黃穎 陳劍坤 趙文翰 李際強(qiáng)

〔摘要〕 目的 探討重疊綜合征（overlap syndrome， OS）的中醫(yī)證型與睡眠呼吸指標(biāo)的相關(guān)性。方法 選取70例經(jīng)確診為OS患者，比較患者中醫(yī)證型分布規(guī)律及不同證型間睡眠呼吸指標(biāo)AHI、LSpO2、ESS的差異性，并對(duì)不同證型與AHI、LSpO2、ESS間進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析。結(jié)果 （1）70例OS患者中醫(yī)證型比例由多至少依次為：痰瘀互結(jié)證37例（52.9%）、痰濕內(nèi)阻證11例（15.7%）、氣陰兩虛證9例（12.9%）、痰熱內(nèi)擾證8例（11.4%）、脾腎陽虛證5例（7.1%）。（2）痰濕內(nèi)阻證OS患者的AHI、ESS顯著高于其他證型患者，脾腎陽虛證OS患者的AHI、ESS顯著低于其他證型患者。（3）Spearman相關(guān)性分析提示，痰濕內(nèi)阻證與AHI、ESS成正相關(guān)（P<0.01，r=0.445＼0.308），脾腎陽虛證與AHI、ESS成負(fù)相關(guān)（P<0.01，r=-0.32＼-0.378），而與LSpO2無明顯相關(guān)性（P>0.01）;其他證型與AHI、LSpO2、ESS之間均無明顯相關(guān)性（P>0.01）。結(jié)論 OS患者痰證明顯多于非痰證，其中痰瘀互結(jié)證占主要比例，痰濕內(nèi)阻證與AHI、ESS成正相關(guān)，脾腎陽虛證患者與AHI、ESS成負(fù)相關(guān)，AHI、ESS有可能作為診斷OS痰濕內(nèi)阻證和脾腎陽虛證的重要依據(jù)。

〔關(guān)鍵詞〕 重疊綜合征;阻塞性睡眠呼吸暫停;慢性阻塞性肺疾病;中醫(yī)證型;臨床特征;相關(guān)性

〔Abstract〕 Objective To explore the correlation between traditional Chinese medicine （TCM） syndrome types of overlap syndrome （OS） and sleep respiratory indexes. Methods A total of 70 patients diagnosed as OS were selected. The distribution of TCM syndromes and the differences of AHI， LSpO2， ESS indexes among different syndromes were compared， and Spearman correlation analysis was carried out between different syndromes and AHI， LSpO2， ESS indexes. Results （1） The proportion of TCM syndromes in 70 OS patients was 37 cases （52.9%） of intermingled phlegm and blood stasis syndrome， 11 cases （15.7%） of phlegm-dampness internal resistance syndrome， 9 cases （12.9%） of Qi-Yin deficiency syndrome， 8 cases （11.4%） of phlegm-heat internaldisturbance syndrome， and 5 cases （7.1%） of spleen-kidney Yang deficiency syndrome. （2） AHI and ESS indexes of OS patients with phlegm-dampness internal resistance syndrome were significantly higher than those of other syndromes， and AHI and ESS indexes of OS patients with spleen-kidney Yang deficiency syndrome were significantly lower than those of other syndromes. （3） Spearman correlation analysis showed that patients with phlegm-dampn internal resistance syndrome were positively correlated with AHI and ESS indexes （P<0.01， r=0.445＼0.308）， spleen-kidney Yang deficiency syndrome was negatively correlated with AHI and ESS indexes （P<0.01， r=-0.32＼-0.378）， but had no significant correlation with LSpO2 index （P>0.01）; There was no significant correlation between other syndromes and AHI， LSpO2， ESS indexes （P>0.01）. Conclusion The number of OS patients with phlegm syndrome was significantly larger than non-phlegm syndrome， of which intermingled phlegm and blood stasis syndrome was the main syndrome. Phlegm-dampness internal resistance syndrome was positively correlated with AHI and ESS indexes， while spleen-kidney Yang deficiency syndrome was negatively correlated with AHI and ESS indexes. AHI and ESS indexes may be the important basis for OS phlegm-dampness internal resistance syndrome and spleen-kidney Yang deficiency syndrome.

〔Keywords〕 overlapping syndrome; obstructive sleep apnea; chronic obstructive pulmonary disease; syndrome types of traditional Chinese medicine; clinical features; correlation

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是以患者在睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)打鼾、呼吸暫停和白天嗜睡等臨床表現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致多系統(tǒng)多臟器官損害的一種病因不明的慢性睡眠呼吸疾病，本病可合并高血壓、冠心病、心力衰竭、慢性肺源性心臟病等，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）是一種以氣流受限為特征并能導(dǎo)致肺功能逐漸減退的疾病，與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)[2]。當(dāng)患者同時(shí)存在OSA和COPD時(shí)稱為重疊綜合征（overlap syndrome， OS）[3]，有研究表明10%～44%的OSA患者會(huì)合并COPD，而超過20%的COPD患者合并OSA[4]。重疊綜合征的患者會(huì)比單純OSA患者的夜間血氧飽和度降低，而日間低氧血癥和高碳酸血癥更明顯[5]，更易發(fā)展為慢性肺源性心臟病[6]。Marin等[7]研究發(fā)現(xiàn)OS對(duì)患者生存質(zhì)量影響非常大，其死亡率與單純COPD或OSA患者相比明顯增加，故OS在早期診斷和治療方面要求更加迫切。

西醫(yī)治療本病以持續(xù)氣道正壓通氣為主，患者依從性不足、經(jīng)濟(jì)壓力大是限制此療法推廣使用的主要原因[8]。目前中醫(yī)文獻(xiàn)鮮有研究OS的中醫(yī)臨床特點(diǎn)，辨證分型尚無客觀標(biāo)準(zhǔn)，臨床診療受到一定的限制。故本課題組在前期研究基礎(chǔ)上[9]，收集70例OS患者，探討OS的中醫(yī)證型與睡眠呼吸相關(guān)指標(biāo)AHI、夜間最低SpO2（LSpO2）、ESS的相關(guān)性，以期為此病提供一定的臨床診療依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2015年7月～2018年11月在廣東省中醫(yī)院確診的70例OS患者。本研究中70例OS患者不同證型之間的性別、年齡、病程，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)? OSA診斷參照2015年制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）》[10]：（1）有睡眠時(shí)候嚴(yán)重打鼾、反復(fù)呼吸暫停以及日間嗜睡（Epuorth量表（ESS）評(píng)分≥9分）等癥狀，且平均呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）>5次/h，查體可見懸雍垂粗大、扁桃體腫大等上氣道狹窄體征，即可診斷為OSA;（2）若ESS評(píng)分<9分，AHI≥10次/h，或者AHI≥5次/h，并且伴有認(rèn)知功能障礙、心腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項(xiàng)或1項(xiàng)以上合并癥也能診斷為OSA。

COPD診斷參考2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)編寫的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（修訂版）》[11]：如有慢性咳嗽或咳痰、呼吸困難癥狀，且存在危險(xiǎn)因素病史的患者，都需要考慮COPD的診斷。明確診斷COPD則需要對(duì)患者進(jìn)行肺功能檢查，患者吸入支氣管舒張劑后其FEV1/FVC<70%，表示患者存在持續(xù)的不完全可逆的氣流受限，排除其他疾病后，即可診斷為COPD。

1.2.2? 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)? 參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[12]中“痰瘀互結(jié)證、痰熱內(nèi)擾證、痰濕內(nèi)阻證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證”相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3? 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）無明顯鼻咽部結(jié)構(gòu)異常者，如鼻中隔偏曲等;無哮喘等其他呼吸系統(tǒng)疾病;（3）年齡≥18歲，性別不限;（4）納入的患者均為穩(wěn)定期。

1.4? 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡小于18歲;（2）COPD急性加重期患者;（3）心腦血管、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者;（4）中樞性睡眠呼吸暫停綜合征以及復(fù)雜型睡眠呼吸暫停綜合征患者;（5）嚴(yán)重吸煙史、酗酒史或吸毒、精神病患者，妊娠、哺乳期婦女;（6）有明顯的鼻咽部結(jié)構(gòu)異常者;（7）非志愿加入本試驗(yàn)者;（8）存在哮喘、支氣管擴(kuò)張癥等其他呼吸系統(tǒng)疾病。

1.5? 觀察指標(biāo)

1.5.1? 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測? 對(duì)參與者進(jìn)行夜間連續(xù)7 h以上的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，包括腦電圖、肌電圖、眼動(dòng)電圖、口鼻氣流、動(dòng)脈血氧飽和度等指標(biāo)。檢查當(dāng)天要求參與者禁煙酒、禁用鎮(zhèn)靜或者催眠藥等影響監(jiān)測的藥物。

1.5.2? 辨證分型? 由兩位主任醫(yī)師按照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》中的“痰瘀互結(jié)證、痰熱內(nèi)擾證、痰濕內(nèi)阻證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證”相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)參與者進(jìn)行辨證分型并記錄報(bào)告表。

1.5.3? Epworth量表評(píng)分（ESS）[10]? 日間嗜睡情況由兩位主治醫(yī)師按照Epworth量表進(jìn)行評(píng)定并記錄評(píng)分，評(píng)分≥9則提示有日間嗜睡。

1.6? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料則采用？字2檢驗(yàn)，兩者比較若P<0.05，表示兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Spearman相關(guān)性分析不同證型與睡眠呼吸相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性，以P<0.01表示具有明顯相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1? 中醫(yī)證型分布

70例OS患者人數(shù)分布為：痰瘀互結(jié)證37例（52.9%）、痰濕內(nèi)阻證11例（15.7%）、氣陰兩虛證9例（12.9%）、痰熱內(nèi)擾證8例（11.4%）、脾腎陽虛證5例（7.1%）。結(jié)果表明，痰瘀互結(jié)證多于其他證型（52.9%），而痰證共56例（80%），明顯多于非痰證OS患者（14例，20%）。

痰濕內(nèi)阻證OS患者AHI、ESS顯著高于其他證型患者（P<0.05），而脾腎陽虛證OS患者AHI、ESS顯著低于其他證型患者（P<0.05），其余證型之間AHI、ESS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。不同證型患者之間的LSpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2? OS證型與AHI、LSpO2、ESS的相關(guān)性分析

經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，痰濕內(nèi)阻證與AHI、ESS成正相關(guān)（P<0.01，r=0.445＼0.308）;脾腎陽虛證與AHI、ESS成負(fù)相關(guān)（P<0.01，r=-0.32＼-0.378），而與LSpO2無明顯相關(guān)性（P>0.01）;其他4種證型與AHI、LSpO2、ESS都無明顯相關(guān)性（P>0.01）。見表3。

3 討論

OSA診斷依據(jù)為臨床癥狀、合并癥、AHI及LSpO2、ESS等指標(biāo)，其中以AHI為主要評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，LSpO2作為次要指標(biāo)[13]。COPD診斷則依據(jù)肺功能檢查，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%即表示患者存在持續(xù)的不完全可逆的氣流受限，排除其他疾病后，即可確診[11]。當(dāng)OSA合并COPD，則稱OS[4]。COPD和OSA共同的發(fā)病機(jī)制是氣道炎癥，OSA會(huì)導(dǎo)致間歇性低氧，進(jìn)而加快機(jī)體全身的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而引發(fā)一系列氣道炎癥，最終導(dǎo)致或加重COPD等合并癥的發(fā)生發(fā)展[14]，與單純OSA患者相比，OS患者病死率的增加有關(guān)[3]。因此提高對(duì)OS的認(rèn)識(shí)，具有重要的臨床價(jià)值。

本課題在前期研究的基礎(chǔ)上，收集到70例OS患者，研究表明痰證OS患者明顯多于非痰證患者，其中痰濕內(nèi)阻證AHI、ESS顯著高于其他證型患者，與AHI、ESS成正相關(guān);而脾腎陽虛證AHI、ESS顯著低于其他證型，與AHI、ESS成負(fù)相關(guān)。

中醫(yī)對(duì)OS并無相應(yīng)的病名描述，但是卻有類似的癥狀論述，《諸病源候論》的“鼾眠者，眠里咽喉間有聲也”;《證治匯補(bǔ)》：“肺脹者，動(dòng)則喘滿，氣急息重……不得眠者是也”的描述等都與OS有類似之處。結(jié)合臨床，可將OS的病因、病機(jī)概括為：初病痰、濕、熱等邪氣侵犯人體而發(fā)病，久病氣陰兩虛，陰損及陽，出現(xiàn)脾腎陽虛癥狀，每因復(fù)感外邪而急性加重[15]。目前中醫(yī)文獻(xiàn)鮮有關(guān)于此病的臨床特點(diǎn)研究，本研究發(fā)現(xiàn)，OS的主要證型分布為：痰瘀互結(jié)證、痰熱內(nèi)擾證、痰濕內(nèi)阻證、脾腎陽虛證及氣陰兩虛證，其中又以痰瘀互結(jié)證最常見，病久則出現(xiàn)氣陰兩虛，脾腎陽虛等正氣不足表現(xiàn)。由于稟賦不足、臟腑功能失調(diào)或者外邪侵襲等各種因素導(dǎo)致痰、濕、氣、瘀交阻于肺竅而咳嗽、呼吸困難和打鼾。目前中醫(yī)治療OS主要以祛濕化痰、理氣活血、補(bǔ)虛為主，如畢見濤等[16]采用持續(xù)正壓通氣治療OS后發(fā)現(xiàn)患者血黏度明顯恢復(fù)，王永紅等[17]采用胃苓湯為主治療本病療效顯著。久病則耗傷人體正氣，出現(xiàn)氣陰兩虛，脾腎陽虛，這也是本病容易復(fù)發(fā)的主要原因之一，故此時(shí)應(yīng)以固護(hù)陰陽之氣為主。

打鼾嗜睡與痰濕內(nèi)盛密切相關(guān)，如《丹溪心法》云：“脾胃受濕，沉困無力，怠惰好臥”。李東垣言：“脾氣虛則怠惰嗜臥”“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾氣虛弱，運(yùn)化水濕不利，致痰濕阻肺，導(dǎo)致肺竅不利出現(xiàn)打鼾、咳嗽、呼吸困難等類似重疊綜合征癥狀。濕邪熏蒸，則患者體倦多臥而嗜睡[18]，故臨床上多以健脾化痰之法治療此類患者，如王冰等[19]使用半夏瀉心湯加味治療痰濕困脾型嗜睡患者，臨床療效顯著。梁志浩等[20]認(rèn)為嗜睡多因脾虛濕盛，使用平胃散合三仁湯加減治療。而故而痰濕內(nèi)阻證OS患者打鼾、嗜睡等癥狀較其他證型嚴(yán)重，所以該型AHI、ESS指標(biāo)明顯高于其他證型。

研究發(fā)現(xiàn)單純脾腎陽虛OSA患者的AHI、ESS較其他證型為重[9]，但此次研究發(fā)現(xiàn)OSA合并了COPD后，脾腎陽虛型的AHI、ESS較其他證型為輕。OSA合并COPD后出現(xiàn)呼吸困難睡眠時(shí)間縮短，脾腎陽虛則水氣上犯，水飲凌心，心神受困，心氣不能順，不能主持睡眠活動(dòng)，擾動(dòng)神明則神不安舍，睡眠質(zhì)量較差，且陽虛則水氣犯肺，出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等COPD癥狀，影響睡眠[21]，故而脾腎陽虛型OS患者嗜睡情況較其他證型者輕，打鼾次數(shù)較少，所以該型AHI、ESS指標(biāo)明顯低于其他證型。

本研究顯示，痰證OS患者明顯多于非痰證患者，其中痰濕內(nèi)阻證AHI、ESS顯著高于其他證型患者，與AHI、ESS成正相關(guān);而脾腎陽虛證AHI、ESS顯著低于其他證型，與AHI、ESS成負(fù)相關(guān)，但其他證型與AHI、

LSpO2、ESS均無明顯相關(guān)性，所以目前以AHI、LSpO2、ESS量化指標(biāo)為依據(jù)雖有一定的幫助，但還不能完全以此判斷OS的中醫(yī)分型。且本研究樣本量較少，ESS評(píng)價(jià)量表評(píng)分由問卷調(diào)查得出，患者回答問卷時(shí)有主觀上的誤差。所以本課題組將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量調(diào)查，進(jìn)一步研究OS的中醫(yī)臨床特點(diǎn)以及相關(guān)的量化指標(biāo)，為中西醫(yī)結(jié)合診療OS提供有力依據(jù)。

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