郝曉偉 范 波 楊晉生 張鴻日

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471003

腦積水是指由于過多腦脊液在腦室、蛛網(wǎng)膜下腔積聚導(dǎo)致腦組織功能障礙的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可由顱內(nèi)感染、創(chuàng)傷等所致。難治性腦積水是指經(jīng)過常規(guī)治療不愈，甚至經(jīng)過數(shù)次分流手術(shù)仍未起作用的腦積水，誘發(fā)原因復(fù)雜，病情容易反復(fù)，且臨床治療難度較大[1]。調(diào)查顯示[2-3]，顱內(nèi)感染的發(fā)生率為2.0%～4.0%，其中腦積水的發(fā)生率為15%～40%。目前臨床上針對難治性腦積水患者仍主張采用腦室腹腔(V-P)分流術(shù)，主要是利用可調(diào)壓分流管實(shí)施V-P術(shù)，可減少腦脊液，減輕對局部組織造成的危害和損傷，但部分患者收效甚微，且可調(diào)壓分流管V-P術(shù)穿刺操作過程中有一定風(fēng)險(xiǎn)，可損傷腦組織，進(jìn)而造成神經(jīng)功能損傷，增加多種并發(fā)癥的發(fā)生幾率，甚至可增加非計(jì)劃二次手術(shù)率，影響手術(shù)效果和預(yù)后成效。報(bào)道指出[4]，腰大池腹腔(L-P)分流術(shù)與V-P分流術(shù)治療腦積水的效果與作用相當(dāng)，但前者安全性更高。脈絡(luò)叢燒灼術(shù)是指對側(cè)腦室的脈絡(luò)叢電凝灼燒，可縮小擴(kuò)張的腦室，減少腦脊液量，對腦積水患者有良好的效果。但是脈絡(luò)叢燒灼術(shù)臨床操作難度大，已經(jīng)逐漸被L-P分流術(shù)與V-P分流術(shù)所取代，對于顱內(nèi)感染、創(chuàng)傷等所致的腦積水患者臨床治療操作時需謹(jǐn)慎，對臨床醫(yī)師的要求也比較高。既往均有脈絡(luò)叢燒灼術(shù)、L-P分流術(shù)與V-P分流術(shù)治療腦積水的報(bào)道[5-7]，且均被證實(shí)有效，在腦積水患者中具有可行性和可推廣價值。但如何對現(xiàn)有的手術(shù)方式加以改進(jìn)或優(yōu)化以增強(qiáng)難治性腦積水患者的療效仍是目前需關(guān)注的重點(diǎn)問題。鑒于此，本院將脈絡(luò)叢燒灼術(shù)與L-P分流術(shù)聯(lián)用治療難治性腦積水，并取得滿意效果，且也有部分難治性腦積水患者考慮使用脈絡(luò)叢燒灼術(shù)聯(lián)合V-P分流術(shù)，也獲得肯定的效果。為進(jìn)一步探討在感染所致的難治性腦積水患者中脈絡(luò)叢燒灼術(shù)分別聯(lián)合L-P分流術(shù)、V-P分流術(shù)的優(yōu)勢與不足，對比二者的臨床推廣與應(yīng)用價值，本研究特開展回顧性分析，對比脈絡(luò)叢燒灼術(shù)分別聯(lián)合L-P分流術(shù)(28例)、V-P分流術(shù)(25例)患者的臨床資料、手術(shù)效果及安全性，并為感染所致的難治性腦積水患者總結(jié)手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均確診為顱內(nèi)感染所致的難治性腦積水；(2)均實(shí)施脈絡(luò)叢燒灼術(shù)；(3)實(shí)施L-P分流術(shù)或V-P分流術(shù)；(4)有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因所致的腦積水患者，如顱腦腫瘤、先天性腦積水等；(2)伴有心、肺、肝、腎等功能不全者；(3)梗阻性腦積水者；(4)伴有嚴(yán)重顱內(nèi)高壓者；(5)存在有脊柱或腹部疾病者；(6)伴精神障礙者；(7)本次研究所用手術(shù)已出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥者，如癲癇等。

申報(bào)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，嚴(yán)格按照上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對本院2018-01—2019-03收治的53例感染所致的難治性腦積水患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，均實(shí)施脈絡(luò)叢燒灼術(shù)，其中25例實(shí)施V-P分流術(shù)為A組；余28例實(shí)施L-P分流術(shù)為B組。A組男15例，女10例，年齡42～68(52.18±7.69)歲，顱內(nèi)感染時間10～21(15.42±2.18)d，腦積水時間8～18(12.50±2.07)d，顱內(nèi)壓90～220(181.85±25.67)mmH2O，術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分：3～5分3例，9～8分7例，9～15分15例。B組男17例，女11例，年齡40～70(53.25±7.81)歲，顱內(nèi)感染時間10～24(15.86±2.25)d，腦積水時間8～18(12.47±2.10)d，顱內(nèi)壓90～225(182.06±24.75)mmH2O，術(shù)前GCS評分：3～5分4例，9～8分9例，9～15分15例。A組與B組基線資料對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法2組均實(shí)施脈絡(luò)叢燒灼術(shù)，常規(guī)全麻，在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下采用帶導(dǎo)管鞘的雙通道或大通道硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡穿刺側(cè)腦室，利用棒狀雙極電凝對脈絡(luò)叢灼燒，直至脈絡(luò)叢顏色變?yōu)樯n白并萎縮，對脈絡(luò)叢根部避免持續(xù)電凝，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)毗鄰的神經(jīng)血管等。

A組另實(shí)施V-P分流術(shù)：選取平臥位，在患者右側(cè)額部中線旁開2.0 cm，做發(fā)際內(nèi)直切口，將其作為腦室前角穿刺點(diǎn)。在臍旁做一個長約5 cm的腹直肌旁切口，將皮膚、皮下組織分層切開。頭部鉆孔，腹部分離直至腹腔位置。在皮下組織下方采用通條做從腹部到頸部的皮下隧道，經(jīng)帽狀腱膜下到額部切口處做一條隧道，將分流管經(jīng)皮下隧道向上牽引，直至額部。分流管腦室端穿刺腦室前角，將其置入，腦脊液引流。進(jìn)行通透性檢查并對壓力調(diào)節(jié)，閥入口連接頭與分流管腦室端連接，對右額部帽狀腱膜分離，將閥出口連接頭連接分流管腹腔端，采用絲線固定。按壓閥泵，將分流管腹腔端放置在右側(cè)腹腔，長約20 cm。

B組另實(shí)施L-P分流術(shù)：選取左側(cè)臥位，盡量屈頸，保持左下肢屈曲，右下肢伸直。選擇L3～4或L4～5椎間隙穿刺，在穿刺點(diǎn)做一個長約1 cm的縱向切口，采用穿刺針斜面向頭端垂直刺入背部，直至有突破感。將枕芯拔除可見腦脊液流出，腰大池端分流管經(jīng)穿刺向頭端置入，蛛網(wǎng)膜下腔置入長度4～5 cm，經(jīng)皮下隧道將分流管引導(dǎo)至髂嵴上方，與轉(zhuǎn)接管，分流閥近端相連，并將腹腔端與分流閥遠(yuǎn)端相連。將分流閥水平置于髂前上棘的脂肪層下，井腰部、側(cè)腹部皮下隧道穿刺至臍旁，在腹直肌上做一個長約5 cm的直切口，腹腔端置入腹腔的長度為20～30 cm。

1.3觀察指標(biāo)對比2組不同時刻神經(jīng)功能缺損程度評分，分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后1個月采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評價，總分為42分，評分下降表示神經(jīng)功能缺損程度減輕；對比2組臨床效果，將術(shù)后1個月臨床癥狀消失，影像學(xué)檢查顯示腦室恢復(fù)正常且無周圍滲出者記為痊愈；將術(shù)后1個月臨床癥狀顯著減輕，影像學(xué)檢查顯示腦室基本恢復(fù)正常且周圍滲出顯著減少者記為顯效；將術(shù)后1個月臨床癥狀有緩解，影像學(xué)檢查顯示腦室縮小且周圍滲出減少者記為有效；將術(shù)后1個月臨床癥狀無緩解甚至加重，影像學(xué)檢查顯示腦室無縮小或增大，周圍滲出無減少甚至增多者記為無效?？傆行?痊愈+顯效+有效。

對比2組并發(fā)癥發(fā)生率和分流管重置率，統(tǒng)計(jì)術(shù)后3個月內(nèi)2組并發(fā)癥發(fā)生率，其中常見并發(fā)癥有動作性震顫、癲癇、腹腔粘連、腹腔感染、引流管堵塞等；記錄術(shù)后1 a內(nèi)2組分流管重置率。

2 結(jié)果

2.12組不同時刻N(yùn)IHSS評分對比手術(shù)后1個月內(nèi)2組均無死亡。NIHSS評分時間和交互對比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組術(shù)后1周、術(shù)后2周和術(shù)后1個月NIHSS評分均低于術(shù)前，術(shù)后2周和術(shù)后1個月NIHSS評分均低于術(shù)后1周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各時刻2組間對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組不同時刻N(yùn)IHSS評分對比 分)

注：相比于術(shù)前，aP<0.05；相比于術(shù)后1周，bP<0.05

2.22組臨床效果對比2組總有效率對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組臨床效果對比 [n(%)]

2.32組并發(fā)癥和分流管重置率對比B組并發(fā)癥發(fā)生率和分流管重置率均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組分流管重置率和并發(fā)癥對比 [n(%)]

注：*表示對χ2檢驗(yàn)的校正；#表示確切概率法檢驗(yàn)

3 討論

感染所致的難治性腦積水屬于繼發(fā)性腦積水，可出現(xiàn)腦脊液循環(huán)和(或)吸收障礙，進(jìn)行腦脊液動力學(xué)檢查可見流速緩慢，顱腦影像學(xué)檢查可見腦室增大、周圍有滲出等[8]。研究指出，腦積水患者常伴有不同程度的意識障礙、神經(jīng)功能缺損等表現(xiàn)，尤其是難治性腦積水患者，需及時采取有效的治療措施以顯著減輕神經(jīng)功能缺損。脈絡(luò)叢燒灼術(shù)和分流術(shù)均是目前臨床上針對腦積水患者常用的治療手段[9-10]，但如何顯著減輕神經(jīng)功能缺損程度，增強(qiáng)療效并保證安全性仍是目前臨床上針對感染所致的難治性腦積水患者需要探討的問題。

難治性腦積水患者的病情越嚴(yán)重，對神經(jīng)功能的損傷越大，神經(jīng)功能缺損也越嚴(yán)重，因而在感染所致的難治性腦積水患者臨床治療中應(yīng)積極減輕其病情，才能減輕神經(jīng)功能缺損程度，達(dá)到理想的療效。本研究中顯示A組和B組術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后1個月NIHSS評分均低于術(shù)前，術(shù)后2周和術(shù)后1個月NIHSS評分均低于術(shù)后1周，且2組間不同時刻N(yùn)IHSS評分、臨床效果分布及總有效率均相近，可知脈絡(luò)叢燒灼術(shù)聯(lián)合L-P分流術(shù)、脈絡(luò)叢燒灼術(shù)聯(lián)合V-P分流術(shù)治療感染所致的難治性腦積水患者均可減輕神經(jīng)功能缺損，均有確切療效，且2種方案的效果與作用相當(dāng)。脈絡(luò)叢燒灼術(shù)主要是通過電凝減少脈絡(luò)叢的量達(dá)到減少腦積水量的目的，從理論上分析是合理、有效且可行的，但是在臨床操作中對手術(shù)醫(yī)師的要求極高，容易誤傷毗鄰的神經(jīng)和血管，甚至導(dǎo)致死亡，本研究中所有脈絡(luò)叢燒灼術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一醫(yī)療小組操作，技術(shù)過硬，可有效避免誤傷和醫(yī)療事故。L-P分流術(shù)操作簡單，術(shù)后分流管近端在腰大池馬尾神經(jīng)之間游離，且分流管腹腔端很容易置入盆腔，可能與手術(shù)體位有關(guān)，進(jìn)而可有效保證分流效果，減輕病情和神經(jīng)功能缺損程度。V-P分流術(shù)費(fèi)用低，在臨床中應(yīng)用廣泛，可行性強(qiáng)，且其臨床效果已經(jīng)得到國內(nèi)外的一致肯定[11]。因而脈絡(luò)叢燒灼術(shù)聯(lián)合L-P分流術(shù)、脈絡(luò)叢燒灼術(shù)聯(lián)合V-P分流術(shù)均可滿足感染所致的腦積水患者的治療需求，二者作用與效果相當(dāng)。

關(guān)于L-P分流術(shù)和V-P分流術(shù)治療腦積水的優(yōu)劣既往有大量相關(guān)報(bào)道：有研究[12]認(rèn)為L-P價格高，不建議替代V-P分流術(shù)；也有報(bào)道[13-15]認(rèn)為L-P分流術(shù)可利用腹腔內(nèi)小腸與網(wǎng)膜的重力墜積作用在腹腔側(cè)上方留有較大空間，方便分流管腹腔端置入盆腔，增加腦積水分流效率，且還可減少分流管堵塞和重置。本研究中B組分流管重置率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于A組，提示在感染所致的難治性腦積水患者中采用脈絡(luò)叢燒灼術(shù)聯(lián)合L-P分流術(shù)的安全性更高，且還可有效減少分流管重置。

動作性震顫、癲癇、分流管堵塞等均是脈絡(luò)叢燒灼術(shù)聯(lián)合V-P分流術(shù)治療感染所致的難治性腦積水患者常見的并發(fā)癥，結(jié)合既往相關(guān)報(bào)道，分析其中可能原因?yàn)椋菏中g(shù)過程中對腦室進(jìn)行穿刺，可使得腦脊液大量流失，引起腦室內(nèi)壓力驟降，顱內(nèi)壓大幅下降，對腦組織產(chǎn)生不良刺激，而橋靜脈容易產(chǎn)生牽拉作用，進(jìn)而增加對局部腦組織的損傷，增加動作性震顫、癲癇的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，然而L-P分流術(shù)中能夠保證腦脊液被平穩(wěn)引流，進(jìn)而可減輕對局部腦組織的傷害性刺激[16-18]；V-P分流術(shù)后由于分流管被腦室和腹腔中的異物包裹可增加分流管堵塞風(fēng)險(xiǎn)，而L-P分流術(shù)相較于V-P分流術(shù)能縮短分流管的距離，降低近端堵塞的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。本研究中2組患者實(shí)施脈絡(luò)叢燒灼術(shù)的過程中手術(shù)醫(yī)師小組人員一致，且均有豐富的經(jīng)驗(yàn)和熟練的技巧，可有效控制并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此脈絡(luò)叢燒灼術(shù)聯(lián)合L-P分流術(shù)相較于脈絡(luò)叢燒灼術(shù)聯(lián)合V-P分流術(shù)的安全性更高，尤其是可以降低動作性震顫、癲癇、分流管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。

建議在感染所致的難治性腦積水患者中采用脈絡(luò)叢燒灼術(shù)聯(lián)合L-P分流術(shù)，不僅可減輕神經(jīng)功能缺損程度，確保療效，且相較于脈絡(luò)叢燒灼術(shù)聯(lián)合V-P分流術(shù)的安全性更高。但是脈絡(luò)叢燒灼術(shù)的操作難度大，對手術(shù)醫(yī)師的要求高，如何進(jìn)行改良并在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用需要作為后續(xù)研究的重點(diǎn)。