劉杰，成劍

（浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院 肝膽胰外科/微創(chuàng)外科，浙江 杭州 310014）

近二十年，隨著腔鏡器械以及技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡肝切除術(shù)得到了迅猛的發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，從良性病變過(guò)渡到惡性腫瘤的應(yīng)用越來(lái)越多。和良性病變不同的是，肝細(xì)胞癌具有沿荷瘤肝段門(mén)靜脈分支播散的特征，為此Makuuchi M等[1]學(xué)者提出了根據(jù)肝段進(jìn)行的解剖性肝切除術(shù)。解剖性肝切除可在徹底清除腫瘤的同時(shí)最大限度地保留正常肝組織，還可避免術(shù)后殘肝淤血，減少膽瘺的發(fā)生，是肝切除術(shù)治療肝癌的最佳選擇[2]。無(wú)論在開(kāi)腹還是腹腔鏡手術(shù)中，均已證實(shí)解剖性肝切除的術(shù)后生存率、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等方面優(yōu)于非解剖性肝切除[3-6]。而腹腔鏡解剖性肝切除與開(kāi)腹手術(shù)相比有其特殊性，由于操作空間的限制，有些肝段不易暴露或目標(biāo)肝段的肝蒂顯露困難，術(shù)中切肝平面難以把握，術(shù)中的出血控制也相對(duì)不易，這些都給肝外科醫(yī)師帶來(lái)更多的挑戰(zhàn)。為此，本文結(jié)合文獻(xiàn)和自身經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于肝癌行腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)中所需注意的若干關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行討論。

1 關(guān)于解剖性肝切除的概念

既往關(guān)于解剖性肝切除的稱(chēng)謂多樣化，如規(guī)則性肝切除或精準(zhǔn)肝切除，實(shí)際上三者互相關(guān)聯(lián)但又有所區(qū)別。規(guī)則性肝切除既往指基于Couinand分段或Takasaki分段為基礎(chǔ)的以肝臟解剖結(jié)構(gòu)切除肝臟的手術(shù)方法，如肝段、肝葉、半肝切除等，主要相對(duì)于局部切除或剜除等不規(guī)則肝切除而言，目前已逐漸被更加準(zhǔn)確的解剖性肝切除這個(gè)概念所取代，其既包括傳統(tǒng)意義上的結(jié)構(gòu)性的規(guī)則性肝切除，也包括基于生理解剖的局部切除，其最小的單位是“實(shí)際滿(mǎn)足腫瘤根治原則前提下的肝部分切除”。而精準(zhǔn)肝切除術(shù)更多的是一種理念，涵蓋了以手術(shù)為核心內(nèi)容的外科治療全過(guò)程，包括病情評(píng)估、外科決策、手術(shù)規(guī)劃、手術(shù)操作、麻醉及圍手術(shù)期管理等多個(gè)層面[7]。因此從實(shí)際應(yīng)用的角度出發(fā)，解剖性肝切除的提法更符合目前肝癌根治性切除的操作原則。另外，還有些學(xué)者提出了“區(qū)域性血流阻斷肝切除”，筆者認(rèn)為其實(shí)質(zhì)并不外乎解剖性肝切除的范疇。

2 關(guān)于術(shù)前肝臟三維重建和3 D模型打印

腹腔鏡解剖性肝切除要求將肝癌所在區(qū)域的門(mén)脈所支配范圍完全切除，因此術(shù)前規(guī)劃需要高度的個(gè)體化。肝臟是復(fù)雜的三維立體器官，傳統(tǒng)的術(shù)前超聲、CT以及MRI均為二維圖像，術(shù)者很難通過(guò)圖像和空間想象力去準(zhǔn)確判斷門(mén)脈流域分布、細(xì)小的交通血管、腫塊與管道的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系等具體細(xì)節(jié)。而肝臟三維重建很好地解決了這些問(wèn)題，其不但能對(duì)腫瘤體積、剩余肝體積進(jìn)行精確測(cè)量，而且能評(píng)估腫瘤與毗鄰血管的關(guān)系，血管侵犯及變異情況，確定擬切除的肝臟范圍及需要切除重建的受累血管等，制定手術(shù)流程和具體的技術(shù)方法，使術(shù)者對(duì)術(shù)中可能遇到的情況做出預(yù)判，提高手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性。比如筆者在腹腔鏡右肝后葉切除術(shù)前的3D流域分析中經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)來(lái)源于V段的分支進(jìn)入到VI段，VIII段的背側(cè)支進(jìn)入VII段（圖1），甚至發(fā)現(xiàn)自IV段或者左肝門(mén)脈橫部進(jìn)入右后葉的異常分支，這也是為什么在阻斷右肝后葉肝蒂后出現(xiàn)缺血帶經(jīng)常與實(shí)際需要切除的肝切面不完全一致的原因，按照缺血帶進(jìn)行的肝實(shí)質(zhì)斷面上往往無(wú)法全程顯露右肝靜脈，從而導(dǎo)致整個(gè)肝離斷面的偏移。

圖1 進(jìn)入S7段的異常P8背側(cè)支

目前術(shù)前肝臟三維重建雖逐漸興起，但3D圖像缺乏真實(shí)的觸感，且依舊是通過(guò)二維平面展示，圖像相互重疊，尤其對(duì)于復(fù)雜肝癌，仍會(huì)出現(xiàn)術(shù)前評(píng)估不準(zhǔn)確、理解有誤的情況[8]。在三維虛擬現(xiàn)實(shí)投影技術(shù)真正應(yīng)用于臨床之前，3D模型打印是將圖形轉(zhuǎn)化為實(shí)物的最好手段，可直觀(guān)、全面、多角度全方位地觀(guān)察肝臟結(jié)構(gòu)，術(shù)中可通過(guò)調(diào)整三維打印模型并將其置于最佳解剖位置，從而為手術(shù)關(guān)鍵步驟起到直觀(guān)的實(shí)時(shí)導(dǎo)航作用，有助于對(duì)關(guān)鍵部位快速識(shí)別和定位，修正手術(shù)決策，提高手術(shù)的精準(zhǔn)性，實(shí)現(xiàn)解剖性切除，有效規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有利于提高手術(shù)安全性和有效性[9-10]。筆者所在中心已經(jīng)開(kāi)始術(shù)前肝臟3D模型打印的初步嘗試，取得了不錯(cuò)的效果。1例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，原計(jì)劃根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料及3D重建圖像，行腹腔鏡下解剖性右肝前葉切除，而基于術(shù)前肝臟3D打印模型（圖2），發(fā)現(xiàn)S8的膽管并沒(méi)有明顯結(jié)石及擴(kuò)張，手術(shù)策略調(diào)整為更為精準(zhǔn)的腹腔鏡解剖性S5段切除，而在實(shí)際手術(shù)中也證實(shí)，行解剖性S5段切除足已清除病灶，最大程度上保留了患者的肝臟組織。

圖2 肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝臟3D打印模型

3 關(guān)于術(shù)中血流控制

術(shù)中出血是導(dǎo)致腹腔鏡下解剖性肝切除中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因。腔鏡下困難部位的肝段（如S7）視野顯露不佳或臨近重要大血管，一旦發(fā)生術(shù)中出血，手術(shù)視野模糊，出血后腹腔鏡下盲目地鉗夾、電凝則可能會(huì)造成損傷加劇，出現(xiàn)大出血、氣栓等難以控制的并發(fā)癥。同時(shí)這些肝臟部位在肋骨深面，筆直的腔鏡器械也影響術(shù)者對(duì)出血部位進(jìn)行操作。

肝臟出血來(lái)源不外乎Glisson系統(tǒng)和肝靜脈。入肝血流阻斷是控制Glisson系統(tǒng)出血的有效手段，以往術(shù)中控制出血多采用Pringle法，但腔鏡手術(shù)斷肝時(shí)間通常較長(zhǎng)，行第一肝門(mén)阻斷時(shí)間太長(zhǎng)或反復(fù)多次間歇性阻斷易造成殘肝缺血再灌注損傷，對(duì)于伴有肝硬化的患者嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)肝功能衰竭，因此選擇性的入肝血流阻斷對(duì)于腹腔鏡下解剖性肝切除而言顯得更為合適。腔鏡下的選擇性入肝血流阻斷總體上可分為鞘內(nèi)法和鞘外法。鞘內(nèi)法游離出目標(biāo)肝蒂后依次分離解剖出肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈并離斷，結(jié)構(gòu)顯露清晰，不易損傷周?chē)儺惞艿溃珶o(wú)法解決交通支問(wèn)題，且需要有熟練的腔鏡下肝門(mén)解剖技術(shù)，一旦解剖的血管出血將較難控制，因此建議在解剖前在第一肝門(mén)預(yù)置阻斷帶。而鞘外法則是在完全顯露出目標(biāo)肝蒂后利用Endo-GIA或血管槍直接進(jìn)行Glisson蒂橫斷[11]，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但容易誤傷周?chē)艿?，尤其是存在變異管道的情況下，例如左肝管起自右前肝管，門(mén)靜脈Cheng分型III、IV型[12]，若盲目行右半肝切除術(shù)，術(shù)后將導(dǎo)致左肝管阻塞、門(mén)靜脈左支缺如[13]。因此有條件的中心最好在術(shù)前完善肝臟三維重建，了解肝內(nèi)管道的解剖變異，以免引起災(zāi)難性的后果。另外，當(dāng)腫瘤貼近肝門(mén)造成肝蒂旁實(shí)質(zhì)處理困難時(shí)，易導(dǎo)致腫瘤破裂形成腹腔播散。兩種方法各有優(yōu)劣，術(shù)者可按照肝蒂的不同位置、解剖的難易程度以及自身的操作習(xí)慣而定。筆者一般在行解剖性半肝切除時(shí)采用鞘內(nèi)解剖阻斷入肝血流[14]（圖3），而在行解剖性右肝前后葉切除時(shí)更習(xí)慣于鞘外橫斷，通過(guò)降低肝門(mén)板，用直角鉗或“金手指”在肝外右側(cè)Glisson鞘與肝臟實(shí)質(zhì)包膜之間的Laennec間隙中行走，注意需緊貼鞘膜，避免過(guò)深進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)引起出血，可分別完全游離出右肝前后葉肝蒂（圖4），有時(shí)因右后葉肝蒂位置深，直接游離較為困難，可采用“減法”規(guī)則來(lái)游離右后葉肝蒂，即先游離出右肝肝蒂套帶，再游離出右前葉肝蒂，將原先套帶從右前肝蒂左側(cè)經(jīng)后方牽拉至右側(cè)，完成右肝后葉肝蒂套帶。理論上講，解剖性肝切除是循肝段間的界面進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)的離斷，避開(kāi)了大血管，斷肝時(shí)出血較少，但我們發(fā)現(xiàn)在臨床實(shí)際操作過(guò)程中，由于眾多交通支的存在，在處理肝實(shí)質(zhì)深部時(shí)，單純的選擇性入肝血流控制并不能完全阻斷出血，此時(shí)可相應(yīng)地結(jié)合Pringle法來(lái)完成肝臟離斷。

圖3 鞘內(nèi)夾閉離斷右肝動(dòng)脈（A）；夾閉離斷門(mén)脈右支（B）

圖4 右前、右后肝蒂分別顯露套帶

肝靜脈出血是肝臟手術(shù)術(shù)中出血的主要原因，尤其是行解剖性肝切除，要求循肝靜脈進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)的離斷，肝靜脈壁薄且布滿(mǎn)篩孔，其細(xì)小分支眾多，極易出血，肝靜脈出血在腔鏡下的止血較為困難，盲目地鉗夾或電凝極易造成更大的出血，甚至引起氣栓危及患者生命。筆者的經(jīng)驗(yàn)是發(fā)生肝靜脈出血時(shí)，首先需要麻醉醫(yī)師配合降低中心靜脈壓力，一般維持在0～3 cmH20，同時(shí)可適當(dāng)增加氣腹壓力，升高頭位，能有效減少出血量；如為篩孔出血，可覆蓋速即紗等止血材料后用紗布輕輕按壓數(shù)秒至數(shù)分鐘即可有效止血，又或解離篩孔旁靜脈分支周?chē)母螌?shí)質(zhì)，減小血管張力，篩孔可自行閉合止血；如為細(xì)小分支出血，可直接予以單極電凝或雙極電凝凝閉；較大分支出血時(shí)，先予以無(wú)損傷鉗或分離鉗鉗夾靜脈，超聲刀或CUSA分離血管周?chē)母闻K組織，待管道走向基本顯露清楚后再上夾夾閉離斷；而針對(duì)肝靜脈主干較大的破裂口出血，可由助手用無(wú)損傷鉗或鈦夾暫時(shí)夾閉控制，然后用Prolene線(xiàn)縫合止血，這就需要默契的團(tuán)隊(duì)配合以及良好的腔鏡下縫合技術(shù)。

4 關(guān)于術(shù)中斷肝平面的把控

在術(shù)中判定所需切除肝段或肝葉的邊界是解剖性肝切除的基本要求，腹腔鏡下的解剖性肝切除由于操作空間的限制，有些肝段不易暴露或目標(biāo)肝段的肝蒂顯露困難，有些目標(biāo)肝段的門(mén)靜脈穿刺難以實(shí)施等因素，腹腔鏡下目標(biāo)肝段的標(biāo)記常常比開(kāi)腹手術(shù)困難；另外，隨著對(duì)肝臟解剖更加深入的了解，我們發(fā)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的平面與肝表面的標(biāo)記并不在同一平面上，而是呈現(xiàn)凹凸不平、肝段間相互交錯(cuò)的立體結(jié)構(gòu)，且術(shù)者不能通過(guò)視覺(jué)檢查和觸覺(jué)反饋確定切除范圍，這就加大了確定腹腔鏡下解剖性肝切除范圍的難度。

一般來(lái)講，腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)中肝臟斷面主要是通過(guò)肝臟表面解剖標(biāo)志、缺血界面、染色界面、術(shù)中超聲顯示肝段界面所含管道等技術(shù)來(lái)判定。通過(guò)肝臟表面的解剖標(biāo)志在肝表面確定目標(biāo)肝段的界線(xiàn)，常用的標(biāo)志有肝圓韌帶、靜脈韌帶、膽囊窩、路式溝（Rouviere sulcus）等。雖然簡(jiǎn)單、直觀(guān)，但這種方法較為粗糙，不夠精確，往往需要術(shù)中超聲的配合。而且，當(dāng)存在肝臟血管變異、重度肝硬化、肝實(shí)質(zhì)萎縮或代償性增生造成肝葉比例失調(diào)、腫瘤壓迫等情況，則難以根據(jù)解剖學(xué)標(biāo)志定位[15]。

而通過(guò)先阻斷所需切除肝段或肝葉的入肝血流后依靠肝表面出現(xiàn)的缺血帶定位肝臟斷面的方法，能減少剩余肝臟的缺血再灌注損傷，最大程度地降低術(shù)后肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，但一般只適用于解剖性的半肝切除或S3、S4b、S6等肝蒂相對(duì)容易分離的部位；而對(duì)于某些復(fù)雜部位的肝段，如S7的肝蒂通常較深，且分支較多，很難直接完全阻斷其入肝血流，也可通過(guò)預(yù)阻斷相鄰肝段的肝蒂，如S6和右前肝蒂后反標(biāo)記目標(biāo)肝段的邊界實(shí)現(xiàn)。該方法較為常用，但對(duì)于較大的腫瘤而言并不合適，因其所占據(jù)的肝段較多，很難精確或完全阻斷所有肝蒂，并且由于肝內(nèi)交通支或變異血管的存在，得到的肝缺血帶往往與實(shí)際所想要的肝切面不完全一致，且進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)深面后缺血帶也無(wú)法有效被識(shí)別。

術(shù)中超聲（intraoperative ultrasonography，IOUS）由Makuuchi等[16]于20世紀(jì)70年代首先應(yīng)用于肝臟外科，1981年Fukuda等[17]率先將腹腔鏡IOUS應(yīng)用于腹腔鏡肝切除。目前術(shù)中超聲已經(jīng)是進(jìn)行腹腔鏡解剖性肝切除的前提和必備條件[18]，腹腔鏡IOUS除了具有明確病變部位、大小，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶，了解病灶與周?chē)匾艿赖年P(guān)系，確定手術(shù)切除的范圍和深度以及減少術(shù)中意外損傷和出血的優(yōu)點(diǎn)外，可以實(shí)時(shí)定位行解剖性肝切除時(shí)肝內(nèi)的標(biāo)志性管道。如筆者行S8切除時(shí)，會(huì)邊離斷肝實(shí)質(zhì)邊定位中肝靜脈（圖5）和右肝靜脈主干、S5和S8的段間靜脈、S8的腹背側(cè)支，隨時(shí)修正斷肝平面，以保證足夠的切緣，尤其避免惡性腫瘤的局部殘留。又如在行腹腔鏡解剖性右肝后葉切除過(guò)程中，需要依靠術(shù)中超聲在肝臟表面標(biāo)記右肝靜脈以及右肝前后葉門(mén)靜脈二級(jí)分支的全程走向，可確保肝臟臟面的離斷切線(xiàn)在沿門(mén)靜脈右前后支之間行走時(shí)，在肝實(shí)質(zhì)深面據(jù)此找到右肝靜脈的主要分支或主干。

圖5 術(shù)中超聲定位中肝靜脈

當(dāng)然，IOUS也有其局限性，有學(xué)者認(rèn)為單純依靠IOUS只能確定肝臟表面切線(xiàn)和肝內(nèi)的肝靜脈與Glisson系統(tǒng)的主干和較大分支，而對(duì)于已經(jīng)進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的切面依然無(wú)法準(zhǔn)確判定，常常出現(xiàn)肝內(nèi)切面偏離的情況，不能完全做到精準(zhǔn)的解剖性肝切除。因此通過(guò)目標(biāo)肝段門(mén)靜脈的染色技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，也是目前定位肝段最精確的方法，其體現(xiàn)的是真正的肝臟生理功能解剖單位。1985年Makuuchi等[19]在開(kāi)腹肝臟VII/VIII段切除中利用術(shù)中B超定位所需切除肝段的門(mén)靜脈，注射美蘭染色困難部位肝段后進(jìn)行標(biāo)記，開(kāi)創(chuàng)了解剖性肝段切除的先河。此技術(shù)后被引進(jìn)腹腔鏡肝切除中，利用人工腹水在體外超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺注射染料定位肝段及亞肝段分界[20]。但美藍(lán)染色時(shí)間較短，容易被門(mén)脈血流洗脫，在斷肝過(guò)程中無(wú)法持續(xù)追蹤染色，且滲漏后會(huì)造成肝實(shí)質(zhì)創(chuàng)面污染導(dǎo)致管道和斷肝平面的誤判。吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）作為一種熒光染料，能彌補(bǔ)缺血線(xiàn)和美藍(lán)染色識(shí)別肝切除范圍的弊端，目前在一些大的肝膽中心已被廣泛應(yīng)用，其不但可獲得確切的、持久的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)部熒光標(biāo)記，實(shí)時(shí)引導(dǎo)肝臟離斷操作中的斷肝平面的選擇（圖6），而且可在切除后初步判斷組織斷面癌殘留與否，降低切緣陽(yáng)性率，做到真正意義上的解剖性肝切除。和開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡下行目標(biāo)肝段的門(mén)脈穿刺難度大大增加，需要術(shù)者掌握更加熟練的穿刺技術(shù)和正確識(shí)別脈管的能力，根據(jù)各個(gè)中心水平的不同可選擇直接在體內(nèi)經(jīng)腔鏡探頭導(dǎo)引孔下穿刺或先經(jīng)體表超聲引導(dǎo)下穿刺，剛開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的術(shù)者建議在超聲專(zhuān)科醫(yī)師的協(xié)助下完成。Inoue等[21]運(yùn)用吲哚菁綠熒光融合影像（fusion indocyanine green fluorescence imaging，F(xiàn)IGFI）技術(shù)，成功完成解剖性肝切除。國(guó)內(nèi)王宏光等[22]也報(bào)道了使用FIGFI引導(dǎo)行腹腔鏡解剖性肝切除，證實(shí)了這一技術(shù)可行，安全性高。擬切除肝段位置的不同，染色方法也不相同。筆者所在中心常規(guī)在切肝前利用術(shù)中超聲定位目標(biāo)肝段或肝葉的肝蒂，對(duì)S2、S6、S8等很難預(yù)先阻斷的肝段采用術(shù)中超聲引導(dǎo)下直接對(duì)所屬門(mén)靜脈穿刺注射ICG的正染法熒光顯示效果較好，但其成功率受肝段分支的數(shù)量和穿刺技術(shù)的難度影響較大，一般適用于1～2支肝蒂供應(yīng)的單一肝段或亞肝段染色。而對(duì)于多支細(xì)小肝蒂的肝段（如7段）或者大范圍肝區(qū)（如右肝后葉、右肝前葉、肝中葉等）常采用反染色法[23]，即通過(guò)術(shù)中解剖分離目標(biāo)肝蒂阻斷后通過(guò)外周靜脈注射ICG，對(duì)擬切除肝段外的剩余肝組織進(jìn)行染色，雖較正染法簡(jiǎn)單，但經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)因肝內(nèi)門(mén)脈交通支的存在導(dǎo)致熒光滲入所需切除的目標(biāo)肝段而造成染色失敗。值得注意的一點(diǎn)是：筆者的實(shí)踐表明由于肝內(nèi)血管系統(tǒng)變異的存在，熒光導(dǎo)航下的解剖性肝切除平面并不完全等同于肝靜脈平面，傳統(tǒng)的循肝靜脈平面的肝實(shí)質(zhì)離斷可能會(huì)切除過(guò)多的肝組織，又或者使得殘留的局部肝組織灌注不足失去活性，因此只有FIGFI技術(shù)才能做到真正意義上的生理解剖性切肝，也對(duì)傳統(tǒng)的、依據(jù)肝靜脈主干的Couinaud分段體系提出了新的挑戰(zhàn)。

圖6 肝實(shí)質(zhì)深部熒光導(dǎo)航顯示斷面

5 小結(jié)

綜上所述，腹腔鏡解剖性肝切除治療肝癌有其明顯優(yōu)勢(shì)，盡管在一些大型的肝膽外科中心已攻克其技術(shù)壁壘，但因其對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高，仍需要充分考慮到術(shù)者團(tuán)隊(duì)的手術(shù)技術(shù)和所在中心是否有成熟的術(shù)中引導(dǎo)技術(shù)進(jìn)行個(gè)體化選擇。隨著肝臟三維重建技術(shù)、3D打印模型、腹腔鏡IOUS、熒光導(dǎo)航、圖像融合技術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等不斷發(fā)展普及，手術(shù)方式的優(yōu)化以及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的前景必定一片光明。