作落實(shí)到小組成員。定期組織社區(qū)居民進(jìn)行免費(fèi)體檢，高血壓、糖尿病、腦卒中等疾病分別由其對(duì)應(yīng)的防治小組負(fù)責(zé)。③疾病知識(shí)宣教。建立慢性病知識(shí)專欄，詳細(xì)說(shuō)明慢性病的病因機(jī)制、危險(xiǎn)因素、防治策略、治療方法等，及時(shí)更新慢性病最新知識(shí)及最新理念。定期開展健康講座活動(dòng)，邀請(qǐng)知名專家、臨床醫(yī)師對(duì)慢性病防治專業(yè)知識(shí)進(jìn)行講授。充分利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，通過(guò)QQ、微信、微博等平臺(tái)與患者建立聯(lián)系，與電話熱線相結(jié)合，提供一對(duì)一咨詢服務(wù)，耐心解答患者關(guān)于慢性病的疑慮。成立微信公眾號(hào)，普及疾病知識(shí)。實(shí)施24h值班制，圍繞慢性病開展具有針對(duì)性的健康知識(shí)教育，督促患者按時(shí)按量用藥，掌握自我監(jiān)測(cè)、自我護(hù)理的方法，能夠正確使用血糖監(jiān)測(cè)儀、血壓計(jì)。④家庭隨訪。通過(guò)電話隨訪、上門隨訪等形式了解患者病情及治療情況，記錄患者血糖、血壓數(shù)據(jù)，告知患者每周提供一份自我測(cè)量數(shù)據(jù)，以便給予科學(xué)、合理的指導(dǎo)。督促慢性病患者定期到社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行免費(fèi)血壓、血糖測(cè)量，動(dòng)態(tài)分析患者健康數(shù)據(jù)，從而調(diào)整管理方案。結(jié)合患者實(shí)際情況為患者制定個(gè)性化的飲食及運(yùn)動(dòng)方案，向患者解釋飲食、運(yùn)動(dòng)方案制定的原因以及必要性，運(yùn)動(dòng)方案制定堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則，符合患者的耐受性，以患者感覺舒適為宜，幫助患者糾正不良生活習(xí)慣，鼓勵(lì)患者認(rèn)真落實(shí)，根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整治療方案。

1.3 ?觀察指標(biāo)

評(píng)估管理前后患者對(duì)慢性病知識(shí)掌握情況以及生活質(zhì)量，生活質(zhì)量評(píng)分采用GQOL-74生活質(zhì)量評(píng)分量表，主要包括生理功能、軀體功能、情感職能、社會(huì)功能以及總體健康5個(gè)方面，每項(xiàng)分值100分，分值越高，患者生活質(zhì)量越好[3]。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?管理前后社區(qū)慢性病患者對(duì)慢性病知識(shí)掌握情況比較

管理后社區(qū)慢性病患者對(duì)慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)因素、預(yù)防知識(shí)以及合理飲食等知曉率分別為96.67%、91.67%、94.17%、93.33%，均顯著高于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 ?管理前后社區(qū)慢性病患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

與管理前比較，患者管理后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 ?討論

隨著人均預(yù)期壽命的提升，慢性病高發(fā)也成為老齡化社會(huì)的一大挑戰(zhàn)。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)提供的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)超過(guò)1.8億老年人患有慢性病，患有一種及以上慢性病的比例高達(dá)75%[4]。隨著人口老齡化趨勢(shì)的不斷加劇，社區(qū)居民慢性病發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢(shì)，部分患者對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)識(shí)，依從性不強(qiáng)，因此對(duì)慢性病患者給予行之有效的管理尤為重要。

作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要力量，全科醫(yī)師在居民慢性病管理中發(fā)揮著極為重要的作用，在全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)帶領(lǐng)下，不僅就醫(yī)更為便利，而且節(jié)省了醫(yī)療成本，緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力。其采用組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與居民委員會(huì)聯(lián)合，建立健康檔案，為患者提供免費(fèi)體檢、咨詢、健康教育等服務(wù)，通過(guò)講座活動(dòng)、微信公眾號(hào)等途徑介紹慢性病病因、防治方法等，提升患者對(duì)慢性病知識(shí)知曉率。定期進(jìn)行電話隨訪、家庭隨訪等，了解患者病情情況，教會(huì)患者自我護(hù)理、自我監(jiān)測(cè)，為患者提供合理的指導(dǎo)與建議，對(duì)于慢性病防治意義重大[5]。該次研究患者接受全科醫(yī)師參與的慢性病管理后，對(duì)慢性病知識(shí)掌握程度明顯增強(qiáng)，生活質(zhì)量提升，體現(xiàn)了全科醫(yī)生在居民慢性病管理中的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，居民慢性病管理中引入全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，能夠強(qiáng)化患者對(duì)慢性病疾病認(rèn)知，提高患者生活質(zhì)量，可在社區(qū)予以推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?吳小亞，羅汀，李秋紅.我國(guó)社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)下的慢性病防治與實(shí)踐模式分析[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制， 2018，26（11）：81-84.

[2] ?王秋蓮.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)對(duì)慢性病健康管理效果分析[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2018，9（10）：76-78.

[3] ?趙路軍，王啟，杜杰會(huì)，等.全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)社區(qū)慢性病防治效果的探討[J].慢性病學(xué)雜志，2018，19（8）：33-35.

[4] ?曾雁冰，陳樂樂，黃曉玲.廈門市醫(yī)師和居民慢性病分級(jí)診療模式的認(rèn)知及效果分析[J].中華全科醫(yī)師雜志，2017，16（11）：851-856.

[5] ?夏瑤，付晶，周光清.廣州市社區(qū)慢性病健康教育工作人員開展健康教育工作的影響因素及工作滿意度調(diào)查研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2018，21（6）：715-719.

（收稿日期：2019-12-15）