郭 暉 王 沛 張慧娟 常琳涵 張?jiān)搅帧?/p>

1)西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021 2)陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)是指顱內(nèi)出血后血流進(jìn)入硬膜下腔，通常發(fā)生在外傷后2～3周，是神經(jīng)外科較為常見的疾病之一，老年男性多見。隨著人口老齡化進(jìn)程加劇，其發(fā)病率每年也呈上升趨勢(shì)。慢性硬膜下血腫臨床主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高癥狀(頭痛、惡心、嘔吐等)及神經(jīng)功能缺損(進(jìn)行性癡呆、記憶力減退)癥狀，部分也有不同程度的腦疝綜合征，若不積極進(jìn)行救治，可能會(huì)嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能及日常生活能力[1-2]。根據(jù)患者是否有顱內(nèi)壓增高癥狀，多采用效果好、創(chuàng)傷小的鉆孔引流術(shù)治療，根據(jù)情況鉆孔1～2個(gè)，手術(shù)效果較好，但有文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率3%～34%[3-5]。阿托伐他汀具有減少血漿脂質(zhì)、抑制炎癥、促進(jìn)血管生成的作用，有研究報(bào)告其對(duì)CSDH的效果[6-7]，但仍有部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[8]，如血腫殘腔擴(kuò)大、神經(jīng)功能缺損。

腦血疏口服液在臨床上治療腦梗死已得到廣泛認(rèn)可[9]，其活血化瘀、消腫醒神對(duì)于少量血腫的清除有可觀的效果。臨床上部分治療方案為兩種藥物聯(lián)合治療慢性硬膜下血腫，但國內(nèi)外對(duì)于其效果的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究選取陜西省人民醫(yī)院2018-06—2019-05治療的CSDH患者，采用鉆孔引流術(shù)后配合腦血疏口服液聯(lián)合阿托伐他汀治療，觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2018-06—2019-05陜西省人民醫(yī)院收治的有手術(shù)指征的CSDH患者68例，按照治療方式不同分為觀察組與對(duì)照組，觀察組38例，對(duì)照組30例，對(duì)照組常規(guī)行鉆孔引流術(shù)治療，后單用阿托伐他汀治療。觀察組在鉆孔引流術(shù)后采用阿托伐他汀聯(lián)合腦血疏口服液治療。所有患者診斷明確，具有明確影像學(xué)表現(xiàn)、病史、臨床表現(xiàn)及體征。2組患者年齡、性別、首發(fā)癥狀、臨床表現(xiàn)、血腫量、血腫分布、術(shù)前ADL量表評(píng)分、Barthel指數(shù)及GCS評(píng)分等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)所選患者術(shù)前檢查血尿糞常規(guī)、肝腎功離子、凝血四項(xiàng)、心電圖、心臟超聲、胸片等未見明顯手術(shù)禁忌證。術(shù)前均行顱腦CT明確診斷，血腫壓迫腦組織導(dǎo)致中線偏移0.5～1 cm，血腫多呈低密度、混雜密度。

1.3治療方法患者取仰臥位頭偏一側(cè)，在一側(cè)頂結(jié)節(jié)前下約1 cm處設(shè)計(jì)標(biāo)記直切口。常規(guī)消毒鋪無菌單，沿標(biāo)記且切開頭皮全層，雙極電凝止血。電刀切開顱骨骨膜，暴露顱骨，電鉆鉆一孔，咬骨鉗擴(kuò)大骨孔，骨蠟止血，尖刀切開硬腦膜，可見暗紅色液體流出。切口旁頭皮切一小口放置引流管，明膠海綿填塞骨孔，縫合全層頭皮，引流管接無菌引流袋，手術(shù)完畢。術(shù)后觀察組給予阿托伐他汀20 mg，1次/d；腦血疏口服液10 mL，3次/d，連續(xù)8周。對(duì)照組給予單用阿托伐他汀20 mg，1次/d，治療8周。2組患者均術(shù)后1周、1個(gè)月、2個(gè)月復(fù)查顱腦CT，觀察患者殘余血腫量。

1.4觀察指標(biāo)記錄術(shù)后2組患者的殘余血腫量、用藥前和聯(lián)合用藥后ADL評(píng)分(ADL評(píng)分越高表示效果越好，患者活動(dòng)能力越強(qiáng))、GCS評(píng)分及Barthel指數(shù)(BI)變化、癥狀，以及殘余血腫量(通過規(guī)律用藥后行顱腦CT觀察患者1周、1個(gè)月、2個(gè)月的殘余血腫量，血腫量越少效果越明顯)。

2 結(jié)果

2.12組綜合評(píng)分比較2組GCS評(píng)分比較無明顯差異(P>0.05)，但治療前后ADL差值與BI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2殘余血腫量術(shù)后1周2組殘余血腫量比較無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后1、2個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.32組有效率比較觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.477，P<0.05)。見表3。

表1 2組治療前后GCS評(píng)分、ADL評(píng)分及Barthel指數(shù)比較

表2 2組治療期間殘余血腫量比較

表3 2組療效比較 (n)

3 討論

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見病，主要見于老年病人，多伴外傷史2～3周。目前對(duì)于CSDH的發(fā)生機(jī)制尚不明確，之前有學(xué)者提出的“血腫液滲透學(xué)說”現(xiàn)已被否定。但有研究表明，發(fā)生CSDH的病理學(xué)基礎(chǔ)與老年人腦萎縮及腦血管壁不完整有一定關(guān)系。老年人會(huì)有腦萎縮的表現(xiàn)，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔間隙增大，腦組織在顱內(nèi)活動(dòng)度較大，致使矢狀竇中的分支——橋靜脈及其他小靜脈破裂出血，逐漸形成硬膜下血腫[10]，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高，部分患者還會(huì)引起腦疝癥狀。顱內(nèi)壓過高影響患者正常生活，腦疝引起生命危險(xiǎn)時(shí)需手術(shù)治療。目前手術(shù)治療方式主要有顱骨鉆孔引流術(shù)、骨瓣成形術(shù)、內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，我們主要采取鉆孔引流術(shù)。然而，術(shù)后部分病人會(huì)有血腫復(fù)發(fā)，如血腫腔殘留及顱內(nèi)積氣，這可能與術(shù)中排氣不徹底有關(guān)，更嚴(yán)重者可能會(huì)引發(fā)張力性氣顱，危及患者生命[11]。因此，術(shù)中做好排氣至關(guān)重要。另有學(xué)者通過對(duì)血腫包膜及引流液的分析發(fā)現(xiàn)，血腫包膜的毛細(xì)血管壁中基膜不完整，毛細(xì)血管壁間間隙變寬，導(dǎo)致血管通透性增強(qiáng)。血腫液中纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)增多，致使原發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，導(dǎo)致橋靜脈及其他新生的病理性毛細(xì)血管出血，源源不斷地向血腫腔內(nèi)滲透血液，使血腫逐漸增大[6，12-14]。國外還有學(xué)者提出，在慢性硬膜下血腫形成的包膜外出現(xiàn)血細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，會(huì)產(chǎn)生成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子及堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子[15]，在影響新生血管形成中還可以產(chǎn)生局部炎癥反應(yīng)及炎癥因子(如IL-8)[16-18]，這也可能導(dǎo)致血管通透性增加，導(dǎo)致血腫逐漸擴(kuò)大。

阿托伐他汀是一種通過降低低密度脂蛋白膽固醇水平、調(diào)節(jié)脂肪代謝的羥甲基戊二酰輔酶A的特異性抑制劑。但根據(jù)臨床觀察，其對(duì)降低慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)率具有一定效果。研究[19-21]表明，阿托伐他汀能促進(jìn)循環(huán)血內(nèi)皮祖細(xì)胞(EPCs)的生成，降低VEGF的表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)和減少血液中脂質(zhì)的作用，可降低促炎因子水平，因血液中促炎因子IL-6、IL-8可以阻礙滲出血液的吸收，使血腫量增加，這種藥物作為抑制炎癥反應(yīng)對(duì)于治療CSDH具有重要意義。WANG等[22]研究顯示，小劑量阿托伐他汀可以增加血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)及血管生成素-1(Ang-1)的表達(dá)，從而使新生血管成熟；另外，其也可以減少基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)在琥珀酸脫氫酶(SDH)組織中的表達(dá)，從而減輕腦組織水腫[23-24]，改善神經(jīng)功能缺損癥狀。文獻(xiàn)[25]報(bào)道，阿托伐他汀可以很好地減少慢性硬膜下血腫術(shù)后的復(fù)發(fā)率及延長(zhǎng)復(fù)發(fā)的時(shí)間，加速殘余血腫的吸收，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生存質(zhì)量。QIU等[26]系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，阿托伐他汀對(duì)凝血功能障礙的慢性硬膜下血腫患者也具有良好的效果。因此，阿托伐他汀不管是作為CSDH術(shù)后輔助的輔助用藥還是輕癥患者的保守治療，都具有一定的療效。

近年來，腦血疏口服液對(duì)于治療腦血管疾病的療效在臨床上得到廣泛認(rèn)可[27-28]。該藥的主要成分為黃芪、水蛭、牛膝、牡丹皮、川芎、石菖蒲、大黃等。黃芪具有固表止汗、消腫的功效；川芎、石菖蒲可活血行氣、醒神益智；水蛭、牡丹皮、牛膝有破血逐淤、消炎的作用，大黃可止血，改變血液流變性。關(guān)于腦血疏口服液治療大鼠腦出血模型的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其具有明顯的降低腦組織丙二醛(MDA)含量及抗自由基的作用，促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能，加速血腫吸收，可減少血腫壞死面積，增加腦血流量，改善腦循環(huán)及腦組織供血供氧，更加有利于血細(xì)胞的清除及減輕腦水腫[29]。腦血疏對(duì)減輕慢性硬膜下血腫的炎癥反應(yīng)及促進(jìn)血腫液化吸收、減輕腦水腫等具有良好的作用。

腦血疏口服液具有促進(jìn)術(shù)后殘余血腫吸收、減輕腦水腫及抗炎的功效。阿托伐他汀具有降低CSDH的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)新生血管成熟的作用。血疏口服液聯(lián)合阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫術(shù)后患者，對(duì)于促進(jìn)殘余血腫的清除，改善神經(jīng)功能具有確切的療效，二者聯(lián)合用藥是治療CSDH較好的選擇。但本研究樣本量較小，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并長(zhǎng)期隨訪研究。