嚴(yán)丹丹，蔡珣，劉芹

（如皋市人民醫(yī)院 急診科，江蘇 如皋226500）

截止到2019 年， 糖尿病患者在中國已達(dá)近1.2億人，約占全球糖尿病患者數(shù)1/3[1]。 而糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查指出糖尿病的病程長、 流行廣且后期并發(fā)癥多[2]，如若不及時采取有效的防控措施，則會給個人和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)及社會負(fù)擔(dān)[3]。 有調(diào)查指出，近年糖尿病發(fā)病率逐漸增高，發(fā)病年齡逐漸年輕化[4]，糖尿病患者越來越需要具有專業(yè)知識的護(hù)士進(jìn)行科學(xué)管理，而傳統(tǒng)的教學(xué)模式因時間、場所等因素的不夠靈活， 難以滿足現(xiàn)代在職繼續(xù)教育越來越高的要求[5]。 CDIO 教學(xué)模式由構(gòu)思（conceive）、設(shè)計（design）、實現(xiàn)（implement）和運(yùn)作（operate）4 個模塊構(gòu)成，是一種以培養(yǎng)受訓(xùn)者能力，進(jìn)一步提升受訓(xùn)者自身專業(yè)知識水平的培養(yǎng)模式， 其在高等人才能力和專業(yè)技術(shù)提升的傳統(tǒng)教學(xué)模式改革有著積極作用和重要意義[6-8]。 在而在目前在護(hù)士糖尿病管理知識的培訓(xùn)及技能提升上，模式仍以傳統(tǒng)的“演示-練習(xí)-指導(dǎo)”和傳幫帶等模式進(jìn)行，雖收到了一定的效果，但是仍存在著授課模式單一、受訓(xùn)者后期能力提升受限、學(xué)習(xí)態(tài)度疲憊等一些目前急需解決的問題[9]。本研究旨在探討和進(jìn)一步研究CDIO 教學(xué)模式對臨床護(hù)士糖尿病管理知識和在線學(xué)習(xí)態(tài)度的影響，并初步分析原因， 為日后糖尿病患者管理工作的順利開展提供良好的教育對策， 以期進(jìn)一步提高糖尿病患者的治療效果、改善疾病預(yù)后。

1 研究對象

選取2018 年6—12 月我院351 名臨床一線在崗護(hù)士為研究對象，按護(hù)士所在科室，將各科參加護(hù)士采用隨機(jī)方法將其分為觀察組174 名與對照組177 名。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在標(biāo)準(zhǔn)化病床的科室護(hù)理單元；（2）臨床一線護(hù)士；（3）知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未在臨床一線的護(hù)士；（2）實習(xí)、進(jìn)修的護(hù)士；（3）未能完成培訓(xùn)課程的護(hù)理人員；（4）取得省、市級糖尿病專科護(hù)士培訓(xùn)證書的護(hù)理人員；（5）內(nèi)分泌科?？谱o(hù)理人員。所有參加研究的護(hù)士、授課教師均簽署保密原則和知情同意書。觀察組年齡（25.68±3.45）歲；性別，女173 名，男1 名；文化程度，中專1 名，大專26 名，本科147 名；職稱，護(hù)士32 名，護(hù)師87 名，主管護(hù)師51 名， 副主任護(hù)師4 名； 護(hù)理能級，N0 13名，N1 29 名，N2A 47 名，N2B 46 名，N3 29 名，N4 10 名。 對照組年齡（26.04±3.72）歲；性別，女176 名，男1 名；文化程度，中專0 名，大專20 名，本科157名；職稱，護(hù)士23 名，護(hù)師88 名，主管護(hù)師55 名，副主任護(hù)師11 名； 護(hù)理能級，N0 5 名，N1 41 名，N2A 37 名，N2B 56 名，N3 29 名，N4 9 名。2 組在年齡、性別、文化程度、職稱和護(hù)理能級結(jié)構(gòu)等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 培訓(xùn)教材及輔助資源 理論教材：中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會及糖尿病護(hù)理教育學(xué)組編寫的《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》及《糖尿病臨床護(hù)理實用手冊》[9-10]，李小寒主編的《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》第5版[11]。 操作教材：程利等主編的《臨床護(hù)理技能實訓(xùn)教程》第1 版[12]，我院自編的《臨床護(hù)士操作規(guī)程》。其他輔助資源：院內(nèi)“糖尿病護(hù)理”課程的網(wǎng)絡(luò)資源庫、藍(lán)墨云班移動教學(xué)平臺。

2.2 授課教師 人員資質(zhì)：授課教師12 名，由副主任醫(yī)師2 名，營養(yǎng)師2 名，副主任護(hù)師4 名，主管護(hù)師4 名組成。12 人均具備本科以上學(xué)歷和5 年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗，同時無教學(xué)差錯和教學(xué)事故，具備本崗位所需的思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和身體素質(zhì)。人員培訓(xùn)： 對全部授課教師在研究開展前進(jìn)行為期1周的脫產(chǎn)集中培訓(xùn)，包括培訓(xùn)目標(biāo)、方法，培訓(xùn)的重點和難點，考核方式等以達(dá)到培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。培訓(xùn)內(nèi)容：（1）糖尿病相關(guān)基礎(chǔ)知識、技能操作教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等，培訓(xùn)以《江蘇省糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)大綱》為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；（2）CDIO 教學(xué)模式教學(xué)組進(jìn)行培訓(xùn)專題講座和討論學(xué)習(xí)明確教學(xué)實施路徑和教學(xué)技巧。

2.3 培訓(xùn)方法 2 組均為6 個月培訓(xùn)期， 在培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)使用的教材、培訓(xùn)時長、專科理論考試及?？茖嵺`試題均相同， 培訓(xùn)老師均由具有同等資質(zhì)的臨床專職培訓(xùn)老師和帶教老師組成。

2.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)的演示-練習(xí)-指導(dǎo)方式進(jìn)行。 可具體分為3 模塊。 （1）培訓(xùn)科室糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士。即授課教師的培訓(xùn)下，根據(jù)前期制定的培訓(xùn)建材，對入選的對照組內(nèi)糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行教學(xué)，主要為教師進(jìn)行授課演示后學(xué)員進(jìn)行自我練習(xí)和教師指導(dǎo)。要求入選護(hù)士每月參加專科小組培訓(xùn)1 次，每次4 學(xué)時，共計24 學(xué)時。（2）糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士培訓(xùn)科室護(hù)理人員： 糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士利用每月2 次的科室業(yè)務(wù)講座對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，每次3 學(xué)時，合計36學(xué)時。 科室護(hù)理人員利用藍(lán)墨云班移動教學(xué)平臺進(jìn)行課前的預(yù)習(xí)及課后復(fù)習(xí)， 學(xué)習(xí)方式和方法同觀察組。

2.3.2 觀察組 采取CDIO 教學(xué)模式進(jìn)行培訓(xùn)，分4個階段進(jìn)行實施，具體步驟如下。

2.3.2.1 構(gòu)思（conceive） 引導(dǎo)護(hù)士發(fā)現(xiàn)糖尿病護(hù)理培訓(xùn)中的知識難點與重點， 結(jié)合護(hù)士糖尿病知識問卷調(diào)查，確立培訓(xùn)需求，構(gòu)想培訓(xùn)的思路和方案。例如：經(jīng)調(diào)查與學(xué)員反饋，確定長期臥床的糖尿病患者壓瘡為臨床護(hù)理中的重點和難點， 學(xué)員與授課教員達(dá)成共識， 并在此基礎(chǔ)上制定接下來的培訓(xùn)思路及方案。

2.3.2.2 設(shè)計（design） 組織前期培訓(xùn)師資成立CDIO教學(xué)小組，根據(jù)培訓(xùn)教材及輔助資料，制定相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容。 并在培訓(xùn)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，安排教學(xué)計劃，制作教學(xué)課件（含情景案例），微課視頻、預(yù)習(xí)自我檢測題等，建立院內(nèi)“糖尿病護(hù)理”課程的網(wǎng)絡(luò)資源庫。授課教師每月組織科室糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行1 次培訓(xùn)， 培訓(xùn)時間及課時安排與對照組相同， 即每月1次，每次4 學(xué)時，共計24 學(xué)時。

2.3.2.3 實現(xiàn)（implement） 借助藍(lán)墨云班移動教學(xué)平臺， 科室糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士對科室護(hù)理人員開展糖尿病護(hù)理在職教育培訓(xùn)， 主要分為以下幾個步驟，（1）實施電子簽到：參加人員利用教學(xué)平臺登陸簽到功能，進(jìn)行電子簽到；（2）培訓(xùn)課件和操作視頻共享，利用藍(lán)墨云班共享平臺， 將課程先關(guān)的授課視頻及操作講解動畫放置于公共學(xué)習(xí)區(qū)域， 保證每名參加培訓(xùn)的護(hù)士可以無障礙的及時獲取相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容；（3）在線自主學(xué)習(xí)：在平臺簽到及資料共享后，每名參加護(hù)士分配一個自己的登陸ID，并保證參加護(hù)士每月2 次學(xué)習(xí)，每次學(xué)習(xí)時間為3 學(xué)時，共計36 學(xué)時；（4）人機(jī)對話考核：利用教學(xué)平臺，對每名參加實驗的護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)成果的檢驗， 檢驗工具利用前文介紹的2 種量表進(jìn)行。

2.3.2.4 運(yùn)作（operate） 通過各個科室的糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士對所在科室的護(hù)士自主學(xué)習(xí)情況進(jìn)行的反饋，及時調(diào)整學(xué)習(xí)重點。對護(hù)士通過自學(xué)已掌握的知識， 可以利用每周大交班時的業(yè)務(wù)提問的形式幫助護(hù)士進(jìn)行鞏固；對存在疑惑的知識，結(jié)合臨床案例進(jìn)行分組討論， 也可以由糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一的講解。 課后利用藍(lán)墨云班的頭腦風(fēng)暴和作業(yè)與任務(wù)的功能， 評價教學(xué)內(nèi)容掌握情況。 6 個月后進(jìn)行考核， 利用糖尿病管理知識評估工具和在線學(xué)習(xí)態(tài)度量表對參加人員進(jìn)行問卷調(diào)查。

2.4 觀察指標(biāo) 培訓(xùn)前及培訓(xùn)6 個月末利用糖尿病管理知識評估工具和在線學(xué)習(xí)態(tài)度量表對參加人員進(jìn)行問卷調(diào)查， 記錄2 組護(hù)士糖尿病管理知識和在線學(xué)習(xí)態(tài)度得分。

2.4.1 糖尿病管理知識評估工具（Diabetes Management Knowledge Assessment Tool，DMKAT） 該評估工具是2013 年由美國俄亥俄州糖尿病研究中心Mary Beth Modic 等研制而成，臨床主要用于評估護(hù)士的糖尿病管理相關(guān)知識水平， 本研究采用其中自我評估部分。該部分包含整體自我評估（2 個條目）、操作輕松程度的自我評估（8 個條目）及政策熟悉度的自我評估（6 個條目）3 個維度，共16 個條目。該自我評估量表總Cronbach α 系數(shù)為0.939， 折半信度為0.883，重測信度為0.933；其中整體自我評估、 操作輕松度及政策熟悉度Cronbach α 系數(shù)分別為0.756、0.907、0.890， 折半信度分別為0.756、0.871、0.839，重測信度分別為0.737、0.898、0.894[13]。量表采用11 級評分法，0 分在不同的維度分別表示差、一點兒也不輕松、非常不熟悉，10 分表示優(yōu)秀、非常輕松、非常熟悉，得分范圍0～160 分。

2.4.2 在線學(xué)習(xí)態(tài)度量表 在線學(xué)習(xí)態(tài)度量表由Chong 等[14]設(shè)計，主要用于對參與者的在線學(xué)習(xí)態(tài)度的反應(yīng)。 量表分為計算機(jī)使用（4 個條目）、便利靈活性（5 個條目）、互動性（7 個條目）、良好的學(xué)習(xí)體驗（7 個條目）、獲取知識（2 個條目）、促進(jìn)護(hù)理實踐（3個條目）6 個維度共28 個條目。 每個條目采用Likert 5 分等級評分法，1～5 分為非常不同意～非常同意5 個程度，總分范圍為28～140 分，總分≥100 分在線學(xué)習(xí)態(tài)度積極。問卷Cronbach α 系數(shù)為0.925[15]。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 進(jìn)行處理； 計量資料采用X±S 表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組臨床護(hù)士糖尿病管理知識得分的比較 培訓(xùn)前2 組臨床護(hù)士糖尿病管理知識得分的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。培訓(xùn)6 個月末，觀察組臨床護(hù)士糖尿病管理知識的整體自我評估、 操作輕松程度的自我評估、 政策熟悉度的自我評估及總分均高于對照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 2 組臨床護(hù)士糖尿病管理知識得分的比較（±S，分）

表1 2 組臨床護(hù)士糖尿病管理知識得分的比較（±S，分）

整體自我評估 操作輕松程度的自我評估 政策熟悉度的自我評估 總分培訓(xùn)前 培訓(xùn)6 個月末 培訓(xùn)前 培訓(xùn)6 個月末 培訓(xùn)前 培訓(xùn)6 個月末 培訓(xùn)前 培訓(xùn)6 個月末對照組 177 13.10±3.26 14.72±3.38 50.96±14.28 66.37±12.56 39.61±9.52 43.86±10.83 102.06±25.56 124.45±27.54觀察組 174 13.56±2.87 17.90±2.46 50.61±12.51 76.81±12.49 41.06±8.85 56.36±10.73 104.12±22.88 150.44±24.10 t 1.404 10.090 0.245 7.808 0.459 10.862 0.796 9.413 P 0.161 ＜0.001 0.806 ＜0.001 0.647 ＜0.001 0.427 ＜0.001組別 n

3.2 2 組臨床護(hù)士在線學(xué)習(xí)態(tài)度得分的比較 培訓(xùn)前2 組臨床護(hù)士在線學(xué)習(xí)態(tài)度得分的比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。培訓(xùn)6 個月末，除便利靈活性得分，觀察組在計算機(jī)使用、互動性、良好的學(xué)習(xí)體驗、 獲取知識、 促進(jìn)護(hù)理實踐及總分均高于對照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 2 組臨床護(hù)士在線學(xué)習(xí)態(tài)度得分的比較（±S，分）

表2 2 組臨床護(hù)士在線學(xué)習(xí)態(tài)度得分的比較（±S，分）

計算機(jī)使用 便利靈活性 互動性 良好的學(xué)習(xí)體檢培訓(xùn)前 培訓(xùn)6 個月末 培訓(xùn)前 培訓(xùn)6 個月末 培訓(xùn)前 培訓(xùn)6 個月末 培訓(xùn)前 培訓(xùn)6 個月末觀察組 174 13.18±1.40 17.28±2.10 17.92±2.56 22.49±3.10 24.44±3.88 30.14±4.66 26.03±3.85 33.03±4.15對照組 177 13.38±1.68 14.09±1.98 17.80±2.39 21.97±2.93 23.63±4.26 28.63±4.06 25.78±2.43 26.78±2.34 t 1.211 14.645 0.454 1.615 1.861 3.238 0.729 17.414 P 0.227 ＜0.001 0.650 0.107 0.064 0.001 0.467 ＜0.001獲得知識 促進(jìn)護(hù)理實踐 總分培訓(xùn)前 培訓(xùn)6 個月末 培訓(xùn)前 培訓(xùn)6 個月末 培訓(xùn)前 培訓(xùn)6 個月末觀察組 174 7.33±1.34 9.63±1.55 9.75±2.01 13.95±2.01 99.65±15.07 126.52±17.57對照組 177 7.41±1.27 7.41±1.77 10.06±1.97 11.36±1.57 96.84±4.01 104.34±15.25 t 0.574 10.987 1.612 13.466 1.810 12.637 P 0.566 ＜0.001 0.108 ＜0.001 0.071 ＜0.001組別 n組別 n

4 討論

4.1 CDIO 教學(xué)模式可提高臨床護(hù)士糖尿病管理知識 糖尿病作為一類代謝性疾病， 其病因為胰島素分泌相對或絕對不足，其危害主要在于并發(fā)癥，這些嚴(yán)重影響患者的正常生活和身心健康[16]。 糖尿病作為重大的衛(wèi)生保健問題， 既要求醫(yī)務(wù)人員掌握糖尿病相關(guān)知識， 又要求臨床醫(yī)務(wù)人員對糖尿病管理有積極的態(tài)度[17]。 CDIO 教學(xué)模式被引入我國后，廣泛運(yùn)用于中小學(xué)教育及工程教育的改革中， 有研究結(jié)果顯示其對培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力與實踐能力都具有較好的效果[18]。 本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)6 個月末觀察組整體自我評估、操作輕松程度的自我評估、政策熟悉度的自我評估及總分高于對照組（P＜0.05）。 究其原因，本研究2 組均利用藍(lán)墨云班移動教學(xué)平臺，在教學(xué)方式上，對照組采用傳統(tǒng)的演示-練習(xí)-指導(dǎo)教學(xué)方式，觀察組采用CDIO 教學(xué)模式， CDIO 教學(xué)模式更加強(qiáng)調(diào)受教者的自主學(xué)習(xí)和創(chuàng)新學(xué)習(xí)。 對照組按照傳統(tǒng)的教學(xué)模式和云平臺、 多媒體手段等方式方法， 仍然按照大班授課結(jié)合教學(xué)平臺的線上教學(xué)等傳統(tǒng)的較為成熟的教學(xué)模式進(jìn)行。 在教學(xué)過程中觀察組嚴(yán)格按照CDIO 四步進(jìn)行教學(xué)資源的合理整合與運(yùn)用，簡化層層培訓(xùn)的環(huán)節(jié)，增加了學(xué)習(xí)途徑的短平化處理，提高學(xué)習(xí)的效率和效益。通過6 個月的學(xué)習(xí)， 觀察組在與對照組采用同樣的教學(xué)資源的前提下，采用CDIO 教學(xué)模式，積極并且充分發(fā)揮受教者的主觀能動性， 很大成度上調(diào)動了臨床護(hù)士的積極性， 變被動的灌輸式傳統(tǒng)學(xué)習(xí)模式為帶有目的的主動學(xué)習(xí)， 使臨床護(hù)士在不增加額外的學(xué)習(xí)時間和額外的學(xué)習(xí)精力， 通過增加學(xué)習(xí)的目標(biāo)性和學(xué)習(xí)效率提高臨床護(hù)士對教學(xué)知識的掌握速度和理解深度，進(jìn)而提高臨床護(hù)士糖尿病管理知識。

4.2 CDIO 教學(xué)模式可改善臨床護(hù)士在線學(xué)習(xí)態(tài)度 隨著科技的發(fā)展，面對臨床護(hù)理人力的不足，工作繁忙的現(xiàn)狀， 在線學(xué)習(xí)作為繼續(xù)教育的有力補(bǔ)充和替代方式，具有永久性、共享性、可獲得性、便捷性等優(yōu)點[19]。 據(jù)報道參加人員的在線學(xué)習(xí)態(tài)度對學(xué)習(xí)的最終效果起著十分關(guān)鍵的作用[20]。 本研究結(jié)果顯示，由于CDIO 教學(xué)模式的運(yùn)用，觀察組臨床護(hù)士的在線學(xué)習(xí)態(tài)度較對照組比較則表現(xiàn)的積極很多，突出表現(xiàn)在計算機(jī)使用、互動性、良好的學(xué)習(xí)體驗、獲取知識、促進(jìn)護(hù)理實踐5 個方面，而在便利靈活性上有待進(jìn)一步的提升。 分析原因，2 組臨床護(hù)士在相同的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺和學(xué)習(xí)資源下，觀察組采用CDIO教學(xué)模式讓臨床護(hù)士不斷的主動探究， 從而增加其在線學(xué)習(xí)積極性， 增加了學(xué)習(xí)過程中的操作性與參與性。 由于學(xué)習(xí)態(tài)度的積極性提升，學(xué)習(xí)人員對于電子輔助設(shè)施的需求也存在增加， 不僅僅表現(xiàn)在對于硬件設(shè)備的需求上， 還體現(xiàn)在學(xué)習(xí)過程中的電子設(shè)備應(yīng)用時間和靈活方便上，2 組臨床護(hù)士在線學(xué)習(xí)態(tài)度中便利靈活性得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 共同提示護(hù)士對計算機(jī)有一定的掌握程度， 同時在平臺的搭建過程中也需要專業(yè)人士的幫助與維護(hù)， 故出現(xiàn)在靈活便利性上的改變不是特別顯著。

由于本研究為單中心研究， 且入選人員人數(shù)規(guī)模偏小，可能結(jié)果會存在一定的偏差，但也從一個側(cè)面顯示， 可能隨著移動學(xué)習(xí)終端的進(jìn)一步普及，CDIO 教學(xué)模式可能會更加適應(yīng)目前在職繼續(xù)教育，更好的提升醫(yī)護(hù)人員的在線學(xué)習(xí)積極態(tài)度。