蔣琦琦，陳玉紅，刁齊翔，郭研

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京210006；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 護理部，江蘇 南京210006）

近年來，隨著國家衛(wèi)健委對?？谱o士的大力扶植，以及國內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，越來越多的護士獲得了ICU ?？谱o理領(lǐng)域的證書。 面對ICU 的高壓工作環(huán)境，ICU 專科護士不僅要承擔(dān)高?；颊叩淖o理工作，還要承擔(dān)教學(xué)、科研以及管理等其他額外任務(wù)[1]。長此以往，易造成ICU 專科護士負(fù)性情緒的累積，產(chǎn)生較高的職業(yè)倦怠感，從而導(dǎo)致護理質(zhì)量的下降，以及護理人才的流失。 因此，越來越多的研究將積極心理學(xué)引入護理領(lǐng)域。 其中心理資本是指促使個體在組織中產(chǎn)生積極的心理狀態(tài)[2]，心理資本對工作壓力有調(diào)節(jié)作用且有助于提高專業(yè)承諾水平和工作幸福感,降低職業(yè)倦怠感[3-6]。但針對如何提高護士的心理資本的相關(guān)研究較少，研究多集中于分析影響心理資本的相關(guān)因素， 如個人特質(zhì)、工作環(huán)境、組織支持、人際關(guān)系等[7]。 而獲益支持（capitalization support）指的是，當(dāng)個體分享自身的積極事件時，響應(yīng)者對該積極事件最大化積極反應(yīng)對分享者的價值[8]，這種對積極事件的支持稱為獲益支持。 其中響應(yīng)者對積極事件的不同回應(yīng)方式，會影響分享者的自我評價、主觀幸福感得分等[9-10]，同時也會影響分享者與響應(yīng)者之間的關(guān)系。 本研究在心理資本相關(guān)因素研究的基礎(chǔ)上， 以江蘇省ICU?？谱o士為研究對象，探討獲益支持、心理資本和職業(yè)倦怠的關(guān)系，找出提升ICU 專科護士心理資本的新方法， 為ICU 專科護士的培養(yǎng)和管理提供新的思路。

1 研究對象

2019 年2—3 月，采用便利抽樣法選取江蘇省內(nèi)ICU ?？谱o士300 名，剔除無效問卷后，共回收273 份有效問卷，有效回收率為91.0%。 調(diào)查時，用在問卷星制作而成的電子問卷，交由江蘇省內(nèi)各醫(yī)院ICU 專科護士培訓(xùn)的負(fù)責(zé)人，將問卷發(fā)放至ICU專科護士群，進行填寫。 問卷卷首語部分以及部分量表條目后都對問卷的要求進行了詳細的解釋和介紹。 納入標(biāo)準(zhǔn)：取得危重癥專科護士培訓(xùn)合格證書，并通過資質(zhì)認(rèn)證的ICU ?？谱o士；知情同意自愿參加者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：休病假時間≥1 個月的ICU?？谱o士。

2 研究方法

2.1 研究工具

2.1.1 自設(shè)問卷 包括年齡、性別、婚姻狀況、學(xué)歷情況、護齡、在ICU 工作的時間、取得ICU ?？谱o士證書的時間、職稱、職務(wù)、在工作中承擔(dān)的主要任務(wù)、每周平均加班時間； 所在的醫(yī)院是否設(shè)置ICU 專科護士崗位、平均月收入、所在的醫(yī)院是否有ICU ?？谱o士特殊待遇等。

2.1.2 獲益目標(biāo)回應(yīng)感知量表 該量表由Shelly、Gable 等編制[11]，作者本人在前期研究中已完成對該量表的漢化[12]，量表包括主動-建構(gòu)回應(yīng)、被動-建構(gòu)回應(yīng)、主動-破壞回應(yīng)、被動-破壞回應(yīng)4 個維度，共12 個條目。 主動-建構(gòu)回應(yīng)維度包含條目1-我的同伴通常對我身上發(fā)生的好事反應(yīng)熱烈；條目2-我有時會覺得我的同伴比我更開心、更興奮；條目3-我的同伴經(jīng)常就此事問很多問題， 對這件好事表現(xiàn)出真正的關(guān)心。 被動-建構(gòu)回應(yīng)維度包含條目4-我的同伴盡量不對此事小題大做，但卻為我感到高興；條目5-我的同伴通常會默默地支持發(fā)生在我身上的好事；條目-6 我的同伴很少說話，但我知道他/她為我感到高興。 主動-破壞回應(yīng)維度包含條目7-我的同伴經(jīng)常從中發(fā)現(xiàn)問題；8-我的同伴提醒我，大多數(shù)好事也有其壞處；9-他/她指出了此積極事件潛在的負(fù)面影響。被動-破壞回應(yīng)維度包含條目10-有時我覺得他/她不太在乎；11-我的同伴不太注意我；12-我的同伴常常顯得不感興趣。 條目采用Likert 7 級評分，1 代表完全不符合，7 代表非常符合。各維度得分在3～21 分，比較各維度的得分情況，得分越高的維度，說明該維度代表的回應(yīng)方式較其他三者更占優(yōu)勢。漢化后量表Cronbach α 系數(shù)為0.881～0.911，重測信度為0.768～0.866。

2.1.3 心理資本問卷 由Luthans 等編制、 經(jīng)駱宏漢化修訂，適用于護士群體[13]。 問卷包含自我效能、希望、 樂觀、 韌性4 個維度， 共20 個條目， 采用Likert 6 點計分，1 代表非常不同意，6 代表非常同意。 各維度得分越高，心里資本水平越高，該量表具有良好的信效度，Cronbach α 系數(shù)為0.923。

2.1.4 MBI-GS 職 業(yè) 倦 怠 量 表 （Maslach Burnout Inventory General Survey， MBI-GS） 由Maslach 等研制、李超平等修訂的中文版通用倦怠問卷評估，該問卷包含情緒衰竭、 工作態(tài)度、 成就感低落3 個維度，共15 個條目，采用Likert 7 級評分，0 代表從不，6 代表非常頻繁，其中成就感低落維度需反向計分，其余兩個維度均為正向計分， 分?jǐn)?shù)越高職業(yè)倦怠感越嚴(yán)重。 量表Cronbach α 系數(shù)為0.892[14-15]。

2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 問卷雙人核對、錄入，建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 21.0 及AMOS 21.0 進行統(tǒng)計分析。 服從正態(tài)分布的計量資料用X±S 描述，計數(shù)資料使用頻數(shù)和百分比描述。采用多元逐步回歸分析ICU 專科護士職業(yè)倦怠的影響因素。 使用皮爾遜相關(guān)分析探討心理資本、獲益支持與工作倦怠的關(guān)系。 使用結(jié)構(gòu)方程模型分析心理資本、 獲益支持對工作倦怠感的作用路徑。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 共調(diào)查273 名ICU ?？谱o士，一般資料詳見表1。

表1 273 名ICU 專科護士一般資料

3.2 心理資本、獲益支持、職業(yè)倦怠得分情況 對3個量表總分、維度分的最小值、最大值、平均值進行統(tǒng)計，了解調(diào)查對象心理資本、獲益支持、職業(yè)倦怠的總體特征，得分情況見表2。

表2 ICU ?？谱o士的心理資本、獲益支持、職業(yè)倦怠得分情況（n=273，分）

3.3 ICU 專科護士心理資本、獲益支持以及職業(yè)倦怠感的相關(guān)性分析 皮爾遜相關(guān)分析結(jié)果表明：心理資本與主動-建構(gòu)回應(yīng)呈正相關(guān)（r=0.41，P＜0.001），與被動-建構(gòu)回應(yīng)（r=-0.29，P＜0.001）、主動-破壞回應(yīng)（r=-0.19，P＜0.01）、被動-破壞回應(yīng)（r=-0.42，P＜0.001）、工作倦怠總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.47，P＜0.001）。工作倦怠與主動-建構(gòu)回應(yīng)呈負(fù)相關(guān) （r=-0.57，P＜0.001），與被動-建構(gòu)回應(yīng)（r=0.44，P＜0.001）、主動-破壞回應(yīng)（r=0.24，P＜0.001）、被動-破壞回應(yīng)呈正相關(guān)（r=0.49，P＜0.001）。 見表3。

表3 ICU ?？谱o士的心理資本、獲益支持與工作倦怠的相關(guān)性分析（n=273，分）

3.4 職業(yè)倦怠的多因素分析 將心理資本總分和獲益支持的主動-建構(gòu)回應(yīng)、被動-建構(gòu)回應(yīng)、主動-破壞回應(yīng)、被動-破壞回應(yīng)維度分作為自變量，職業(yè)倦怠總分作為因變量，進行多元逐步回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：心理資本和主動-建構(gòu)回應(yīng)可以負(fù)向預(yù)測工作倦?。˙=-0.18、-0.34，P＜0.01），被動-破壞回應(yīng)可以正向預(yù)測工作倦?。˙=0.24，P＜0.001）?；貧w方程R2=0.465，ΔR2=0.419，F(xiàn)=32.92，P＜0.001。

3.5 ICU ?？谱o士心理資本在獲益支持和職業(yè)倦怠感中的中介作用 使用AMOS 21.0 對心理資本、 獲益支持和工作倦怠之間的路徑進行結(jié)構(gòu)建模分析，模型擬合結(jié)果：χ2/df=1.848，擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness of fit index，GFI）值為0.914，塔克-劉易斯指數(shù)（tucker-lewis index，TLI）值為0.947，增值適配指數(shù)（incremental fit index，IFI）值為0.956，比較擬合指數(shù)（comparative fit index,CFI） 值為0.956， 近似誤差平方根（root mean square error of approximation，RMSEA 值為0.056。 基于結(jié)構(gòu)方程模型的復(fù)雜性特點， 通常是依據(jù)多個擬合指數(shù)的綜合評價來判斷模型的整體擬合度的，χ2/df在2～5，GFI、IFI、CFI 應(yīng)該＞0.9，越接近1 越好；RMSEA值在0～1，越接近0 越好。采用Booststrap 自抽樣法檢驗中介效應(yīng)，選擇抽樣次數(shù)為5 000，主動-建構(gòu)回應(yīng)方式通過心理資本對職業(yè)倦怠感的間接效應(yīng)估計值為-0.055，95%CI 為（-0.129～-0.002），不包含0，此間接效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；被動-破壞回應(yīng)方式通過心理資本對職業(yè)倦怠感的間接效應(yīng)估計值為0.055，95%CI 為（0.005，0.117），不包含0，此間接效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

因為主動-建構(gòu)回應(yīng)方式對職業(yè)倦怠感的直接路徑系數(shù)為-0.47， 被動-破壞回應(yīng)方式對職業(yè)倦怠感的直接路徑系數(shù)為0.29， 因此心理資本在主動-建構(gòu)回應(yīng)和職業(yè)倦怠感中，以及在被動-破壞回應(yīng)和職業(yè)倦怠感中起到部分中介作用。主動-建構(gòu)回應(yīng)通過心理資本對職業(yè)倦怠感的間接效應(yīng)值為0.36×0.18=0.07，間接效應(yīng)占總效應(yīng)的0.07/（0.07+0.47）=13%。 被動-破壞回應(yīng)通過心理資本對職業(yè)倦怠感的間接效應(yīng)值0.32×0.18=0.06，間接效應(yīng)占總效應(yīng)的0.06/（0.06+0.29）=17%。 見圖1、圖2。

圖1 ICU ?？谱o士心理資本在主動建構(gòu)和工作倦怠中介作用結(jié)構(gòu)模型

圖2 ICU 專科護士心理資本在被動破壞和工作倦怠中介作用結(jié)構(gòu)模型

4 討論

4.1 心理資本、獲益支持、職業(yè)倦怠現(xiàn)狀分析 本次研究結(jié)果顯示：本組對象的心理資本總分（85.37±14.04）分，低于郝翠平等[16]研究的ICU 護士的心理資本得分（89.19±11.05）分。 本次調(diào)查的273 名ICU?？谱o士中只有31.9%進行科研與論文撰寫， 除承擔(dān)危重患者的護理外， 還需承擔(dān)額外的護理管理工作。 但只有39.9%的ICU ?？谱o士表示醫(yī)院設(shè)有ICU 專科護士崗位，21.6%的ICU 專科護士表示醫(yī)院對?？谱o士有特殊待遇。 ICU ?？谱o士培訓(xùn)時所學(xué)知識無法切實運用于臨床，護理科研、管理、患者照護工作把把抓，造成ICU ?？谱o士自身角色定位模糊，以及付出與收入的不平衡，都會造成心理資本的消耗。 這可能是造成ICU ?？谱o士心理資本低于ICU 普通護士的原因。

獲益支持維度得分中，被動-建構(gòu)回應(yīng)得分＞主動-建構(gòu)回應(yīng)得分＞主動-破壞回應(yīng)得分＞被動-破壞回應(yīng)得分。 被動-建構(gòu)回應(yīng)方式響應(yīng)者態(tài)度是積極的，但是響應(yīng)者很少或不表現(xiàn)出來，在心理默默支持分享者。 這可能與我國的傳統(tǒng)文化中對感情的表達總是比較含蓄有關(guān)，以及ICU 中工作壓力大、患者病情的不斷變化， 響應(yīng)者很難有一段時間對分享的積極事件進行仔細詢問并積極反饋。 而科室的護理例會上投入了大量的事件給不良事件， 如不良事件分析、質(zhì)控檢查等，國外有研究表明[17]，對積極事件的反應(yīng)也會對健康和幸福產(chǎn)生影響， 熱情的反應(yīng)可能會促進交流，在交流過程中，更多的積極情緒會被分享和體驗[18]。 因此，有必要加強對護理上積極事件的分享，并給予分享者熱情的回應(yīng)。

本組對象的職業(yè)倦怠中得分較高的維度是情緒衰竭，為（3.86±1.21）分，本次調(diào)查的273 名ICU ?？谱o士中承擔(dān)2 項及以上任務(wù)的占總數(shù)的76%，每周平均加班時間在0～60（7.18±7.91）h，這些可能是造成ICU 專科護士情緒的衰竭的原因之一。 工作態(tài)度得分低，（3.03±1.36）分，可能是因為付出的精力沒有得到認(rèn)可，社會支持、每日工作時間等都會導(dǎo)致同情心疲乏從而影響工作態(tài)度[19]。 成就感低落得分（3.84±1.43） 可能是因為ICU ?？谱o士對自身的角色定位模糊， 自身的工作價值沒有得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和同事的認(rèn)可或沒有被發(fā)現(xiàn)和展示的機會， 這些因素都會導(dǎo)致成就感的低落。

4.2 ICU 專科護士心理資本、獲益支持水平對職業(yè)倦怠感的影響分析 工作倦怠感及各維度與獲益支持支持中的主動-建構(gòu)回應(yīng)成負(fù)相關(guān)，與心理資本成負(fù)相關(guān)，這與王忠云等[6]以一般護理人員為調(diào)查對象和萬娟[20]以急診科護理人員為調(diào)查對象得到的結(jié)論一致，與被動-建構(gòu)回應(yīng)、主動-破壞回應(yīng)、被動-破壞回應(yīng)呈正相關(guān)。 進一步表明在ICU 管理中，重視對護理積極事件回應(yīng)的必要性。

ICU ?？谱o士心理資本（P＜0.001）、主動-建構(gòu)回應(yīng)（P＜0.001）與職業(yè)倦怠感呈負(fù)向關(guān)系，即心理資本、主動-建構(gòu)回應(yīng)越高，職業(yè)倦怠感越低。 回歸結(jié)果顯示，心理資本（P＜0.01）和主動-建構(gòu)（P＜0.001）對工作倦怠感有負(fù)相預(yù)測作用，被動-破壞回應(yīng)對工作倦怠有正向預(yù)測作用（P＜0.001）。心理資本高的護理人員面對問題時樂觀自信，富有韌性，充滿希望，與劉紅等[5]的研究一致。 響應(yīng)者采取主動-建構(gòu)回應(yīng)這種響應(yīng)方式，于個人而言，幫助分享者提高對自我的評價，降低了職業(yè)倦怠感，強化了分享者的積極行為，拉近了彼此間的關(guān)系； 于團隊而言也利于這種積極情緒和積極行為在團隊見的傳播和強化。而被動-破壞回應(yīng)即回應(yīng)者對積極事件態(tài)度消極，不感興趣。相較于主動-建構(gòu)回應(yīng)不利于個人職業(yè)認(rèn)同感的培養(yǎng)，和團隊積極氛圍的營造。

4.3 ICU ?？谱o士心理資本在主動-建構(gòu)和被動-破壞回應(yīng)方式對職業(yè)倦怠感的影響中起到部分中介作用 本研究結(jié)果顯示，心理資本在主動-建構(gòu)和被動-破壞回應(yīng)方式對職業(yè)倦怠感的影響中起到部分中介作用。提示主動-建構(gòu)回應(yīng)不僅對職業(yè)倦怠感有直接負(fù)向預(yù)測作用， 還以心理資本為中介變量間接負(fù)向預(yù)測職業(yè)倦怠感。被動-破壞回應(yīng)不僅對職業(yè)倦怠感有直接正向預(yù)測作用， 還以心理資本為中介變量間接正向預(yù)測職業(yè)倦怠感。從模型可以發(fā)現(xiàn)：主動-建構(gòu)回應(yīng)方式對心理資本有著促進作用，表明對分享者分享的好事做出積極回應(yīng)， 有利于分享者心理資本的提高， 目前護理管理領(lǐng)域?qū)π睦碣Y本的研究多集中于心理資本的描述性或觀察性研究[21]，較少涉及對提高護士心理資本具體措施的研究， 本研究結(jié)果提示， 將主動-建構(gòu)回應(yīng)方式融入ICU 日常護理管理中，通過幫助護士心理資本的提高，從而降低職業(yè)倦怠感，進一步改善危重患者的護理質(zhì)量。而被動-破壞的回應(yīng)方式對心理資本有著負(fù)向影響，ICU 日常繁忙的工作易產(chǎn)生被動-破壞的回應(yīng)方式，一是響應(yīng)者沒有足夠的時間傾聽分享者的好事，另一方面ICU 更加關(guān)注對不良事件的分享。 這一行為影響分享者的自我評價[22]，降低心理資本，提高了職業(yè)倦怠感。

4.4 本研究結(jié)果對臨床工作的啟示 職業(yè)倦怠感對護理人員的危害不容忽視， 會導(dǎo)致護理人員負(fù)性情緒的增加，主觀幸福感的降低，進一步影響護理質(zhì)量，導(dǎo)致護理人才的流失。因此通過提升心理資本來降低職業(yè)倦怠感是有必要的。 獲益支持中的主動-建構(gòu)回應(yīng)方式， 對心理資本的積極作用， 應(yīng)加以利用。 可以先在ICU 中進行嘗試，如在護理例會中加入ICU ?？谱o士的經(jīng)驗分享，內(nèi)容包括危重癥患者的護理思維、 科研和論文寫作的方法或多年臨床工作中和患者的小故事等， 這不僅加強了分享者和響應(yīng)者對積極事件的記憶，響應(yīng)者給予的熱情回應(yīng)，讓分享者正視自己工作的價值，提升職業(yè)認(rèn)同感，也拉近了與年輕ICU 護士的距離，同時，也有利于年資較低的ICU 護士專業(yè)能力的培養(yǎng)。 在證實主動-建構(gòu)回應(yīng)方式對心理資本的影響后可以推廣到其他科室。