楊 穎 葛波涌 王玉波 郝長恒 劉鄭和 朱 濤 王明太

鄭州大學第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003

重型顱腦損傷是一種最嚴重的腦外傷，患者在急性期可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)等生命體征的改變，威脅生命安全，具有較高的病死率。嚴重的腦外傷可導致患者神經(jīng)、肢體功能障礙，出現(xiàn)長時間昏迷、肢體癱瘓，具有較高的致殘率，同時引發(fā)一系列并發(fā)癥，如肺部感染、壓瘡、靜脈血栓等。

骨髓腔內(nèi)穿刺輸液(intraosseous，IO)是一種快速、有效的循環(huán)重建方法。臨床上建立靜脈通道方法主要包括中心靜脈穿刺、外周靜脈和靜脈切開等。但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，由于危重癥患者外周靜脈往往處于收縮塌陷狀況，而且院前環(huán)境因素的復(fù)雜性導致外周及中心靜脈的建立面臨較大困難，藥物和靜脈補液的延遲會導致很高的發(fā)病率和病死率。因此需在院前找到一種合適的技術(shù)，以彌補靜脈通路的建立短板。積極合理地應(yīng)用骨髓腔內(nèi)穿刺輸液不僅可以快速、有效、簡便、精準的輸液，而且可提高患者搶救成功率、減少病死率。

保證呼吸道通暢是患者維持生命體征最基本要素。建立有效的氣體通道，為有效的通氣、清除呼吸道分泌物和機械通氣提供條件。臨床上最常用的人工氣道包括氣管插管和氣管切開。氣管插管簡單、方便，但是對重型顱腦損傷患者長時間插管大大增加肺部感染幾率，而氣管切開多應(yīng)用于病情危重：反復(fù)發(fā)生呼吸衰竭、需要較長時間保留人工氣道、機械通氣時間長或不能耐受氣管插管的患者。文獻報道對昏迷患者進行氣管切開，可改善患者通氣功能，使自主呼吸功能盡早恢復(fù)，降低肺部感染的發(fā)生率[1]。

但臨床上對氣管插管和經(jīng)皮氣管切開在重型顱腦損傷治療效果仍存在一定得爭議。因此，本研究通過比較院前骨髓腔穿刺輸液及院內(nèi)氣管插管和院前骨髓腔穿刺輸液及院內(nèi)經(jīng)皮氣管切開治療在肺部感染率、呼吸機使用時間、帶管時間、EICU住院時間、抗生素使用時間、感染控制時間、病死率的差異，探討院前骨髓腔穿刺輸液及院內(nèi)經(jīng)皮氣管切開術(shù)在重型顱腦損傷患者中治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取鄭州大學第二附屬醫(yī)院2017-01—2019-12 收治的76例重型顱腦損傷患者作為研究對象，隨機分為2組各38例。對照組為院前骨髓腔穿刺輸液及院內(nèi)氣管插管術(shù)治療，觀察組為院前骨髓腔穿刺輸液及院內(nèi)經(jīng)皮氣管切開術(shù)治療。對照組男22例，女16例，年齡20～62(36.8±5.32)歲，入院平均時間(2.15±0.45)h；觀察組男24例，女14例，年齡21～64(37.1±5.11)歲，入院平均時間(2.01±0.63)h。2組患者在性別、年齡、入院時間、GCS評分、肺損傷等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者在性別、年齡、入院時間、GCS評分、肺損傷等方面比較

排除標準：術(shù)前氣管切開的患者；重型顱腦損傷患者在入院后3 d內(nèi)死亡；嚴重的內(nèi)臟器官功能障礙。

1.2方法及觀察指標

1.2.1 操作方法：按常規(guī)醫(yī)療操作進行骨髓腔穿刺輸液術(shù)(EZ-IO)、經(jīng)皮氣管切開術(shù)和氣管插管術(shù)。

骨髓腔穿刺輸液操作方法(EZ-IO)：一般常于脛骨粗隆內(nèi)下側(cè)1橫指處進行局部麻醉，應(yīng)用電鉆將穿刺針垂直鉆入穿刺點，當骨髓穿刺有落空感后拔出針芯，用注射器回抽有骨髓液流出即為穿刺成功，再用10 mL生理鹽水沖洗穿刺針管后連接輸液器，建立骨髓腔輸液通道。

經(jīng)皮氣管切開術(shù)：患者取仰臥位，肩下墊枕，頭后仰，保持氣管在正中位。定位第1、2軟骨環(huán)間隙為進針穿刺點，常規(guī)消毒麻醉，在穿刺點橫行正中切開皮膚約1 cm，右手持穿刺針在定位點垂直略向足側(cè)穿刺。有落空感后停止穿刺，拔出針芯，接注射器回抽有氣泡冒出，斷開注射器，置入導絲(導絲彎側(cè)向足)，以擴張子和擴張鉗依次擴張皮下、氣管前壁，在導絲引導下置入氣管套管，拔除導絲，再次確認氣管套管位置在氣管內(nèi)后給氣囊充氣，助手拔除經(jīng)口氣管插管，連接呼吸機，妥善固定氣管套管，穿刺順利完成。穿刺過程中注意監(jiān)測患者生命體征。

氣管插管術(shù)：仰臥、去枕、頭后仰，使口、咽及氣管處于同一水平。左手拇指推下唇及下頜牙齦，使口腔張開，左手持喉鏡，沿舌徐徐插入，到舌根部輕挑會厭軟骨，暴露聲門。右手持氣管導管迅速插入氣管內(nèi)，并拔出管芯，隨后放上牙墊，左手退出喉鏡。聽診器聽雙肺呼吸音，確認插管無誤后，并將其和牙墊一起固定。成年人導管插入氣管內(nèi)的深度是聲門下3～4 cm。氣管導管前端氣囊注入適量空氣3～5 mL，以封閉導管和氣管壁之間的空隙。

1.2.2 觀察指標：肺部感染率、呼吸機使用時間、帶管時間、EICU住院時間、抗生素使用時間、感染控制時間、病死率。

2 結(jié)果

2.12組肺部感染率、病死率的比較觀察組肺部感染率、病死率均比對照組低，但是肺部感染率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.22組呼吸機使用時間、帶管時間、EICU住院時間、抗生素使用時間、感染控制時間比較觀察組呼吸機使用時間、帶管時間、EICU住院時間、抗生素使用時間、感染控制時間均比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組肺部感染率、病死率比較 [n(%)]

表3 2組呼吸機使用時間、帶管時間、EICU住院時間、抗生素使用時間、感染控制時間比較

3 結(jié)論

重型顱腦外傷患者通常處于昏迷狀態(tài)，院前液體建立困難，患者的咳嗽和反射反映減弱，易誤吸，致肺通氣功能障礙，加上入院后長期臥床，大大增加了肺部感染的發(fā)生率。文獻報道[2]重型顱腦損傷患者肺部感染發(fā)生率達到60%。此外，肺部感染會加大患者的治療難度，延長患者住院時間，影響患者的預(yù)后[3]。因此，呼吸道管理在救治重型顱腦損傷患者的過程中具有重要的臨床意義，經(jīng)皮氣管切開是呼吸道干預(yù)的重要措施[4]。

重型顱腦外傷搶救呼吸道干預(yù)至關(guān)重要，同樣液體建立也非常重要，因急危重患者有效循環(huán)血量的減少，淺靜脈往往收縮塌陷，造成靜脈穿刺困難。而中心靜脈穿刺置管技術(shù)要求高，需要經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生進行操作，如果操作不當易引起嚴重并發(fā)癥，如感染、空氣栓塞等。靜脈切開創(chuàng)傷大、損傷永久，耗時長，只能夠一次使用[5]，并且影響心肺復(fù)蘇。

而骨髓腔穿刺輸液則截然不同，由于骨皮質(zhì)的存在，及骨髓腔內(nèi)靜脈的特殊解剖結(jié)構(gòu)，當外周靜脈出現(xiàn)塌陷時，骨髓腔靜脈系統(tǒng)仍保持開放，且骨內(nèi)血竇有較大的通透性，搶救藥物比如：阿托品、腎上腺素、多巴胺等，可快速有效的從骨髓腔中進入患者體內(nèi)，參與全身血液循環(huán)[6]，F(xiàn)RASCONE等[7-8]認為，骨髓腔穿刺輸液技術(shù)具有簡單、快速、安全等特點，能迅速可靠地建立血管輸注通道，從而代替靜脈輸注通道。骨髓腔穿刺輸液搶救患者時，血壓回升更快，能更短時間內(nèi)提高組織灌注，改善微循環(huán)，促進患者更好的預(yù)后。

經(jīng)皮氣管切開術(shù)能迅速開放氣道，改善患者通氣功能，保持呼吸道通暢。同時有助于排痰，避免黏痰在咽喉部堆積，進而降低肺部感染的發(fā)生率[9]。臨床上氣管插管準備時間短，操作快，適合各種全麻手術(shù)，對急危重臨時搶救的患者應(yīng)用較多。但重型顱腦損傷患者處于長期昏迷狀態(tài)，需要長時間保留人工氣道去清理痰液，因此經(jīng)皮氣管切開治療是更好的選擇。同時，氣管切開后，對口腔的護理更為徹底，對控制肺部感染也有幫助。

由于人的咽喉部氣道呈現(xiàn)一定得弧度，氣管插管會引起氣道不同程度的損傷，長時間會引起患者不耐受。但是，氣管切開術(shù)能減少咽喉部的刺激和損傷，改善呼吸舒適度[10-11]。本研究中經(jīng)皮氣管切開術(shù)治療組肺部感染發(fā)生率明顯低于氣管插管術(shù)治療組。盡管經(jīng)皮氣管切開術(shù)治療患者的病死率低于氣管插管，但是差異無統(tǒng)計學意義，這與劉建強等[12-13]報道一致。我們認為患者的病死率可能主要與疾病本身損傷嚴重程度有關(guān)。因此對氣管插管不耐受且呼吸功能障礙、氣管插管留置超過1周的患者，建議選擇經(jīng)皮氣管切開術(shù)治療，不僅有助于維持呼吸功能、降低肺部感染發(fā)生率，還可以減輕患者不適，有助于預(yù)后。

對于經(jīng)皮氣管切開術(shù)在重型顱腦損傷患者中治療效果，目前臨床上存在一定得爭議。本研究中經(jīng)皮氣管切開術(shù)治療組中呼吸機使用時間、帶管時間、EICU住院時間、抗生素使用時間、感染控制時間均少于氣管插管治療組，這與相關(guān)文獻報道一致[14-16]，說明氣管切開術(shù)在重型顱腦損傷患者中治療效果比氣管插管的效果好。但氣管切開術(shù)、氣管插管術(shù)治療重型顱腦損傷患者中帶管時間和住院時間相比較無差異，但選擇氣管切開術(shù)治療的效果整體上要優(yōu)于氣管插管術(shù)。

經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)有傳統(tǒng)氣管切開術(shù)不可比擬的優(yōu)勢，其操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、傷口愈合快，已成為臨床氣管切開的主要方法。臨床發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮氣管切開可降低切口感染、切口出口、皮下氣腫、切口溢痰等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時具有可在床旁操作、出血量少、快速安全等特點。經(jīng)皮氣管切開手術(shù)時間短、損傷小，尤其適用于需要緊急開放氣道搶救生命的患者。因此，應(yīng)更多推薦經(jīng)皮氣管切開，而非傳統(tǒng)氣管切開。

院前骨髓腔穿刺輸液術(shù)(EZ-IO)、院內(nèi)經(jīng)皮氣管切開術(shù)操作簡單，成功率高，可顯著提高救治率，改善患者的預(yù)后，減少住院天數(shù)，降低總的治療費用，值得推廣和應(yīng)用。