金曉超，吳榮，孫秋子，張翠娣

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高的特點(diǎn)[1]。 糖尿病高危足是指糖尿病患者足部并發(fā)有嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變和周圍血管病變，有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)，但無破潰的糖尿病足[2]。 糖尿病足治療困難，預(yù)防勝于治療。足部護(hù)理教育是預(yù)防糖尿病足的一項(xiàng)重要措施， 能夠降低糖尿病高危足患者足潰瘍的發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和截肢率[3]。 近年來，國內(nèi)外已發(fā)布多部糖尿病足防治指南， 但臨床實(shí)踐中尚缺乏糖尿病高危足健康教育指南， 醫(yī)護(hù)人員難以進(jìn)行有效和規(guī)范的健康教育。因此，本研究遵循嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C方法， 整合現(xiàn)有糖尿病足相關(guān)指南中的健康教育證據(jù)， 為構(gòu)建糖尿病高危足健康教育指南提供證據(jù)支持。

1 研究方法

本研究采用ADAPTE 工作組推出的ADAPTE方法為指導(dǎo)[4-5]，對糖尿病高危足健康教育相關(guān)指南進(jìn)行檢索、評價(jià)、篩選、內(nèi)容分析及整合。

1.1 準(zhǔn)備階段

1.1.1 成立指南整合小組 指南整合小組包括醫(yī)院護(hù)理管理者、科室管理者、糖尿病醫(yī)師、糖尿病?？谱o(hù)士、循證實(shí)踐專家、足病護(hù)理專家，共14 名，學(xué)歷均為本科及以上，具有5 年及以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，職稱均在中級及以上。小組成員均接受過循證培訓(xùn)，嚴(yán)格遵循制定指南的規(guī)范流程進(jìn)行糖尿病高危足健康教育循證指南的整合。

1.1.2 確定指南的主題 為了解糖尿病高危足患者的健康教育現(xiàn)狀， 指南整合小組成員對國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)的檢索， 明確健康教育證據(jù)應(yīng)用過程中存在以下不足，（1）系統(tǒng)層面：基于證據(jù)的糖尿病高危足患者健康教育方案尚缺乏， 多學(xué)科的健康教育流程尚不完善；（2）實(shí)踐者層面：臨床實(shí)踐者對糖尿病高危足健康教育相關(guān)知識缺乏、依從性不高、重視程度不足；（3）患者層面：糖尿病高危足患者足部護(hù)理知識和行為處于較差水平。為進(jìn)一步明確指南主題，對利益相關(guān)人群進(jìn)行訪談， 包括1 名醫(yī)院管理者，3名糖尿病診療專家，2 名糖尿病護(hù)理專家，1 名傷口護(hù)理專家，8 名糖尿病臨床一線護(hù)理人員及11 例糖尿病高危足患者。 根據(jù)以上文獻(xiàn)分析結(jié)果及護(hù)理程序理論，確定了5 個(gè)指南主題，即政策建議、足部評估、健康教育計(jì)劃、實(shí)施、效果評價(jià)。

1.1.3 整合指南的注冊 通過對指南網(wǎng)站、 糖尿病?？茀f(xié)會網(wǎng)站、數(shù)據(jù)庫進(jìn)行初步檢索，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外已發(fā)布糖尿病足防治指南， 為本研究指南整合提供了豐富的健康教育證據(jù)基礎(chǔ)。 本研究指南整合已在國際實(shí)踐指南注冊平臺 （International Practice Guideline Registry Platform） 上進(jìn)行注冊， 注冊號為IPGRP-2019CN082。

1.2 指南整合階段

1.2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選 本研究采用PIPOH 原則界定健康問題，P（population）為應(yīng)用人群：糖尿病足高危人群，即合并外周神經(jīng)病變、外周血管病變、足部畸形、 糖尿病足部潰瘍史/截肢史等危險(xiǎn)因素中1項(xiàng)及以上的糖尿病患者；I （intervention） 為干預(yù)措施：糖尿病高危足健康教育；P（professional）為指南使用者： 為糖尿病高危足患者提高健康教育的醫(yī)護(hù)人員：O（outcome）為結(jié)局指標(biāo)：糖尿病足潰瘍、截肢發(fā)生率、足部護(hù)理知識得分、足部護(hù)理行為得分、滿意度等；H（healthcare setting）為指南應(yīng)用的臨床環(huán)境：對糖尿病高危足患者進(jìn)行健康教育的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

中文關(guān)鍵詞為“糖尿病足、糖尿病危險(xiǎn)足、糖尿病高危足、足潰瘍、糖尿病周圍神經(jīng)病變、預(yù)防、管理、防治、教育、護(hù)理、指南、專家共識、最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評價(jià)、Meta 分析”計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普數(shù)據(jù)庫；英文關(guān)鍵詞為“patient education，diabetes education，patient information，education program，training program，foot care/footcare，guidline，recommendation，review，Meta-analysis”，按照循證資源6 S 模型從上向下的原則， 計(jì)算機(jī)檢索加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會（Registered Nurses’ Association of Ontario，R NAO）、 美 國 國 立 指 南 文 庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、 國 際 糖 尿 病 聯(lián) 盟（IDF）、 世界衛(wèi)生組織 （World Health Organization，WHO）、美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）、 加拿大糖尿病協(xié)會 （Canadian Diabetes Association，CDA）、 澳大利亞糖尿病足網(wǎng)（Australian Diabetes Foot Network,ADFN）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國國家臨床優(yōu)化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science 數(shù) 據(jù) 庫 中關(guān)于糖尿病高危足健康教育的所有指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)、Meta 分析。 由2 名小組成員進(jìn)行獨(dú)立的文獻(xiàn)篩選。 指南納入標(biāo)準(zhǔn)：以英文或中文發(fā)表的指南；指南排除標(biāo)準(zhǔn)：翻譯或解讀的指南。檢索的日期從2012 年1 月—2019 年7 月。

1.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)與內(nèi)容分析評價(jià) 指南的方法質(zhì)量學(xué)采用國際公認(rèn)的AGREE II 評價(jià)工具進(jìn)行評價(jià)[6]。 系統(tǒng)評價(jià)和Meta 分析的方法學(xué)質(zhì)量采用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。邀請臨床糖尿病診療、糖尿病護(hù)理、足病護(hù)理、循證護(hù)理專家對指南內(nèi)容進(jìn)行分析評價(jià)，選擇滿足以下標(biāo)準(zhǔn)的指南：（1）指南檢索策略與指南主題相符；（2）所選證據(jù)對相應(yīng)的推薦意見提供支持；（3）證據(jù)、證據(jù)描述與推薦意見之間存在一致性。

1.2.3 起草整合的指南初稿 根據(jù)前期確定的指南主題及擬定的指南整合標(biāo)準(zhǔn)， 對納入的臨床實(shí)踐指南、 系統(tǒng)評價(jià)進(jìn)行推薦意見的整合。 指南整合標(biāo)準(zhǔn)為：（1） 若某一主題僅有一部指南做出推薦意見，則納入此條推薦意見；（2）若某一主題存在多篇指南做出相同/相似的推薦意見， 則分析綜合的各推薦意見，合并為一條推薦意見；（3）若某一主題只有系統(tǒng)評價(jià)提出相應(yīng)的證據(jù)支持，則納入該證據(jù)，并由專家進(jìn)行論證分析。 將初步整合的推薦意見分別按5 個(gè)主題進(jìn)行歸類，進(jìn)行起草指南初稿的擬定。本指南采用GRADE 系統(tǒng)2011 版進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級[7]。

1.3 完成階段

1.3.1 糖尿病高危足患者論證 根據(jù)初步整合的推薦意見，自行設(shè)計(jì)《糖尿病高危足患者健康教育需求問卷》，將每條推薦意見劃分為需要、不需要、由醫(yī)護(hù)人員決定3 個(gè)等級， 選取上海市某三級甲等綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌科45 例糖尿病高危足患者進(jìn)行調(diào)查。

1.3.2 專家論證會議 邀請醫(yī)院護(hù)理管理者、 科室管理者、糖尿病醫(yī)師、糖尿病?？谱o(hù)士、足病護(hù)理專家、 循證實(shí)踐專家按FAME 原則對其可行性（feasibility）、 適宜性 （appropriateness）、 臨床意義（meaningfulness）、有效性（effectiveness）進(jìn)行論證[8]，邀請專家共12 名，年齡（38.54±7.49）歲，工作年限（15.08±7.32）年，學(xué)歷均為本科及以上，職稱均為中級及以上。通過專家論證會進(jìn)一步修訂整合指南，并確定證據(jù)等級和推薦級別。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 初步納入臨床實(shí)踐指南80 篇，經(jīng)查重、閱讀指南，最終納入指南8 篇，7篇為英文指南，1 篇為中文指南，均為循證指南。 指南發(fā)表的最新版本為2012—2019 年，見表1。 初步檢索到系統(tǒng)評價(jià)22 篇文獻(xiàn)， 閱讀摘要或全文后，最后納入3 篇系統(tǒng)評價(jià)，包括Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)2 篇，PubMed 系統(tǒng)評價(jià)1 篇，均為英文文獻(xiàn)。

表1 證據(jù)的來源和內(nèi)容

續(xù)表1

2.2 納入指南及系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià) 本研究共納入8 篇指南[9-16]，AGREE II 的評價(jià)總分為4～6 分，4 篇指南的評價(jià)結(jié)果為推薦[9-11，13]，4 篇指南為修改后推薦[12，14-16]。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2 項(xiàng)綜合評價(jià)的平均得分見表2。 本研究納入3 篇系統(tǒng)評價(jià)[17-19]，AMSTAR 評價(jià)結(jié)果顯示，3 篇文獻(xiàn)質(zhì)量為高。

表2 本研究納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.3 整合指南初稿 指南和系統(tǒng)評價(jià)形成的推薦意見高度一致。 指南整合小組對指南推薦意見進(jìn)行提取，整理出68 條證據(jù)；小組根據(jù)主題對指南內(nèi)容分進(jìn)行歸類分析并進(jìn)行初步整合，共整合為35 條證據(jù)，包括政策建議：組建團(tuán)隊(duì)（來自5 部指南，整合為1 條證據(jù)）；足部評估（來自7 部指南，整合為6 條證據(jù)）；健康教育計(jì)劃（來自4 部指南，整合為4 條證據(jù)）；實(shí)施（來自8 部指南，整合為22 條證據(jù)）；效果評價(jià)（來自2 部指南，整合為2 條證據(jù)）。

2.4 指南整合的論證

2.4.1 糖尿病高危足患者論證 通過糖尿病高危足患者健康教育需求問卷調(diào)查顯示： 糖尿病高危足患者對于治療鞋知識的需求的比例為17.78%；納入的患者中吸煙患者為15 例， 戒煙知識的需求比例占100%；剩余推薦意見的需求比例均為100%，說明整合的指南的需要率高。

2.4.2 專家論證 通過專家FAME 討論，對本研究指南的臨床意義充分認(rèn)可， 建議刪除6 條治療鞋選擇的推薦意見， 原因?yàn)橹委熜慕ㄗh不符合我國臨床實(shí)踐情境；本指南中仍保留該部分推薦意見，因其在今后的臨床實(shí)踐中可能具有可行性。 專家對保留的29 條推薦意見逐一論證，并提出修改意見，最終整合為17 條推薦意見；由專家對所有推薦條目界定推薦級別。書面評審結(jié)果表明綜合的指南在AGREEⅡ6 個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化總分分別為： （1）范圍與目的92.59%；（2）利益相關(guān)人群領(lǐng)域85.19%；（3）編寫的嚴(yán)謹(jǐn)性84.03%；（4）呈現(xiàn)的清晰性87.04%；（5）適用性88.89%；（6） 編寫的獨(dú)立性90.74%。 同時(shí)，3 名專家都強(qiáng)烈推薦使用整合的指南。 3 名專家的ICC一致性檢驗(yàn)系數(shù)為0.848，說明一致性好。 整合小組根據(jù)專家意見進(jìn)一步修訂、完善整合的指南，確定了《糖尿病高危足健康教育臨床實(shí)踐指南》 終稿，見表3。

表3 《糖尿病高危足患者健康教育臨床護(hù)理實(shí)踐指南》推薦意見

3 討論

3.1 整合的糖尿病高危足健康教育臨床實(shí)踐指南具有實(shí)用性 盡管國內(nèi)外已發(fā)布了多部高質(zhì)量的糖尿病足防治指南， 但臨床實(shí)踐者對龐雜的健康教育證據(jù)仍然難以抉擇。 本研究應(yīng)用科學(xué)規(guī)范的指南整合方法，確定了政策建議、足部評估、健康教育計(jì)劃、實(shí)施、效果評價(jià)5 個(gè)指南主題。政策建議中推薦組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，以明確糖尿病高危足患者的護(hù)理目標(biāo)。足部評估：推薦由糖尿病科醫(yī)師/足病醫(yī)師對糖尿病患者進(jìn)行足部篩查，明確了足部評估的實(shí)踐者、內(nèi)容和工具。健康教育計(jì)劃：推薦由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定健康教育計(jì)劃， 由糖尿病科護(hù)士為患者和家屬（有需要時(shí)）提供結(jié)構(gòu)化教育，明確了健康教育的實(shí)施者和實(shí)施方法，對臨床實(shí)施提供了明確的指導(dǎo)。 實(shí)施部分：包含了適合本土化的、詳細(xì)具體的健康教育內(nèi)容，具有很強(qiáng)的臨床可操作性。效果評價(jià)：本指南強(qiáng)調(diào)實(shí)施健康教育后進(jìn)行效果評價(jià)， 促使糖尿病高危足患者將足部護(hù)理知識轉(zhuǎn)化為有效的行動， 每1～3 個(gè)月進(jìn)行1 次教育或評價(jià)，以預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，完善了健康教育流程。 本研究整合的指南中健康教育證據(jù)系統(tǒng)、全面，糖尿病高危足健康教育的流程符合臨床操作規(guī)范，適合臨床實(shí)踐者使用。

3.2 整合的糖尿病高危足健康教育臨床實(shí)踐指南具有科學(xué)性 指南整合是指基于系統(tǒng)的方法使用和/或修訂現(xiàn)有的指南，以使指南應(yīng)用于其他臨床環(huán)境[20]。本研究嚴(yán)格遵循ADAPTE 指南整合步驟，對指南進(jìn)行評價(jià)、內(nèi)容篩選和整合，以保證指南整合的科學(xué)性。 研究者對指南進(jìn)行了嚴(yán)格的方法質(zhì)量學(xué)評價(jià)，對指南內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范的提取、 分析和一致性評價(jià)，確保了指南整合的方法學(xué)過程的科學(xué)性。指南整合專家小組對整合的證據(jù)進(jìn)行完善修訂，采用GRADE 系統(tǒng)2011 版進(jìn)行確定證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度， 保證了指南整合內(nèi)容的科學(xué)性。 專家論證結(jié)果表明：3 名專家在AGREE II 6 個(gè)領(lǐng)域上給出的標(biāo)準(zhǔn)化總分有2 項(xiàng)都高于90%，其他4 項(xiàng)都高于80%，提示整合指南質(zhì)量較高。 通過糖尿病高危足患者論證及專家的FAME 論證，保證了整合的指南具有臨床可操作性。 針對證據(jù)不適應(yīng)本土臨床情境的證據(jù)，如治療鞋的建議，大部分糖尿病高危足患者對治療鞋需求較低，可能與治療鞋穿著不方便、經(jīng)濟(jì)成本過高有關(guān)，專家論證也建議予刪除。鑒于治療鞋可減少足部潰瘍前病變的嚴(yán)重性和預(yù)防潰瘍的復(fù)發(fā)， 在本指南中予以保留治療鞋建議，以期在今后的實(shí)踐中，注重治療鞋的研制和推廣。

4 結(jié)論

本研究整合了糖尿病高危足健康教育的最佳證據(jù)， 為臨床醫(yī)護(hù)人員構(gòu)建和實(shí)施糖尿病高危足患者健康教育的循證實(shí)踐方案提供理論依據(jù)。 本研究的局限性在于整合的指南尚未進(jìn)行臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化，無法分析臨床實(shí)踐中該指南的應(yīng)用效果。 糖尿病護(hù)理人員在應(yīng)用本指南過程中， 需根據(jù)具體臨床情境中系統(tǒng)、實(shí)踐者和目標(biāo)人群的障礙因素，制定針對性的促進(jìn)策略，有效的將證據(jù)能夠轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)踐中，以減少糖尿病足潰瘍和截肢的發(fā)生。