劉智 彭賽 周啟

〔摘要〕 目的 探討不同電針頻率在肺切除術患者針刺麻醉中的應用效果。方法 選取108例行肺切除術患者，隨機分為A、B、C、D 4組，各27例。4組患者均行全身麻醉，A組給予假針刺，B、C、D組給予經穴電針刺激，其中B組電針頻率2 Hz、C組電針頻率100 Hz、D組電針頻率2 Hz/100 Hz。記錄患者術中的麻醉藥物追加量、生命體征、腎上腺素和皮質醇水平、T淋巴細胞亞群CD4+/CD8+比值。結果 （1）與A組比較，B、C、D組芬太尼追加量較低（P<0.05）;與B、C組比較，D組芬太尼追加量較低（P<0.05）。（2）4組患者丙泊酚追加量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。（3）麻醉誘導期，B、C、D組的平均動脈壓、呼吸頻率均小于A組（P<0.05）。（4）與A組比較，B、C、D組術中腎上腺素水平較低（P<0.05）;與C、D組比較，B組術中腎上腺素水平較低（P<0.05）。（5）與A組比較，B、C、D組術中皮質醇水平較低（P<0.05）;與C組比較，B、D組術中皮質醇水平較低（P<0.05）。（6）手術期間，B、C、D組的CD4+/CD8+均高于A組（P<0.05）。（7）4組患者全麻相關并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），無針刺不良反應發(fā)生。結論 患者行全麻時聯(lián)合針刺麻醉，可以減少麻醉藥用量，維持手術期間生命體征穩(wěn)定，減少應激反應，調節(jié)機體免疫。其中2 Hz/100 Hz電針頻率的鎮(zhèn)痛效果最好，2 Hz電針頻率在減少圍手術期應激的作用最好。

〔關鍵詞〕 肺切除術;全身麻醉;針刺麻醉;電針頻率;應激反應;免疫功能

〔Abstract〕 Objective To explore the application effects of different electroacupuncture frequencies on acupuncture anesthesia of patients undergoing pneumonectomy. Methods A total of 108 patients who underwent pneumonectomy were selected and randomly divided into 4 groups， group A， group B， group C and group D， with 27 cases in each group. All patients were given general anesthesia. Group A was given sham acupuncture， and groups B， group C and group D were given electroacupuncture at acupoints. The electroacupuncture frequency was 2 Hz in group B， 100 Hz in group C and 2 Hz/100 Hz in group D. The intraoperative additional doses of anesthetics， vital signs， levels of adrenaline and cortisol， and T lymphocyte subset CD4+/CD8+ ration were recorded. Results （1）The additional dose of fentanyl was decreased in groups B， C and D compared with that in group A （P<0.05）. The additional dose of fentanyl was decreased in group D compared with that in groups B and C （P<0.05）. （2） There was no significant difference in the additional dose of propofol among the 4 groups and the difference was not statistically significant（P>0.05）. （3） During anesthesia induction， the mean arterial pressure and respiratory rate in groups B， group C and group D were significantly lower than those in group A （P<0.05）. （4） Compared with group A， the levels of adrenaline during operation were lower in groups B， groupC， and group D （P<0.05）; compared with group C and group D， the levels of adrenaline during operation were lower in group B （P<0.05）. （5） Compared with group A， the levels of cortisol during operation were lower in groups B， C， and D （P<0.05）; compared with group C， the levels of cortisol were lower during operation （P<0.05）. （6） During surgery， the CD4+ / CD8+ in groups B， group C， and group D were higher than those in group A （P<0.05）. （7） There were no significant differences in general anesthesia-related complications between the 4 groups， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. No acupuncture adverse reactions occurred. During operation， the CD4+/CD8+ in groups B， C and D was smaller than that in group A （P<0.05）. There were no significant differences in the complications of general anesthesia among the four roups （P>0.05）， and there were no adverse acupuncture reactions. Conclusion When patients undergo general anesthesia， combining with acupuncture anesthesia can reduce the doses of anesthetics， maintain stable vital signs during surgery， reduce stress response， and regulate body immunity. 2 Hz/100 Hz electroacupuncture frequency has the best analgesic effects， and 2 Hz electroacupuncture frequency has the best effects on reducing perioperative stress response.

〔Keywords〕 pneumonectomy; general anesthesia; acupuncture anesthesia; electroacupuncture frequency; stress response; immune function

針刺麻醉是中醫(yī)針灸領域的突出成果，是一種獨特的麻醉方法，根據我國傳統(tǒng)經絡理論，用電針刺激穴位，達到鎮(zhèn)痛目的[1]。由于傳統(tǒng)麻醉藥物對患者的正常生理功能造成不良影響，患者易于術后發(fā)生蘇醒延遲、肺不張、反流誤吸等各種并發(fā)癥[2]。有研究表明，針刺復合麻醉可增強常規(guī)麻醉的鎮(zhèn)痛效果，減少麻藥用量，降低麻藥危險性[3]。我國對于肺切除術的針刺復合麻醉的相關研究較少，且電針頻率參數對于麻醉效果影響的研究尚不充分。故本研究對本院肺切除術患者采用3種不同電針刺激頻率進行針刺復合麻醉，探討最佳的電針刺激頻率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

便利抽樣選取2016年7月至2018年12月于本院行肺切除術患者108例，采用隨機數字表法將患者分為4組，各27例。A組（假針刺復合麻醉組）男20例，女7例;年齡42～68（56.36±6.27）歲;體質指數19.36～26.48（22.35±1.06） kg/m2;手術類型：肺葉切除術10例，全肺切除術17例;手術側：左側15例，右側12例。B組（經穴2 Hz針刺復合麻醉組）男18例，女9例;年齡47～70（58.37±7.23）歲;體質指數20.04～25.48（22.96±1.27） kg/m2;手術類型：肺葉切除術7例，全肺切除術20例;手術側：左側13例，右側14例。C組（經穴100 Hz針刺復合麻醉組）男21例，女6例;年齡45～71（58.76±6.12）歲;體質指數19.42～26.17（22.96±1.10） kg/m2;手術類型：肺葉切除術5例，全肺切除術22例;手術側：左側14例，右側13例。D組（經穴2 Hz/100 Hz針刺復合麻醉組）男18例，女9例;年齡48～69（57.55±6.39）歲;體質指數20.05～25.43（22.78±1.03） kg/m2;手術類型：肺葉切除術9例，全肺切除術18例;手術側：左側17例，右側10例。4組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2? 納入排除標準

納入標準：（1）符合NCCN肺癌臨床實踐指南中有關肺癌的診斷標準[4];（2）行肺切除術治療;（3）首次接受針刺復合麻醉;（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（Amer？鄄ican society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級[5]，患者生命體征平穩(wěn)，功能代償健全，具有基本生活自理能力;（5）年齡<75歲;（6）同意參與研究，依從性良好。

排除標準：（1）肺切除術禁忌癥;（2）針刺禁忌癥;（3）患者ASA分級Ⅲ級以上，病情嚴重、不穩(wěn)定，麻醉有較大風險;（4）既往感染性皮膚病、皮膚過敏;（5）合并出血性疾病，如血小板減少性紫癜、血友病等;（6）合并嚴重心腦血管疾病;（7）伴隨肢體神經損傷;（8）女性月經期間;（9）既往癲癇、躁狂型精神分裂癥史。

1.3? 方法

1.3.1? 麻醉方法? 所有患者術前均進行術前訪視，充分了解患者病情、既往麻醉史、過敏史，簽署麻醉知情同意書?；颊哌M入手術室，心電監(jiān)護，開通靜脈通道，行氣管插管。所有患者麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥（廣東邦民制藥廠有限公司，國藥準字H44021835，規(guī)格1 mL∶0.1 g）0.1 mg/kg、阿托品（天方藥業(yè)有限公司，國藥準字H41020291，規(guī)格1 mL∶0.5 mg）0.01 mg/kg。然后準備進行穴位針刺并連接電針，根據分組頻率給予電針刺激。行靜脈誘導全身麻醉，依次靜脈推注芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，規(guī)格2 mL∶0.1 mg）5 μg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368，規(guī)格10 mL∶100 mg）2 mg/kg、維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H19991172，規(guī)格1 mL∶1 mg）0.1 mg/kg、咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031037，規(guī)格2 mL∶2 mg）0.05 mg/kg。麻醉維持：麻醉泵恒速輸注芬太尼2～5 μg/（kg·h）、丙泊酚3～6 mg/（kg·h）、維庫溴銨0.05 mg/（kg·h）。麻醉和手術期間密切監(jiān)測患者血壓波動、生命體征變化，做好麻醉記錄。

1.3.2? 針刺方法? 采用LH2O2H四導韓氏穴位神經刺激儀（北京華運安特科技有限責任公司）。患者皮膚消毒后，使用樂灸牌0.38 mm×40 mm毫針（深圳市沛淇科技有限公司），取穴后溪、支溝、內關、合谷，針刺手法采用平補平瀉法，進針得氣后均勻地提插、捻轉后即可出針。根據患者不同分組頻率給予電針刺激，具體如下：（1）A組：給予假針刺，僅將毫針粘貼在穴位處（去除針體避免誤傷）針柄連接穴位神經刺激儀，電流強度0 mA，誘導30 min后，開始全身麻醉;（2）B組：給予經穴針刺，針柄連接穴位神經刺激儀，調連續(xù)波型，頻率2 Hz;（3）C組：給予經穴針刺，針柄連接穴位神經刺激儀，調連續(xù)波型，頻率100 Hz;（4）D組：給予經穴針刺，針柄連接穴位神經刺激儀，頻率2 Hz/100 Hz，兩種頻率交替刺激。B、C、D組患者的針刺電流強度為患者可以忍受，誘導30 min后，開始全身麻醉，術中維持電針刺激。

1.4? 觀察指標

1.4.1? 麻醉藥物追加量? 記錄患者麻醉過程中芬太尼、丙泊酚的追加用量。

1.4.2? 生命體征? 記錄患者術前（T0）、麻醉誘導期（T1）、麻醉維持期（T2）、麻醉結束時（T3）的平均動脈壓、心率。

1.4.3? 應激反應指標? 于術前、術中，抽取患者靜脈血，使用RF-535熒光檢測器（日本島津公司）離子色譜熒光法測定腎上腺素、皮質醇水平。

1.4.4? 免疫功能指標? 于術前、術中，抽取患者靜脈血，使用貝克曼CytoFLEX流式細胞儀流式細胞儀（美國貝克曼庫爾特有限公司），嚴格按照試劑盒說明書測定T淋巴細胞亞群CD4+和CD8+，計算CD4+/CD8+比值。

1.4.5? 安全性評價? 主要觀察患者全身麻醉相關并發(fā)癥，如蘇醒延遲、急性肺不張、惡心嘔吐、低氧血癥、支氣管痙攣、血壓升高等。觀察患者針刺相關不良反應，如暈針、斷針、皮炎、血腫、瘀青等。

1.5? 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。計量資料以“x±s”描述，采用方差分析，進行LSD兩兩比較;計數資料以例和百分比（%）描述，采用？字2檢驗。均以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1? 4組患者麻醉藥物追加量比較

與A組比較，B、C、D組芬太尼追加量較低（P<0.05）;與B、C組比較，D組芬太尼追加量較低（P<0.05）。4組患者丙泊酚追加量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 4組患者生命體征比較

T0、T2、T3時刻，4組患者的平均動脈壓、呼吸頻率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。T1時刻，B、C、D組的平均動脈壓、呼吸頻率均小于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B、C、D 3組間的平均動脈壓、呼吸頻率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3? 4組患者腎上腺素、皮質醇水平比較

術前，4組患者的腎上腺素、皮質醇水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。4組患者術中的腎上腺素、皮質醇水平均高于術前（P<0.05）。術中腎上腺素：與A組比較，B、C、D組術中腎上腺素水平較低（P<0.05）;與C、D兩組比較，B組術中腎上腺素水平較低（P<0.05）。術中皮質醇：與A組比較，B、C、D組術中皮質醇水平較低（P<0.05）;與C組比較，B、D組術中皮質醇水平較低（P<0.05）。見表3。

2.4? 4組CD4+/CD8+比較

術前，4組患者的CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A組術中的CD4+/CD8+低于術前（P<0.05），B、C、D組術中的CD4+/CD8+與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。B、C、D組術中的CD4+/CD8+均高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5? 安全性評價

4組患者術后均出現全身麻醉相關并發(fā)癥，經對癥處理后好轉;未發(fā)生暈針、斷針、皮炎、血腫、淤青等針刺不良反應。4組患者術后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

有調查報道[6]，全球肺癌發(fā)病率居癌癥首位，占癌癥總人口的11.6%，而肺切除術是治療肺癌的有效手段。鑒于現代藥物麻醉對患者的不良反應，中醫(yī)學研究表示，針刺復合麻醉作為一種非藥物麻醉方法，根據經絡理論與麻醉鎮(zhèn)痛要求，循經取穴，運用針刺電刺激彌補常規(guī)麻藥的鎮(zhèn)痛不全[7]。臨床上，針刺麻醉大多采用針藥復合麻醉，主要應用于甲狀腺手術、人工流產、眼科手術。高寅秋等[8]表示，在甲狀腺手術中采用針刺麻醉，電針刺激扶突穴、合谷穴等，鎮(zhèn)痛效果良好，可作為藥物麻醉輔助手段。

我國對于肺切除術的針刺復合麻醉的相關研究較少，且電針頻率參數對于麻醉效果影響的研究尚不充分。本研究比較3種電針頻率的麻醉效果，結果發(fā)現，4組患者芬太尼追加量比較，A組最大，B、C兩組次之，D組最小，說明了針藥復合麻醉相比傳統(tǒng)藥物麻醉的效果較好，且以2 Hz/100 Hz電針頻率最好。這一結論與項璇兒等[9]研究相符。其鎮(zhèn)痛機制為：2 Hz頻率電刺激使中樞神經系統(tǒng)釋放內啡肽、腦啡肽增加，100 Hz頻率電刺激使中樞神經系統(tǒng)釋放強啡肽增加，當2種頻率交替刺激時，3種阿片肽同時釋放，從而產生較強的鎮(zhèn)痛效果。潘江等[10]研究亦表示，針刺麻醉與藥物麻醉相比，鎮(zhèn)痛效果一致。本研究發(fā)現丙泊酚追加量比較無明顯差異，可認為針刺麻醉在鎮(zhèn)靜上無明顯效果。

比較患者生命體征可發(fā)現，B、C、D組的平均動脈壓、呼吸頻率均小于A組，說明了針刺麻醉能夠維持圍手術期間的生命體征穩(wěn)定，但不同刺激頻率間并無差異。這一結論與汪維等[11]研究大體相符，該研究將針刺麻醉應用于骨傷科手術，能維持老年骨折患者的生命體征穩(wěn)定，穩(wěn)定循環(huán)，減少蘇醒期躁動。其機制可能為：第一，電針刺激通過穴位下的神經傳導沖動，到達延髓頭端腹外側區(qū)的心血管反射中樞，并對該部位產生調整性影響;第二，針刺信號傳入中樞，通過抑制交感神經興奮性減小應激反應;第三，通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，從而維持血壓、心率的穩(wěn)定。

在麻醉期間，特別是氣管插管、手術操作，都會引發(fā)患者強烈的應激反應。本研究發(fā)現，A組腎上腺素和皮質醇水平最高，C、D兩組次之，B組最低，提示2 Hz電針頻率在減少圍手術期應激的作用最好。這可能是因為2 Hz頻率較低，對神經內分泌的作用效果更好。王宇陽等[12]研究表示，2 Hz低頻電針刺激與50 Hz和100 Hz高頻相比，釋放下丘腦5-HT明顯升高。劉智等[13]研究也同樣證明，針刺復合麻醉在肺葉切除術中降低應激反應方面的益處。徐建俊等[14]研究報道，針藥復合麻醉對肺臟具有一定的保護作用，可降低術中肺內分流率，改善肺氧合。由于肺切除術患者在麻醉期間，心肌缺血缺氧，體積產生大量氧自由基，造成心肌細胞損傷、血管內皮破壞，而電針刺激可以增加超氧化物歧化酶含量，清除氧自由基，提高心肌細胞NO含量，調節(jié)鈣離子濃度，保護心肌。

有研究表示[15]，針刺麻醉除了基本的鎮(zhèn)痛作用，在調節(jié)機體免疫功能上具有積極作用。屠佳惠[16]研究證實，針刺麻醉能提高患者術后第8天T淋巴細胞亞群水平和NK細胞活性。本研究同樣發(fā)現，在手術期間，B、C、D組的CD4+/CD8+均高于A組，提示電針刺激可以調節(jié)機體免疫。由于肺癌患者免疫功能低下，CD4+/CD8+比值偏低，不利于患者病情穩(wěn)定。電針刺激可以促使機體釋放阿片肽物質，抑制機體炎癥因子，改善免疫功能[17]。

本研究發(fā)現，患者無針刺不良反應發(fā)生，證實了針刺麻醉的安全性。而且比較全麻術后并發(fā)癥，可觀察到A組并發(fā)癥少于針藥復合麻醉組，亦說明了針刺麻醉不僅減少麻藥用量，而且減少了麻藥所致的并發(fā)癥。這與臧曉亞[18]研究報道一致。

綜上所述，患者行全麻時，聯(lián)合針刺麻醉，可以減少麻醉藥用量，維持手術期間生命體征穩(wěn)定，減少應激反應，調節(jié)機體免疫。其中，2 Hz/100 Hz電針頻率的鎮(zhèn)痛效果最好，2 Hz電針頻率在減少圍手術期應激的作用最好。

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