詹昱新，楊中善，莫夢(mèng)燕，李素云，喻姣花

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院a.護(hù)理部；b.神經(jīng)外科，湖北 武漢430022；2.長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 神經(jīng)外科，山西 長治046000）

患者安全是當(dāng)今醫(yī)療保障的關(guān)鍵， 是指在患者的醫(yī)療保健過程中沒有可預(yù)防的傷害， 包括得到公平和有尊嚴(yán)的治療[1-2]。 世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)患者通過積極參與自我醫(yī)療決策、 系統(tǒng)設(shè)計(jì)和診療計(jì)劃的制定， 以促進(jìn)患者健康和保健， 即患者參與患者安全（patients for patient safety, PFPS）[3-4]。證據(jù)表明，患者愿意并有能力參與促進(jìn)患者安全的各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理行為[5]。 截至目前，相關(guān)研究涉及患者參與患者安全的認(rèn)知、現(xiàn)狀分析、影響因素以及實(shí)踐體驗(yàn)[6-8]，但各項(xiàng)研究對(duì)于影響患者參與程度、 參與方式的因素以及參與效果的研究缺乏系統(tǒng)性， 且患者個(gè)體等差異性和參與能力的不一致性導(dǎo)致其參與醫(yī)療安全策略缺乏依從性和有效性。 因此，本研究匯集國內(nèi)外PFPS領(lǐng)域相關(guān)質(zhì)性研究，對(duì)不同地域、文化背景、人種及方法學(xué)的質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)， 從患者角度出發(fā)對(duì)PFPS 實(shí)踐的知信行及其影響因素進(jìn)行詮釋探究，為促進(jìn)PFPS 策略的構(gòu)建提供有效指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、CINAHL、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，搜集從建庫至2019 年8 月關(guān)于PFPS 知信行的質(zhì)性研究。 采用追蹤法追溯納入研究的參考文獻(xiàn)列表。 確定中文檢索關(guān)鍵詞及檢索策略：“患者參與/病人參與”“患者安全/病人安全”“認(rèn)知/態(tài)度/信念/感受/體驗(yàn)/需求/期望”“質(zhì)性研究/定性研究”；英文檢索詞主要包括：“patient engagement/patient involvement/patient participation”“patient safety”“qualitative*/phenomenology/interview/thematic analysis/focus group”。 檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）研究對(duì)象P （population）： 患者及患者照護(hù)者并自愿參加；（2）研究內(nèi)容I（interest of phenomena）：患者參與患者安全的知信行；（3）研究情境C（context）：醫(yī)院各臨床科室、門急診及各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（4）研究設(shè)計(jì)S（study design）：質(zhì)性研究，研究方法理論包括現(xiàn)象學(xué)研究、行動(dòng)學(xué)研究、扎根理論研究、人種學(xué)研究、歷史研究、敘事研究等；（5）發(fā)表語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法獲取全文或信息不全的文獻(xiàn)；（2）重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；（3）文獻(xiàn)綜述。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2 名經(jīng)過護(hù)理研究方法學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者按照文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)和檢索策略獨(dú)立檢索， 對(duì)輸出檢索結(jié)果采用End Note X9文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行查重和篩選，追溯參考文獻(xiàn)，最終確定納入研究。 資料提取內(nèi)容詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

續(xù)表1

1.4 質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者采用“2017 年澳大利亞Joanna Briggs 循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（JBI-QARI）”[21]，分別對(duì)納入的研究進(jìn)行研究獨(dú)立評(píng)價(jià)。 評(píng)價(jià)項(xiàng)目共計(jì)10 項(xiàng)，每項(xiàng)以“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)。質(zhì)量評(píng)價(jià)滿足所有標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為A，滿足部分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為B，均不滿足評(píng)定為C。 若2 名研究者出現(xiàn)意見分歧時(shí)，由院內(nèi)循證小組的第三方進(jìn)行仲裁。本研究最終納入B 級(jí)及以上文獻(xiàn)。

1.5 資料分析方法 采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心推薦的匯集性整合方法，收集原始研究結(jié)果，包括每個(gè)質(zhì)性研究的主題、意義、分類等，依據(jù)以上內(nèi)容對(duì)有著內(nèi)在聯(lián)系的不同質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行整合, 整理歸納相似結(jié)果，形成產(chǎn)生新的解釋和類別，最后將新類別歸納為整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果 初檢文獻(xiàn)121 篇，去重后獲得文獻(xiàn)101 篇。通過閱讀文題和摘要，初步納入30 篇，再次閱讀全文復(fù)篩，最終納入12 篇文獻(xiàn)。 文獻(xiàn)篩選流程見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果詳見表2

2.3 Meta 整合結(jié)果 2 名研究者從納入研究中提煉出42 個(gè)研究結(jié)果，將相似意義的結(jié)果歸納組合成8 個(gè)新類別，并將其綜合形成3 個(gè)整合結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1：患者對(duì)PFPS 的認(rèn)知態(tài)度 類別1：高度認(rèn)同。 患者對(duì)參與的必要性和重要性高度認(rèn)同，期望在就醫(yī)過程中獲得安全感。自身參與診療安全以防范錯(cuò)診、漏診、手術(shù)錯(cuò)誤、護(hù)理失誤等主動(dòng)活動(dòng)是必要的（“總歸是患者倒霉的啊，要多花錢了的，有的還會(huì)落下后遺癥，更慘的把命丟了！ ”[9]）；應(yīng)與護(hù)士進(jìn)行主動(dòng)溝通， 并確信擁有發(fā)言權(quán)是促進(jìn)參與安全的一種方式（“這就是團(tuán)隊(duì)合作，我被允許大聲的說出我的想法，實(shí)際上這就是一種溝通”[16]）；安全是患者和工作人員雙方共同考慮的首優(yōu)問題， 并認(rèn)可“心理安全感”的重要作用（“我想‘安全’在‘醫(yī)護(hù)人員’的清單上是很重要的。 它幫助人們感到安全，讓你感覺更好，你會(huì)沒有壓力的”[15]）；部分患者及其家屬協(xié)助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)， 防范自身安全問題（“我會(huì)對(duì)護(hù)士說，快過來看看，她看上去很糟糕，出了什么問題，護(hù)士會(huì)來查看患者，并且告訴我她發(fā)生了什么或者對(duì)我說不用擔(dān)心”[11]）。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

類別2：積極支持。 患者支持參與用藥安全核查如藥物類別、劑量、質(zhì)量等（“自從‘經(jīng)歷護(hù)士發(fā)錯(cuò)藥后’，我對(duì)護(hù)士發(fā)的藥都要檢查一下，自己對(duì)自己更要負(fù)責(zé)嘛，如果發(fā)給我一種新藥，我會(huì)先找醫(yī)生確定一下，畢竟自我保護(hù)，自己把關(guān)也蠻重要的”[9]）；患者愿意主動(dòng)和護(hù)士共同實(shí)施自身照護(hù)（“護(hù)士每次來都和我們講，這個(gè)管子是保命的，不能自己拔的，吊水的時(shí)候， 護(hù)士都叮囑不能自己隨便調(diào)速度……慢慢的， 我們也學(xué)會(huì)不少東西， 知道怎么配合才安全……”[9]）；患者積極采取改善自身安全的方式，如交給醫(yī)護(hù)人員一份自己的藥物清單和病歷， 從其他來源尋找更多關(guān)于治療的知識(shí)（“每個(gè)患者都有責(zé)任掌控自己的生活。當(dāng)你去醫(yī)院時(shí)，如果你想要知道一些事情， 那么你就得自己詢問和獲取信息， 這取決于你”[10]）； 患者渴求了解疾病信息使他們更容易參與討論，并高度信賴有一定醫(yī)學(xué)常識(shí)的照護(hù)者（“我女兒幫了我一點(diǎn)小忙，因?yàn)樗t(yī)學(xué)”[16]）。

類別3：忽視否定。 患者對(duì)患者安全及患者參與的含義和內(nèi)容缺乏了解，相關(guān)認(rèn)知存在缺乏不足（“我從來沒有聽過患者參與這個(gè)事，也沒有人和我說過，真要讓我參與，我什么也不懂啊”[12]）；患者否定自身參與的必要性，完全依賴醫(yī)護(hù)人員的決策和專業(yè)指導(dǎo)，參與角色弱化甚至缺失（“我的安全，這是專業(yè)人士應(yīng)該做的，不需要我操心，我也做不了太多什么”[10]）；患者將自身安全管理責(zé)任轉(zhuǎn)移至具有一定的照護(hù)經(jīng)驗(yàn)常識(shí)的家屬，讓家屬成為其代言人（“我老公會(huì)去和醫(yī)生談，反正我也不懂你們說的這些，他會(huì)替我操心這些”[18]）

2.3.2 整合結(jié)果2：PFPS 實(shí)踐的障礙因素 類別1：主觀認(rèn)知因素。 患者對(duì)疾病和自身健康重視不足（“我來住院把命都交給你們了，聽你們的安排，我啥也不用再管了”[13]）；患者擔(dān)心若向醫(yī)護(hù)人員提出“錯(cuò)誤”，會(huì)被認(rèn)為是對(duì)醫(yī)護(hù)人員事務(wù)的“干涉”，擔(dān)憂受到反感甚至不公平的對(duì)待（“好吧，你不想告訴醫(yī)生護(hù)士該如何做事， 又或者告訴他們做錯(cuò)了什么……因?yàn)樗麄兒苊?，而我又不是唯一的患者。因?yàn)槲铱赡鼙凰麄兛醋鍪嵌嗍碌娜耍?所以我沒有必要也盡量不去打擾他們”[10]；“我去做檢查，看到他給別人檢查完了沒有洗手就來給我檢查，我覺得不太好，但是又怕說了得罪人”[14]）；缺乏情感支持，如自感未獲得醫(yī)護(hù)人員的重視（“我愿意參與進(jìn)來，但是擔(dān)心自己會(huì)不會(huì)做不好，畢竟自己不懂醫(yī)，醫(yī)生護(hù)士會(huì)怎么看我，不知道會(huì)不會(huì)笑話我，內(nèi)心很糾結(jié)”[13]）。

類別2：自我效能因素。 患者無法及時(shí)、充分和準(zhǔn)確地獲取各類信息（“護(hù)士給我發(fā)藥，說這個(gè)胃藥一天吃2 次，我不知道這一天是指24 h，還是指白天一整天”[14]）；缺乏疾病和健康的基本常識(shí)和安全照護(hù)能力（“我不知道手術(shù)后胸瓶的重要性，不想麻煩你們，就學(xué)你們自己倒了，要不是你們及時(shí)看到，可能胸腔就進(jìn)氣了”[13]）；被疾病困擾，缺乏精力（“唉，本來自己就得了這個(gè)病，身體就不舒服，心情也不好，誰還去關(guān)注那些藥物信息等，沒這個(gè)精力”[14]）。

類別3：醫(yī)院組織管理因素。 PFPS 的共享決策權(quán)力不平衡（“我需要1 片7.5 mg 的安眠藥，但他們給了我5 mg 的藥丸，我不得不再要一顆。 為什么他們一開始就不能給我7.5 mg？[16]”）；醫(yī)護(hù)人員對(duì)PFPS的重視程度及態(tài)度（“我會(huì)注意誰對(duì)患者好，誰對(duì)患者不好，如果她一直都高高在上的態(tài)度，我是不會(huì)繼續(xù)向她呼叫求助”，“有時(shí)候醫(yī)生和我說話，我卻什么都沒能明白，這就是我很多時(shí)候的感覺”[19]）；醫(yī)療衛(wèi)生保健制度的完善和相關(guān)資源的配置程度， 醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷過重的現(xiàn)狀， 降低了患者及家屬對(duì)其癥狀變化出現(xiàn)時(shí)發(fā)表意見的可能性（“醫(yī)護(hù)人員看上去都太忙了，我們也沒法和他們搭上話”[11]）；醫(yī)護(hù)人員的流動(dòng)過快，影響了雙方溝通的一致性和連續(xù)性（“護(hù)士每天都在換人，醫(yī)生每周換人……我認(rèn)為只有保持一致，才能保持有效的溝通和保證我們的安全”[20]）。

2.3.3 整合結(jié)果3：患者的需求期望 類別1：對(duì)醫(yī)護(hù)人員的需求期望。 患者希望醫(yī)護(hù)人員提供健康知識(shí)引導(dǎo)他們主動(dòng)參與（“有時(shí)覺得想要了解的這些疾病健康信息很難找到，資料很多，但都沒能找到和我目前的疾病問題相關(guān)的東西”[14]）； 渴望獲得醫(yī)護(hù)人員對(duì)其自尊、情感和行為的支持（“我想問問護(hù)士為什么扎針時(shí)給我消毒1 遍而其他患者消毒2 遍，但我沒有問，我擔(dān)心護(hù)士不高興給我加的藥量不夠，現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系這么緊張，心里不安沒敢多問”[13]）；希望與醫(yī)護(hù)人員分享他們的病史信息， 也希望獲得信息的反饋（“我是最了解我的身體狀況，也是最了解自己病史的”[16]）； 患者愿意參與特殊安全管理活動(dòng)中（“如果他們不洗手，我會(huì)馬上指出來的”[16]）。

類別2：對(duì)醫(yī)院管理的需求期望。 規(guī)范的醫(yī)院管理制度能讓患者產(chǎn)生安全感， 反之則會(huì)引發(fā)心理上的不安全感（“每種藥口服，他們都用袋子封住，有姓名、藥名、數(shù)量，說明整個(gè)管理很嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)患者生命很重視……覺得這個(gè)醫(yī)院管理很規(guī)范， 對(duì)我來說……很有安全感[9]”）；期望能夠共享安全責(zé)任，獲取更多的治療護(hù)理的信息（“當(dāng)他們給我藥物時(shí)，我都會(huì)寫下時(shí)間、用法和藥名，我必須弄清楚這些”[12]）；期望醫(yī)院能有更加完善的安全設(shè)施和預(yù)防措施（“比如在病房內(nèi)有相關(guān)的安全標(biāo)志和設(shè)施， 通過醫(yī)護(hù)人員的講解介紹，讓我們知道如何緊急處理一些緊急事件，確保自身安全”[15]）； 醫(yī)院中的安全問題報(bào)告和反饋系統(tǒng)， 能夠保障作為患者參與其安全管理的路徑之一（“反饋有助于提高安全性，如果你不給出意見，醫(yī)院就不會(huì)知道患者想要什么或者不想要什么”[17]）。

3 討論

3.1 改善患者的認(rèn)知信念，促進(jìn)患者參與 醫(yī)療知識(shí)匱乏的患者很難遵從保健指南及治療方案，例如遵醫(yī)囑按時(shí)服藥[22]。 本研究結(jié)果提示部分患者對(duì)主動(dòng)參與表示被動(dòng)否定，這與患者缺乏基本醫(yī)療常識(shí)、安全知識(shí)和有效溝通有關(guān)。 因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極改善患者參與的認(rèn)知態(tài)度，強(qiáng)化患者對(duì)“患者安全”的認(rèn)知信念，促進(jìn)其參與安全的動(dòng)力產(chǎn)生和行為轉(zhuǎn)化。如在醫(yī)院內(nèi)舉辦醫(yī)患雙方關(guān)注的安全活動(dòng)，如醫(yī)（護(hù)）患溝通會(huì)、網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)、醫(yī)院安全教育講座等。 各臨床科室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，針對(duì)高發(fā)、頻發(fā)及導(dǎo)致嚴(yán)重安全后果的各類不良安全事件，總結(jié)有關(guān)于患者可參與學(xué)習(xí)的知識(shí)點(diǎn)，引導(dǎo)患者有效參與。 同時(shí)，應(yīng)盡量避免使用復(fù)雜的專業(yè)術(shù)語進(jìn)行生硬溝通，建議選擇患者更易接受的通俗易懂圖文并茂的案例講解，可以使不同文化背景的患者及照護(hù)者都能順利理解和接受，促進(jìn)患者具備知識(shí)、技能、能力和意愿來管理自己的醫(yī)療及護(hù)理，進(jìn)而提高自我效能和主動(dòng)參與度。

3.2 克服參與的障礙因素，增強(qiáng)情感支持 研究表明，患者參與是由不同因素鑄就而成的，包括健康和認(rèn)知狀態(tài)、個(gè)性、文化背景、醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、健康素養(yǎng)、語言、動(dòng)機(jī)和授權(quán)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、時(shí)間壓力及與健康專業(yè)人員的互動(dòng)[23]。 本研究結(jié)果提示不同國家和地域之間存在的文化差異對(duì)患者的主動(dòng)參與性具有不同作用。 其中，西方國家多數(shù)患者面對(duì)PFPS 管理中顯示出更多的正性認(rèn)知和情感支持， 傾向于積極參與的需求表達(dá)； 而受中國傳統(tǒng)文化影響的多數(shù)患者對(duì)PFPS 表達(dá)出參與信心的缺乏、參與感的缺失和被動(dòng)依賴行為。 這與醫(yī)護(hù)人員對(duì)PFPS 的正向引導(dǎo)有一定的關(guān)系[24]。 因此，醫(yī)護(hù)人員須盡可能避免權(quán)威主義，應(yīng)鼓勵(lì)患者積極參與和分享發(fā)言，構(gòu)建以患者安全為導(dǎo)向的基于信任的醫(yī)護(hù)患合作氛圍， 增強(qiáng)患者參與的信任心理和積極意愿。如可以考慮將“患者安全”直接簡(jiǎn)單地描述成為“您的安全”，使用“為了您的安全”等短語給予患者信任感，快速獲得共鳴和迅速將安全信息內(nèi)化，增強(qiáng)雙向情感支持。

3.3 完善安全管理機(jī)制，推動(dòng)安全轉(zhuǎn)型 制定PFPS 實(shí)施指南和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是落實(shí)醫(yī)院安全標(biāo)準(zhǔn)化管理的重要手段，開發(fā)詳細(xì)的規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化管理工具和實(shí)施細(xì)節(jié)[25]。 本研究結(jié)果提示患者對(duì)醫(yī)院組織管理制度、流程及其提供的醫(yī)療安全相關(guān)資源給予高度信任和期望。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)調(diào)和整合醫(yī)療服務(wù)資源，一切以“患者安全”為核心目標(biāo)，鼓勵(lì)各部門按照醫(yī)療系統(tǒng)的安全使命進(jìn)行協(xié)作。 同時(shí)，建議醫(yī)院應(yīng)從系統(tǒng)層面考慮，分析和根本改進(jìn)安全事件，酌情建立院內(nèi)患者報(bào)告和反饋安全問題系統(tǒng)及流程[26]，變患者被動(dòng)參與為主動(dòng)參與，但要注意避免將此報(bào)告視為投訴或者追責(zé)，而是將其視為雙方共同責(zé)任的歸屬，促進(jìn)患者報(bào)告的主動(dòng)性，完善醫(yī)院安全事件上報(bào)系統(tǒng)的盲區(qū)，進(jìn)一步保障患者安全。