何敏超 郭愛華 歐陽櫻君 曾 濤 鄭莉莉 胡鍵浠 胡 蓉 楊祖蓮 伍燕環(huán) 李蒙燕 潘小平

1 廣州市第一人民醫(yī)院 (廣州 510180)2 廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院(廣州 510800)

阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease, AD)占所有癡呆發(fā)病率的60%～70%，并隨年齡增加其患病率迅速上升[1]。2011年版NINCDS-ADRDA指南對AD的診斷主要基于臨床癥狀、神經心理檢測、影像學檢測及基因檢測[2]，但特異度及敏感度均不高。類淀粉蛋白前體基因、早老素1基因和早老素基因變異與遺傳早發(fā)型阿爾茨海默病相關，但僅占AD發(fā)病率的1%，多數(shù)散發(fā)型AD并非單基因疾病。載脂蛋白E等位基因(Apolipoprotein E alleles，APOE)變異是散發(fā)遲發(fā)型AD高危因素，當APOE為ε4/ε4純合和ε3/ε4雜合時(APOE4)，會顯著增加AD的發(fā)病風險[3- 4]。AD的另一類診斷輔助手段是神經心理學量表測試。常用認知功能量表，如簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)對評估AD認知功能的敏感度及特異度并不高。目前多使用阿爾茨海默病評定量表-認知部分(Alzheimer’s Disease Assessment Scale，ADAS-cog)等AD特異量表來評定患者認知功能,使用臨床醫(yī)師通過面談對變化的影響(Clinician’s Interview-Based Impression of Change，CIBIC-Plus)等量表評定患者整體功能，使用神經精神癥狀問卷(The NeuroPsychiatric Inventory, NPI)及日常生活活動能力量表(Activities of Daily Living, ADL)來評定某些特定方面的功能，如精神與行為癥狀或日常生活能力。兩種輔助診斷方式是否存在聯(lián)系尚無明確認知。故我們比較了不同APOE基因型AD患者各量表的情況。

1 資料與方法

1.1 患者入選及排除標準

初步知情同意并篩選2014年1月—2017年12月廣州市第一人民醫(yī)院收治AD患者58人，因隨訪時長、患者及照料者病情變化、配合度低及拒絕量表檢測等原因，中止、脫落及撤回知情同意書30人，最終完成測試及隨訪28人。入組標準：2011版NINCDS-ADRDA標準診斷為很可能AD，受試者有穩(wěn)定及充分交流的照料者，根據(jù)MMSE分數(shù)確定癡呆程度為輕、中度的患者(初中及以上文化程度11～26分，小學文化程度11～22分)。有服用抗癡呆藥物者保持藥物用量穩(wěn)定。排除標準：血管性、抑郁等各種非AD所引起的癡呆，生命體征不穩(wěn)定及不能配合研究者，不能閱讀及書寫文字的文盲患者。

1.2 神經心理學量表檢測

入組時予MMSE評價患者整體認知功能。CIBIC-Plus、ADAS-cog、ADL及NPI分別評測AD患者的總體功能、認知功能、日常生活活動能力及精神與行為癥狀。同一研究者為患者進行除CIBIC-Plus量表外所有的量表測試，包括入組篩查及評估MMSE、漢密爾頓抑郁量表、Hachinski缺血量表；隨訪評估ADAS-cog、ADL、NPI，另有一名醫(yī)師獨立完成CIBIC-Plus量表評估。研究者對AD患者隨訪18個月，每2個月進行一次隨訪并量表評估。CIBIC-Plus量表評價轉化為等級變量來記錄：顯著改善=3，中等改善=2，略微改善=1，沒有變化=0，略微惡化=-1，中等惡化=- 2，顯著惡化=- 3。

1.3 基因檢測

按照之前文獻使用改良的PCR- RFLP法對APOE4等位基因進行檢測[5- 6]。動物實驗可見G蛋白偶聯(lián)受體激酶5(G Protein-coupled Receptor Kinase 5，GRK5)缺陷有AD致病潛力[7]，故同時檢測GRK5基因缺陷。同時外送檢測公司送檢類淀粉蛋白前體基因、早老素1和早老素2基因。統(tǒng)計賦值時設定APOE正?；蛐?ε2/ε2、ε2/ε3及ε3/ε3)設定為0，雜合子(ε2/ε4及ε3/ε4)設定為1，純合子(ε4/ε4)設定為2。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 一般資料

共納入患者28人，其中男12人(占42.9%)，女16人，入組時平均年齡(74.0±7.1)歲，AD起始發(fā)病年齡(71.9±7.1)歲，平均患病病程(2.1±1.3)a，小學學歷比例最多(39.3%)，入組時MMSE平均分數(shù)為(18.9±4.6)分、ADAS-cog平均分數(shù)為(19.6±9.4)分。18個月后ADAS-cog平均分數(shù)變化為(-1.4±7.0)分。在基因分布上，APOE正常等位基因(ε2/ε2、ε2/ε3及ε3/ε3)占60.7%，APOE4等位基因雜合子(ε2/ε4、ε3/ε4)為32.1%，純合子(ε4/ε4)為7.1%。根據(jù)判斷，符合正態(tài)分布的自變量包括患者MMSE分數(shù)、ADAS-cog分數(shù)、ADL分數(shù)，認知及日常生活能力的變化。APOE4純合子AD發(fā)病年齡提前(APOE4陰性(70.77±7.37)歲、雜合子(75.89±4.96)歲、純合子(63.5±4.95)歲，F(xiàn)值3.51，P=0.045，APOE4雜合子與純合子發(fā)病年齡差異有統(tǒng)計學意義(P=0.024)。

2.2 18個月后量表的分數(shù)變化

18個月后各量表分數(shù)變化不大，與入組時相比差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

2.3 各量表入組時分數(shù)相關性及18個月后分數(shù)變化的相關性

2.3.1 表2顯示入組時橫截面時間點各量表分數(shù)間的相關關系?？梢奙MSE與ADAS-cog具有密切相關性；兩者均與ADL具有相關性，而均與NPI兩部分評分無相關性。NPI兩部分相關性較高。

2.3.2 18個月后各量表分數(shù)變化間相關上差異無統(tǒng)計學意義(表3)。NPI量表兩部分依舊具有較強相關性。

表1 AD患者18個月后CIBIC-Plus、ADAS-cog、ADL及NPI量表分數(shù)變化

注：ADAS-cog：阿爾茨海默病評定量表-認知部分；CIBIC-Plus：臨床醫(yī)師通過面談對變化的影響；NPI：神經精神癥狀問卷；ADL：日常生活活動能力量表。使用配對樣本t檢驗及配對非參數(shù)檢驗Wilcoxon符號秩檢驗。

表2 患者入組時MMSE、ADAS-cog、ADL及NPI量表間相關性

注：MMSE：簡易精神狀態(tài)檢查量表；ADAS-cog：阿爾茨海默病評定量表-認知部分； ADAS-cog分數(shù)越高則患者認知功能損害越嚴重。因此負相關表明認知功能下降與對應量表分數(shù)升高相關。ADL：日常生活活動能力量表；NPI患者：神經精神癥狀問卷-患者嚴重程度；NPI照料者：神經精神癥狀問卷-照料者心理壓力。連續(xù)變量數(shù)據(jù)使用Pearson相關分析(MMSE、ADAS-cog及ADL之間比較)，等級有序變量使用兩樣本相關分析Kendall法(NPI與其他量表比較時)。

表3 18個月后CIBIC-Plus、ADAS-cog、ADL及NPI量表間分數(shù)變化的相關性

注：所有量表均為18個月后的變化量。CIBIC-Plus：臨床醫(yī)師通過面談對變化的影響；ADAS-cog：阿爾茨海默病評定量表-認知部分；ADL：日常生活活動能力量表；NPI患者：神經精神癥狀問卷-患者嚴重程度；NPI照料者：神經精神癥狀問卷-照料者心理壓力。使用兩樣本相關分析Kendall法。

2.4 不同APOE4基因型量表變化及基因型與量表的相關關系

入組患者中未見GRK5基因、類淀粉蛋白前體基因、早老素1基因及早老素基因2基因缺陷。非參數(shù)統(tǒng)計顯示不同APOE基因型的患者各項量表18個月后分數(shù)變化除CIBIC-Plus外，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。在保持服藥穩(wěn)定的情況下，APOE4等位基因變異與CIBIC-Plus及ADAS-cog變化具有相關性，但相關性不強，與生活能力及患者精神與行為癥狀變化程度則無相關性(見表4)。

表4 APOE基因型的量表組間變化以及變化的相關性

注：J-T為標準；J-T統(tǒng)計值第一列為不同基因型18個月變化量的組間差異，第二列為不同基因型是否與這種變化具有相關性。CIBIC-plus分數(shù)及NPI分數(shù)為有序等級變量，使用非參數(shù)檢驗中的Jonckheere-Terpstpra檢驗，其余量表分數(shù)組間差異的統(tǒng)計選用單因素方差分析。因ADAS-cog分數(shù)增加表明患者認知功能下降，故正相關表明APOE4等位基因異?；颊哒J知變化功能下降明顯；APOE4為有序等級變量，故使用雙變量相關分析中的Kendall方法。

3 討 論

散發(fā)型AD中，APOE4等位基因變異為明確高危因素，當APOE為ε4/ε4純合和ε3/ε4雜合時，分別增加AD發(fā)病風險10.5倍及2.6倍[4, 6]。神經心理學量表測試主要用于評估患者各認知功能及變化情況。本文初步探討了AD患者中各量表、變化之間的相關關系，以及不同APOE4等位基因變異與各神經心理量表間的相關關系。

AD的核心癥狀包括記憶力、語言和其它認知能力障礙(推理、注意力等)，此外還可具有激越、抑郁或精神病等非認知癥狀[8]。

本文顯示，評價認知功能的量表間有較強相關關系，與評價生活行為能力的量表具有較弱的相關關系，而它們與評價精神行為異常的量表均無相關關系。各量表經較長時間后的變化程度之間無相關關系。APOE4等位基因變異的患者發(fā)病年齡提前(純合子)，基因變異與CIBIC-Plus及ADAS-cog量表分數(shù)變化具有相關性，而與生活能力及精神與行為癥狀變化則無相關關系。這表明APOE4等位基因變異主要影響患者的認知功能變化。不同基因型患者發(fā)病年齡、各認知領域變化除CIBIC-Plus外均無統(tǒng)計學差異(包括認知分數(shù))。CIBIC-Plus來源于患者及照料者主觀評價，與其他客觀評價的量表有所差異，故不同APOE4基因型是否還影響某些我們尚未明確的因素，以至于主觀評價出現(xiàn)差異，這仍需未來進一步研究。需注意，本研究隨訪時間較短，樣本量不大以及未設置非癡呆對照組等因素可能對結果有所影響。對于APOE4基因陽性患者的認知領域特點，國內外尚未見相關研究報道，未來仍需擴大樣本量及隨訪時間來驗證。

本研究顯示在橫截面上，入組患者的MMSE與ADAS-cog及ADL評分之間，ADAS-cog與ADL評分之間具有相關性，三者均與精神與行為癥狀評分無相關性，結果類似既往報道[9]。MMSE為高效且廣泛應用的AD認知功能篩查量表，指南推薦用于癡呆篩查[10]，但顯然目前很少有人只使用它來評測AD[11]，更多時候會使用特異度更高的量表，如ADAS-cog，其多數(shù)條目可視為MMSE條目的擴展和延伸，兩者分數(shù)具有負相關[9, 12]。阿爾茨海默病評定量表(Alzheimer’s Disease Assessment Scale，ADAS)分為認知及非認知兩部分，分別評測記憶力、定向、語言、實踐能力、注意力、心境、激越和精神病表現(xiàn)，ADAS-cog評測前4項[12]。既往文獻顯示輕-中度AD主要以近期記憶力、定向力及日常生活能力減退為主，患者ADL減退與近期記憶力、定向力的損害最為密切，兩個量表表現(xiàn)相關[9, 13-14]，這與本研究的結果相符。對癡呆多個領域的評價，兩個量表結合起來效果更好[12, 14]。ADAS非認知部分包含激越及精神病表現(xiàn)，該部分與ADAS認知部分中的語言及注意力具有相關性[12]，認知功能、日常生活能力與精神性為表現(xiàn)無關的結果已有研究證明，但作者建議謹慎對待該結果[9]。

本研究18個月后各項認知領域相關變化均未見統(tǒng)計學差異，這可能與患者入組后保持服用抗癡呆藥物劑量穩(wěn)定(平均服藥依從性94.82%)以及隨訪時間不長有關?？傮w、認知變化、日常生活能力、精神與行為癥狀之間的變化均無相關性，表明患者各項認知領域的惡化并非一致。但本研究患者功能變化較小，未來需更長時間追蹤。

APOE4等位基因變異主要影響患者的認知功能，日常生活能力及精神與行為癥狀不受影響。阿爾茨海默病相關量表中，評定精神與行為癥狀的量表與其他評定量表無明顯相關性，認知、整體、日?；顒有袨樵u定量表間具有相關性。但認知功能的變化與日?；顒有袨?、精神與行為癥狀的變化無相關性。