佘振壘 王小虎 瞿珍清

河南省省立醫(yī)院，河南 鄭州 450000

隨著經(jīng)顱多普勒超聲檢查(TCD)、顱腦磁共振血管成像(MRA)、顱腦CT血管成像(CTA)、全腦血管造影術(DSA)等在臨床中應用，腦血管疾病的確診率不斷提高。目前，腦血管疾病診斷的“金標準”仍是全腦血管造影術，為進一步治療提供了重要信息。因股動脈粗直，穿刺成功率高，經(jīng)股動脈入路一直被認為是行腦血管造影術的常規(guī)入路。1989年CAMPEAU成功經(jīng)橈動脈入路行冠狀動脈造影術[1]，此后，該穿刺入路經(jīng)過多年的改進和完善，逐步運用到腦血管介入領域[2]，可減少穿刺部位并發(fā)癥，不需臥床和暴露隱私部位，增加了患者舒適度。然而，隨著該技術在臨床上應用，與股動脈入路相比其難度較大，包括動脈穿刺、插管過程、導管操作等，同時也增加了操作時間和射線暴露時間[3-8]。目前，經(jīng)遠端橈動脈入路在冠狀動脈介入領域已有應用，但在腦血管介入中嘗試者甚少。股動脈入路操作簡便，成功率高，但需要臥床制動、暴露隱私部位，并有引起局部血腫、假性動脈瘤、動脈夾層等風險。橈動脈穿刺可避免以上問題，但術中橈動脈痙攣、術后橈動脈閉塞、壓迫止血引起手部腫脹、局部皮膚損傷等情況仍時有發(fā)生。遠端橈動脈入路行全腦血管造影術減少了以上情況的發(fā)生，有更高的安全性和舒適性[9-12]。但該技術對術者要求更高，尚待完善和推廣。河南省省立醫(yī)院2019-06—10嘗試對32例經(jīng)遠端橈動脈路徑行全腦血管造影術，對該技術的安全性和可行性進行分析，獲得滿意效果。

1 資料與方法

1.1研究對象選取2019-06—10在河南省省立醫(yī)院經(jīng)遠端橈動脈路徑行選擇性全腦血管造影術的腦血管疾病患者32例，男20例，女12例，年齡36～72(53±2)歲。

入選標準：(1)有缺血性或出血性腦血管病、腦動脈瘤史；(2)經(jīng)頸動脈超聲、TCD、MRA、CTA等檢查，考慮顱內(nèi)外動脈狹窄、閉塞或腦動脈瘤；(3)Allen試驗陰性；(4)遠端橈動脈搏動良好。

1.2方法患者取平臥位，右上肢伸直并外展，常規(guī)消毒右手至肘部并無菌洞巾鋪蓋，充分暴露手背橈側，穿刺點選在拇長伸肌腱與拇短伸肌腱之間，即“鼻煙壺區(qū)”，遠端橈動脈搏動最明顯處(圖1)，用1%利多卡因2 mL局麻，應用泰爾茂或愛普特穿刺針，沿穿刺針送入0.021英寸導絲，退出穿刺針后，作2 mm皮膚切口，插入5F橈動脈鞘管，鞘管內(nèi)注入200 μg硝酸甘油，缺血性腦血管病者沿鞘管予以普通肝素2 000 U。采用德國西門子公司生產(chǎn)的Artis Zee Ⅲ/zeego Ⅲ血管造影系統(tǒng)及德國MEDRAD Mark 7 Arterion高壓注射器。常規(guī)應用5F pigtail豬尾導管、Simmons 2型導管，在260 cm泥鰍導絲引導下，行主動脈弓和全腦血管造影術(圖2～7)。統(tǒng)一使用非離子型造影劑碘克沙醇注射液(北京北陸藥業(yè)股份有限公司)，主動脈弓流速20 mL/s，流量25 mL；頸總動脈流速4～5 mL/s，流量8～10 mL；椎動脈流速3～4 mL/s，流量6～7mL。投照位置選擇前后位和側位，圖像采集時間從動脈期至靜脈期。手術完畢拔除動脈鞘，無菌紗布卷加壓包扎(圖8～9)，4 h后解除。

圖1 遠端橈動脈穿刺點

Figure 1 Puncture point of distal radial artery

圖2 以Simmons 2行主動脈弓造影

Figure 2 AORTIC arch angiography with Simmons 2

圖3 以VER行右鎖骨下動脈造影

Figure 3 Subclavian artery with VER

圖4 以Simmons 2行右鎖骨下動脈造影

Figure 4 Subclavian artery with Simmons 2

圖5 以Simmons 2行左鎖骨下動脈造影

Figure 5 Subclavian artery with Simmons 2

圖6 以Simmons 2行左側頸總動脈造影

Figure 6 Left common carotid arteriography wiht Simmons 2

圖7 以Simmons 2行左側椎動脈造影

Figure 7 Left vertebral artery angiography with Simmons 2

圖8 無菌紗布加壓包扎

Figure 8 Sterile gauze pressure bandage

圖9 彈力膠帶包扎

Figure 9 Elastic tape bandaging

2 結果

32例患者經(jīng)遠端橈動脈路徑順利完成全腦血管造影術29例，成功率90.63%；其中經(jīng)右側遠端橈動脈入路完成造影術28例，經(jīng)左側遠端橈動脈入路完成造影術1例；其中1例出現(xiàn)遠端橈動脈痙攣，改為近端橈動脈穿刺后順利完成造影；2例因右側鎖骨下動脈迂曲Simmons 2型導管未能送入右側椎動脈開口，后換用5F VER單彎導管完成右側椎動脈造影；1例因Ⅲ型弓，導絲未能送入降主動脈，Simmons 2型導管在主動脈瓣成袢；1例造影術后出現(xiàn)言語不利，急查顱腦CT未見腦出血，予以擴容、抗血小板聚集、改善腦循環(huán)等對癥處理，10 h后癥狀完全緩解。經(jīng)遠端橈動脈完成腦血管造影的29例患者中，均未發(fā)生橈動脈閉塞、局部血腫、手部腫脹等。經(jīng)遠端橈動脈入路造影術后手部活動均不受限，壓迫止血時間明顯縮短，舒適度明顯增高。

3 討論

因股動脈粗直，容易定位，穿刺成功率高，易于介入手術操作，故該部位已成為腦血管造影術的經(jīng)典路徑。但由于股動脈解剖位置較深，術后止血困難，易導致局部大出血、皮下血腫、假性動脈瘤等，局部壓迫力度過大可發(fā)生迷走神經(jīng)反射導致心率減慢、低血壓，且需臥床制動4～6 h，易出現(xiàn)腰痛和排尿困難，且易發(fā)肺部感染、下肢靜脈血栓形成等不良事件。相比股動脈入路，經(jīng)橈動脈途徑具有術后患者無需臥床、出血并發(fā)癥少的優(yōu)點[9]。但橈動脈穿刺入路也并非無缺點，如經(jīng)多次穿刺易出現(xiàn)橈動脈痙攣或閉塞、壓迫不當出現(xiàn)血腫等。1982年PYLES等[10]首次介紹了行遠端橈動脈(鼻煙壺區(qū)橈動脈)置管術的成功經(jīng)驗。此后，研究證實經(jīng)鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療同樣安全有效，還可以避免橈動脈損傷的并發(fā)癥[11]。目前已有研究表明，遠端橈動脈入路行全腦血管造影術具有手術成功率高、局部穿刺點并發(fā)癥低、患者舒適度高等優(yōu)點[12-13]，與股動脈入路比較，主要終點事件差異無統(tǒng)計學意義，提示該入路安全可行[14]。

導管的選擇主要包括Simmons 2、Simmons 3導管，之前研究者還嘗試過多功能管、Kimny Miniradi等導引導管[15-16]。導管的直徑對術中的操控有一定影響，直徑越大的導管可視性、可控性越強，但更容易引起損傷血管的不良事件[15]。4F導管由于管徑較細，較5F的導管更容易在扭曲的血管處扭結，導致導管無法超選血管。而5F導管由于較粗，在扭曲血管中較4F的導管更容易扭控，因而選擇性插管也更容易[17]。但有研究表明，兩種直徑導管在使用上無明顯差別[18]，因此，經(jīng)遠端橈動脈入路，4F、5F造影導管均可選擇使用。導管成袢是經(jīng)遠端橈動脈入路完成全腦血管造影術的要點之一，該技術與橈動脈路徑導管成袢方法相同，主要有三種方式成袢：(1)降主動脈成袢：將造影導管遠端送至降主動脈內(nèi)，先撤出導絲，回抽并旋轉導管，成袢于升主動脈內(nèi)；(2)主動脈瓣輔助降主動脈成袢：將泥鰍導絲或加硬泥鰍導絲通過主動脈瓣反折后導入降主動脈，先回抽導引導絲使反折部分消失，再引入造影導管至降主動脈，其后操作方法同前；(3)主動脈瓣成袢：將導絲送至主動脈瓣，受主動脈瓣阻擋反折導入左頸總動脈或左側鎖骨下動脈內(nèi)，沿導絲緩慢跟進導管，通過扭轉，使其在主動脈瓣輔助下成袢[19]。根據(jù)操作經(jīng)驗，Ⅲ型主動脈弓難以成袢時，可采用主動脈瓣輔助降主動脈成袢或主動脈瓣成袢。主動脈瓣輔助降主動脈成袢時超滑導絲遠端不易過深，動作易輕柔，防止因?qū)Ч軓埩ν蝗幌Ф鴱椚腼B內(nèi)段血管，還可先通過豬尾導管將260 cm導絲導入降主動脈，然后交換導管將Simmons 2造影導管送入降主動脈[20]。主動脈瓣成袢時忌用加硬導絲，防止損傷瓣膜或致瓣膜附著物脫落，導絲通過瓣膜進入左心室后易致短陣心律失常，應立即抽回導管和導絲。

遠端橈動脈穿刺術是經(jīng)遠端橈動脈路徑完成腦血管造影的決定性步驟，對于如何提高鼻煙壺區(qū)橈動脈穿刺成功率，筆者體會如下：(1)定位要準確，選擇遠端橈動脈最佳穿刺點在拇長伸肌腱與拇短伸肌腱之間，即“鼻煙壺區(qū)”，此區(qū)遠端橈動脈相對粗大固定；(2)因此區(qū)橈動脈表淺，走形由內(nèi)上轉向外下，故進針角度在15°～30°，針尖偏向內(nèi)上；(3)選擇非透壁穿刺法，穿刺成功率較高；(4)對于初學者，經(jīng)遠端鼻煙壺區(qū)橈動脈途徑穿刺成功率遠低于經(jīng)橈動脈穿刺，應通過大量橈動脈穿刺成功的基礎上，再開展此項目。

經(jīng)遠端橈動脈路徑行全腦血管造影術可明顯提高患者的舒適度，減少由股動脈或橈動脈穿刺而導致的并發(fā)癥，可為腦血管介入路徑提供另一種選擇。但經(jīng)遠端橈動脈穿刺難度較常規(guī)的橈動脈穿刺難度更大，需要一定的學習曲線。