周海亮 周興 李波男 何清湖

〔摘要〕 男性生殖系解脲脲原體感染是男性不育癥的重要致病原因，其病理為感染破壞生殖系免疫穩(wěn)態(tài)，產(chǎn)生多種炎癥因子，從而誘導(dǎo)生精細胞凋亡、影響精液質(zhì)量。根據(jù)其流行病學(xué)、病理特征及臨床表現(xiàn)，運用循證醫(yī)學(xué)審因求證，中醫(yī)學(xué)認為其基本病機為腎虛、濕熱血瘀證，病性為虛實夾雜。本文運用景岳經(jīng)典《新方八陣》之和、補、固、攻四法，結(jié)合臨床實踐，共同探討解脲脲原體感染性男性不育癥證治。

〔關(guān)鍵詞〕 解脲脲原體;感染性不育癥;張景岳;新方八陣;和法;補法;固法;攻法

〔Abstract〕 Ureaplasma urealyticum infection in male reproductive system is an important cause of male infertility， and the pathology is that Ureaplasma urealyticum infection disrupts germline immune homeostasis， producing a variety of inflammatory factors， inducing spermatogenic cell apoptosis and affecting sperm quality. According toepidemiology， pathological features and clinical manifestations， evidence-based medicine review for verification was applied. Chinese medicine believes that the basic pathogenesis is kidney Yin deficiency， and dampness-heat blood stasis syndrome.The nature of the disease is intermingled deficiency and excess. Based on the 4 methods of harmony， supplement， solid and attack from Jing yue's classic， Xinfang Bazhen， this paper jointly discusses the treatment of male infertility caused by ureaplasma urealyticum infection by combining clinical practice.

〔Keywords〕 Ureaplasma urealyticum; infectious infertility; Zhang Jingyue; Xinfang Bazhen; supplement; solid; attack; harmony

解脲脲原體（Ureaplasma urealyticum，UU）是泌尿生殖系感染常見病原體之一，UU感染性不育癥屬于泌尿生殖感染性疾病，隨著人們生活習(xí)慣、工作環(huán)境及性觀念的改變，導(dǎo)致男性UU感染性不育患病率逐年上升。實驗室檢查精液常規(guī)及精液UU體外培養(yǎng)呈陽性，即可診斷。中醫(yī)古籍對UU感染性不育未有專篇的論述，歸屬于“無子”“艱嗣”“溺濁”“白濁”等范疇?！缎路桨岁嚒芳瘡堉倬袄矸ǚ街A，是對中醫(yī)基礎(chǔ)理論和方劑學(xué)的發(fā)展和創(chuàng)新，所立諸方，大多切合臨床實用，現(xiàn)運用其法治療UU感染性不育癥，探討如下。

1 UU感染性不育中醫(yī)病機探討

中醫(yī)認為本病病因為外感邪毒，或房事不潔致感染穢濁之毒，如梅毒、淋濁、血精等。邪毒流竄于下焦，擾亂精室，濁毒久戀不消，火熱傷陰致腎陰虛火旺，煎灼精液，腎精失養(yǎng)，以致男性不育[1]。《景岳全書·雜證謨》曰：“淋之為病，小便痛澀滴瀝，欲去不去，欲止不止者是也，是亦便濁之類，而實濁之甚者”“有濁在精者，必由相火妄動，淫欲逆精，以致精離其位?！蹦凶右跃珵楸?，引起男性疾病的病機為外感六淫中的寒、熱、濕邪和精氣相斗致病。濕性重濁、粘滯、趨下，易襲陰位，濕熱之邪侵襲下焦，擾動相火致腎虛精氣不藏;或濕熱下注，阻礙氣機，致下焦瘀血內(nèi)阻之證，精不得其所[2]。UU感染性不育發(fā)病開始于UU感染泌尿生殖道，表現(xiàn)為不同程度尿頻尿急、尿道口紅腫，分泌漿液性或膿性分泌物、小便灼熱刺痛等，與上文描述癥狀相似。故研究團隊認為本病的病因病機以腎虛為本，正虛邪盛，濕熱毒邪侵襲下焦，精道受阻，濕熱瘀血互結(jié)為標，困擾精室所致。本病臨證治療多以補腎滋陰，益氣扶正為本，清熱利濕，通瘀化濁為標，標本兼顧，以免顧此失彼，病情遷延。

2 臨證心法

中醫(yī)治療UU感染性不育，首辨虛實，“腎虛”和“濕熱血瘀”為基本病機，治療當(dāng)以和法為宗，貫穿始終;補法為本，充腎精以種子;攻法、固法分型治之。

2.1? 和法

“和方之制，和其不和者也”，《醫(yī)學(xué)心悟·論和法》言：“有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補而和者，有燥而和者，有潤而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。和之義則一，而和之法變化無窮焉?！斌w現(xiàn)了和法能隨證變通，游離于諸法之間，和其不和的特點。

調(diào)整偏頗，中和為貴。和氣之方，必通陰陽，主通一身之氣機，五臟六腑之氣機皆不得升降出入，外則招致六淫邪氣，內(nèi)則釀生痰飲、瘀、濕熱等蘊結(jié)下焦。其證雖有百端，然終不離氣機二字。張景岳宗丹溪心法“凡郁皆在中焦”之說，對于氣滯、氣逆之證，多從中焦入手，理中焦之氣，行脾胃之滯，再視病之兼證，加減化裁，務(wù)求中焦調(diào)和，氣機升降相因，則氣行瘀去，痰濕自消，益腎清濁[3]?！毒霸廊珪ば路桨岁嚒吩唬骸胺膊〖嫣撜撸a而和之;兼滯者，行而和之;兼寒者，溫而和之;兼熱者，涼而和之”，此為和法臨床應(yīng)用指導(dǎo)，“病有虛實氣血之間，補之不可，攻之又不可者，欲得其平，須從緩治，故方有和陣”。張景岳認為機體處于病證較為復(fù)雜的狀況時，當(dāng)運用和法扶其正氣、和其脾胃、調(diào)整氣血陰陽平衡。UU感染性不育癥病因病機復(fù)雜，治療過程因勢利導(dǎo)，視疾病性質(zhì)變化，虛者補之，補而和之，扶正祛邪;滯者行之，行而和之，理中焦之氣，調(diào)人身之陰陽[4]，標本兼治，以祛下焦頑固淫穢毒邪。故臨床治療UU感染性不育癥以和法貫穿其中，補法、固法、攻法為具體實現(xiàn)形式，隨證治之。

2.2? 補法

“補方之制，補其虛也”，張景岳認為，體之虧虛，可一分為四，為氣虛，為精虛，為陽虛，為陰虛，然“以精氣分陰陽，陰平陽秘，精神乃治”，因此，正氣虧虛又可分為陰虛、陽虛。感染性不育精液檢查表現(xiàn)為精子密度降低、活率低，是為腎精不足，正氣虧虛。

2.2.1? 下虛精虧，責(zé)之于腎? 《秘本種子金丹》提出：“男子之不足，則有精滑、精冷、精清，或臨事不堅，或流而不射，或夢遺頻數(shù)，或小便淋澀，或好女色以致陰虛，陰虛則腰腎痛憊。”腎陰虧虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，腎陰虧則腎精失養(yǎng)，陰精無以成形，而陰虛化火，耗傷陰液，精液粘稠度增高，損傷精子結(jié)構(gòu)，繼而表現(xiàn)為精子畸形率高、活力低、精液不液化等癥狀。根據(jù)UU感染病理學(xué)特征，病原體黏附在生精細胞及精子表面，干擾生精細胞的增殖分化及精子的形成與成熟，導(dǎo)致各級生精細胞及精子的凋亡紊亂，造成精液質(zhì)量和精子功能的下降。運用補腎滋陰，清熱利濕法治療陰虛兼濕熱證，充腎精，又具解毒化濁之功，使生殖腺體功能恢復(fù)正常，各種酶的分泌達到平衡，促進細胞因子功能恢復(fù)正常，從而促進精液液化、降低畸形精子率、提高精子活力，改善精液質(zhì)量[5]。

2.2.2? 補虛在精，健運利濕? 張景岳曰：“凡氣虛者，宜補其上，精虛者，宜補其下，陰虛者，宜補而兼清?！庇痔岢觥耙跃珰夥株庩?，則陰陽不可離”，此為氣血陰陽之間存在著互相滋生、轉(zhuǎn)化的關(guān)系;其有氣因精而虛者，自當(dāng)補精以化氣;精因氣而虛者，自當(dāng)補氣以生精，扶正以祛毒邪。張景岳非常重視“真陰”在疾病過程中的作用，認為“無論陰陽，凡病至極， 皆所必至，總由真陰之?dāng)《?，然真陰所居，惟腎主……余故曰：虛邪之至，害必歸陰，五臟之傷，究必及腎?！盵6]創(chuàng)制左歸丸為陰陽互生之劑，主治真陰腎水不足證，方中于大隊補陰劑中配伍鹿膠、枸杞等溫補之品，體現(xiàn)了“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”陰陽相濟之妙用。如遇真陰失守，虛火上炎者，宜用純陰至靜之劑，去枸杞子、鹿角膠等偏熱性的藥物，加入女貞子、墨旱蓮、麥冬等純陰至靜，清熱養(yǎng)陰之品。張介賓言臨證“當(dāng)察微甚緩急，而用隨其人，斯為盡善”，故臨證時應(yīng)隨證加減。治療UU感染性不育，陰虛火旺為主證者，宜補兼清。草木之情和血肉有情之品熟地黃、龜甲膠等純補陰藥其性滯膩難化，易礙脾胃運化，恐留穢濁毒邪，故入茯苓、薏苡仁健脾利濕化濁， 和胃以資運化，酌加木香理氣行滯。黃芪、黨參、炙甘草補氣健脾、行滯通痹，《醫(yī)宗金鑒》謂“黃芪補表氣，黨參補里氣，炙草補中氣”，李東垣稱此三味藥為“除濕熱煩熱之圣藥也”，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪、黨參、甘草等健脾益氣藥對機體免疫功能具有雙向調(diào)節(jié)作用[7]。上方諸藥相合調(diào)氣和胃，助補陰藥之運化，健脾利濕去濁，助補而不留邪，補中兼瀉看似相反，實乃相成。

2.3? 固法

“固方之制，固其泄也?！薄额惤?jīng)》云：“腎屬水，腎藏精”。腎受五臟六腑之余精而藏之，化生腎氣，封藏先天之精，以資體之陰陽，推動精血化生，填充生殖之精發(fā)揮正常生殖功能。

2.3.1? 精關(guān)失調(diào)，腎虛艱嗣? 張景岳認為：“泄在下在里者，皆宜固精，精主在腎也?！惫示褐В?zé)之于腎，腎氣虛弱，氣不攝精，或責(zé)腎陰虧虛，相火妄動，迫精外溢;《諸病源候論》言：“腎主骨髓而藏精，虛勞腎氣虛弱，故精液少也。”腎精虧虛失封藏之職，致精液流失無度，亦可致男性不育。心為君主之官，五行屬火，其對相火的溫煦生化功能起著關(guān)鍵作用，若年少多欲，或所欲不隨，心火妄動，影響相火主蟄守位之能，使相火上焚，擾動精室，則精關(guān)不固，腎精妄泄，如《景岳全書·遺精》所云：“蓋遺精之始，無不病由乎心……蓋精之藏雖在腎，而精之主宰則在心，故精之蓄泄，無非聽命于心?！盵8]

2.3.2? 斂澀固攝，和臟固本? 精液固攝失常，與五臟相關(guān)：精藏制于腎，疏泄在肝，主宰在心，培補在脾，肺腎金水相生，宣降氣機。張景岳認為病在心、脾、腎，淋濁帶下不痛而滑者，秘元煎加減，方中遠志安神定志，通腎氣上達于心，《本草正》曰：“遠志功專心腎，可鎮(zhèn)心止驚，辟邪安夢，壯陽益精，強志助力，以其氣升，故同人參、甘草、棗仁極能舉陷攝精，交換水火。”酸棗仁、當(dāng)歸補心安神，金櫻子、芡實、山藥補脾益腎，固精止遺，《本草求真》曰：“山藥之陰，本有過于芡實，而芡實之澀，更有甚于山藥?！逼訇幗?jīng)，卻其性為陽，升陽轉(zhuǎn)氣，強化腎氣固攝精液，化氣生血，滋養(yǎng)心神，白術(shù)、黨參健脾益氣，充養(yǎng)生精之源，上方諸藥相合重在調(diào)補心脾，固精降濁。病在心、肝、腎，陰虛滑泄，濕濁淋遺者，固陰煎加減?！杜R證指南醫(yī)案·淋濁》曰：“精濁者，蓋因損傷肝腎而致?！备蜗底阖赎幹}，循股陰，過陰器，易結(jié)濕熱之邪，或肝郁經(jīng)氣不利，郁而化熱，相火妄動，下擾精室，致精關(guān)失約。熟地黃、菟絲子固腎填精，滋補肝腎，《本草思辨錄》言：“菟絲子補中寓升，治精自出，溺有余淋?！倍幭辔椋文I同調(diào)，升清泄?jié)?，肝疏泄正常，則腎精關(guān)開闔有度;山茱萸補養(yǎng)肝腎，澀精止泄，黃元御認為：“山茱萸，味酸，性澀，入足厥陰肝經(jīng)，溫乙木而止疏泄，斂精液而縮小便”;人參、炙甘草補中益氣;遠志、五味子酸斂固澀，安神定志;夜寐不安、多夢者，加酸棗仁養(yǎng)心安神，交通心腎，亦可舉陷攝精;肝郁化火，陰虛液耗，相火旺盛者，加川楝子疏肝泄熱，沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃之陰，以清金制木，培土榮木。

2.4? 攻法

“攻方之制，攻其實也”?！动兛菩牡眉费裕骸皾駸岱x毒之為患，惟交感不潔，遭淫毒而患者為最多，亦有強力入房，忍精不泄，或欲念不遂，以致敗精搏血，留聚經(jīng)隧，壅遏而成者，臨證當(dāng)細為審辨。治法惟宜開郁散氣、清利濕熱。而毒邪之證，宜從小便而泄;不應(yīng)者，乃以破毒活血調(diào)氣之劑攻之?！毕陆垢腥緷駸岱x毒，性膠著黏膩難化，阻遏氣機，致精道及其脈絡(luò)瘀阻不暢，“有形敗濁阻于精道”，而致不育。治宜開郁行氣，下利濕熱，重者予以活血調(diào)氣逐瘀，疏通精絡(luò)。

2.4.1? 機能失衡，實邪乃成? 《景岳全書·諸氣》云： “氣之為用，無所不至，一有不調(diào)，則無所不病?！闭J為氣是人體一切機體活動的動力，氣機調(diào)暢，則清升濁降，水濕運化無阻。氣機阻滯，則不能推動水濕津液運行，則水濕停聚，或濕熱蘊結(jié)下焦，濕性黏滯，導(dǎo)致氣機不利，影響氣血運行?！把赜蓺?，氣行則血行。故凡欲治血，則或攻或補，皆當(dāng)以調(diào)氣為先。”七情過極而氣機逆亂，或飲食失節(jié)而生痰濁，或勞累、房勞過度，損傷腎元，腎氣不足，激發(fā)推動臟腑經(jīng)脈功能活動的原動力減弱，以致氣血運行不暢而成血瘀。腎虛血瘀證指的是由于患者因上述原因造成人體腎氣不足、腎陽虛衰、腎陰虧虛或腎精不足從而引起瘀血內(nèi)生、靜脈瘀滯、氣機失調(diào)[9]，從而形成精脈瘀血內(nèi)阻，則精室供養(yǎng)不足。濕熱久蘊，氣血凝滯，瘀阻精道，影響精子發(fā)育。

2.4.2? 攻邪匡正，勿傷中氣? 《景岳全書·飲食門》曰：“凡欲治病，必須先藉胃氣以為行藥之主，若胃氣實者，攻之則去，而疾常易愈，此以胃氣強而藥力易行也?！睆埦霸勒J為治病先察正氣之虛實，正氣盛說明機體免疫力強，能增強藥物療效。攻法峻猛易耗傷正氣，正氣虛者，宜先補虛，待正氣恢復(fù)，再考慮攻邪;正氣未虛者，宜攻邪扶正并行，防止驅(qū)邪太過耗傷正氣[10]。因此，研究團隊在UU感染性不育中醫(yī)臨證中，細查正氣之虛實。UU感染急性期，此時正氣未損，為中醫(yī)治療本病的最佳時期，可直接行攻擊之法，藥猛力專，蕩滌邪氣?！蹲C治準繩·赤白濁》曰：“今患濁者，蓋由精敗而腐者什九，由濕熱流注與虛者什一?！睌【鲎?，濕熱穢濁留于精室，以蒲公英、魚腥草、敗醬草、薏苡仁清熱利尿通淋、解毒消癰排膿，解其濕熱邪毒，化其敗精腐濁;黃柏、知母泄相火，利濕熱?，F(xiàn)代藥理學(xué)實驗表明：解脲脲原體對黃柏、蒲公英藥效敏感度較高[11]?！兜は姆ā酚涊d：“濁主濕熱、有痰、有虛”，萆薢善利濕去濁，《本草綱目》謂其“治白濁莖中痛”，土茯苓解毒、除濕，與清熱解毒藥配伍最能清熱利濕、消癰解毒?；⒄惹鍩峤舛?、通利濕熱，協(xié)助魚腥草、敗醬草等導(dǎo)郁熱以下行，皂刺搜風(fēng)拔毒、消腫排膿，對腺體炎癥有較好治療作用。《類證治裁·淋濁》曰：“丹方治白濁，……以通瘀腐之在隧竅者?！奔哟笱偾鍩峤舛?，活血通絡(luò);桃仁活血消癰，破諸經(jīng)之血瘀;水蛭走竄，善通經(jīng)活絡(luò)、化瘀止痛;酌加烏藥行氣消脹，利氣泄?jié)?。UU感染亞急性期，此時正氣未虛邪氣偏勝，除邪當(dāng)兼扶正，實衛(wèi)以增強攻邪藥物療效。《格致余論·張子和攻擊注論》有言：“陰易乏，陽易亢，正氣須保護，攻擊宜祥審?！惫市泄糁ㄝo以黃芪以補中益氣，功擅升陽舉陷，托毒排膿，黨參補脾實胃以振奮胃氣，佐以益氣養(yǎng)陰之山藥健脾助運。共奏益氣扶正固腎，清熱利濕導(dǎo)濁，化瘀通絡(luò)之效。

3 醫(yī)案舉隅

王某，男，25歲，2019年6月3日初診。婚后2年未育，夫妻性生活正常，曾有冶游史，女方檢查未見異?！，F(xiàn)癥見：排尿時尿道灼熱感，偶有分泌物流出，會陰部墜脹伴刺痛感，飲食睡眠正常，大便可。?？茩z查：外生殖器發(fā)育正常，包皮稍長，雙睪等大，未捫及精索靜脈曲張。今完善相關(guān)實驗室檢查，支原體培養(yǎng)檢查提示UU感染陽性，精液常規(guī)提示：液化時間60 min（不完全液化），活動率：PR+NP=25%，正常形態(tài)精子：20%。舌質(zhì)偏暗，舌苔薄黃偏膩，脈細數(shù)。診斷為UU感染性不育，辨證為腎虛濕熱下注，治以清熱利濕，益腎清濁，予知柏地黃丸加減，處方：知母10 g，黃柏10 g，熟地黃15 g，山茱萸10 g，山藥15 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，金錢草20 g，炒梔子10 g，甘草6 g。15劑，水煎服，日1劑，治療配合口服阿奇霉素腸溶膠囊，每次2片，每日1次;皮下注射斯奇康，每次1支，每周2次;囑適當(dāng)鍛煉身體，增強體質(zhì)。

2019年8月6日二診：服上藥后，尿道灼熱感緩解，無分泌物流出，會陰部墜脹刺痛未明顯改善，伴腰酸感。復(fù)查支原體培養(yǎng)結(jié)果提示轉(zhuǎn)陰，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈沉弦。處方：黃芪20 g，莪術(shù)10 g，桃仁10 g，熟地黃15 g，山茱萸10 g，山藥15 g，蒲黃10 g，五靈脂10 g，梔子10 g，牡丹皮10 g，金錢草20 g，杜仲20 g，桑寄生10 g，甘草6 g。15劑，水煎服，日1劑，飯前15 min服。

2019年8月30日三診：患者訴因喝酒、吃辛辣食物后排尿尿道灼熱感加重，會陰部刺痛緩解，腰部酸軟。舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈細稍數(shù)。復(fù)查支原體培養(yǎng)提示陽性。黃芪20 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，知柏10 g，黃柏10 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，生地黃10 g，茯苓10 g，山藥15 g，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g。15劑。治療配合靜滴鹽酸多西環(huán)素注射液，每天1次，連續(xù)治療7天，口服香菇菌多糖片，每次2片，每日2次。

2019年9月23日四診：尿道灼熱明顯減輕，會陰部墜脹緩解，腰部酸軟改善。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄黃，脈弦細。復(fù)查支原體培養(yǎng)提示轉(zhuǎn)陰，精液常規(guī)：液化時間30 min，活動率：PR+NP=40%，正常形態(tài)精子：65%。處方：知母10 g，黃柏10 g，熟地黃15 g，山茱萸10 g，山藥15 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，杜仲20 g，桑寄生10 g，梔子10 g，金銀花30 g。15劑。治療配合口服益腎清濁丸，每次10 g，每日2次;香菇菌多糖片，每次2片，每日2次。

按語：患者因不潔性生活感染UU，穢濁毒邪聚于下焦，濕熱久蘊，阻礙氣機，血液運行無力，瘀阻于精道，病久腎精虧虛，陰精不足，無以成形，而成腎虛濕熱瘀阻之證。治以清熱利濕，益腎清濁，正本清源。方用知柏地黃丸加減，以補腎滋陰，清熱利濕法治療陰虛兼濕熱證，充腎精，又具解毒化濁之功;金錢草清熱利尿，梔子清熱瀉火。二診時，濕熱減輕，會陰刺痛未減輕，瘀癥未除，治當(dāng)以攻法為主，清利濕熱，活血化瘀，加用莪術(shù)、桃仁、五靈脂活血化瘀，蒲黃涼血化瘀、利尿通淋，杜仲、桑寄生補肝腎，強腰膝。三診時因飲食不節(jié)，病情復(fù)發(fā)，瘀象不顯，此時疾病歸轉(zhuǎn)，祛邪傷正，辨證肝腎陰虛，治當(dāng)以補法為主，方中加用女貞子、墨旱蓮滋補肝腎，養(yǎng)陰清熱。四診時諸癥明顯緩解，支原體檢測已轉(zhuǎn)陰，后繼續(xù)鞏固治療，以補腎填精為主，輔以清熱泄?jié)?，精液質(zhì)量已明顯改善，囑患者可以備孕。和法的運用體現(xiàn)在中藥隨證加減之中，山藥、黃芪補脾和中益氣，扶正鼓邪，茯苓、澤瀉淡利滲濕，和三焦以利氣機，以防滋膩困脾，通全身氣機而不留邪。本案運用中西醫(yī)結(jié)合治療，應(yīng)用抗生素抗感染，配合中藥扶正解毒，補腎泄?jié)幔椭姓{(diào)氣，增強機體免疫力，降低復(fù)發(fā)率，臨床療效顯著。

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