蔣文燕 柳建華 鄧 翠 甘 曼

1 廣州市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科(廣州 510180)2 廣州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(廣州 510180)

子宮肌瘤的發(fā)病率高，雖然是一種良性疾病，卻對(duì)患者的影響差異巨大。子宮肌瘤患者的臨床治療方案選擇需要進(jìn)行全面、綜合的評(píng)估，遵循個(gè)性化原則，近年來(lái)更趨于微創(chuàng)治療理念，對(duì)臨床診療形成多樣化挑戰(zhàn)。然而，傳統(tǒng)的子宮肌瘤分類(lèi)方式已不能滿(mǎn)足臨床治療決策的需求，因此國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(the International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)的子宮肌瘤分類(lèi)方法的誕生是對(duì)子宮肌瘤進(jìn)一步細(xì)化分類(lèi)，這也是目前臨床應(yīng)用較多的分類(lèi)方法[1]。

隨著超聲技術(shù)的迅猛發(fā)展，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲以高分辨率，探頭置于陰道后穹隆，緊貼宮頸，可清晰顯示子宮及周?chē)M織細(xì)微結(jié)構(gòu)，不受腹部或腸管、脂肪、憋尿等外界因素影響，成為診斷婦科疾病的重要診斷方法。在子宮肌瘤的臨床診斷中，經(jīng)陰道二維彩超是較為常用的檢查方式，對(duì)于子宮肌瘤傳統(tǒng)分類(lèi)的診斷已經(jīng)得到臨床的高度認(rèn)可。然而對(duì)于子宮肌瘤細(xì)化分型FIGO分類(lèi)的診斷，需要同時(shí)評(píng)估子宮腔內(nèi)和子宮外部輪廓，傳統(tǒng)二維彩超有一定的局限性，即視野較小，無(wú)法完整觀察體積較大腫物與子宮肌層或?qū)m腔的關(guān)系的細(xì)節(jié)信息。經(jīng)陰道三維容積成像有著特殊的冠狀面檢查，這是二維彩超所不具備的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)三維成像補(bǔ)足了二維彩超冠狀面信息無(wú)法獲取的缺陷，能夠直觀、整體的從宮底至宮頸將整個(gè)子宮長(zhǎng)軸冠狀面顯示出來(lái)[2]。經(jīng)陰道三維容積成像不受方向限制，能夠從多個(gè)方位對(duì)病變進(jìn)行觀察，每個(gè)切面成像功能都可以準(zhǔn)確、迅速的獲得豐富立體的子宮肌瘤完整圖像信息。實(shí)時(shí)三維容積成像還具有自由旋轉(zhuǎn)功能，可以對(duì)肌瘤部位進(jìn)一步明確及測(cè)量體積，以免因切面因素引起漏診風(fēng)險(xiǎn)。此外，經(jīng)陰道三維容積成像診斷不易受到操作人員的影響，可重建三維圖像，為臨床治療決策的選擇提供可靠參考。

目前經(jīng)陰道三維容積超聲成像技術(shù)[3]在子宮肌瘤的鑒別診斷中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但在子宮肌瘤FIGO分類(lèi)的診斷中尚未見(jiàn)報(bào)道，其臨床應(yīng)用價(jià)值值得探討。本研究旨在探討經(jīng)陰道三維容積超聲成像技術(shù)在子宮肌瘤FIGO分類(lèi)診斷中的準(zhǔn)確性和優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧 2019 年 5月 1 日— 2019 年 10月30 日入住我院患者的臨床資料。經(jīng)手術(shù)后病理確診為子宮肌瘤的患者共219 例，回顧臨床資料行經(jīng)陰道三維容積超聲成像檢查的患者有 99例，為觀察組；經(jīng)陰道二維彩超檢查的患者有 120例，為對(duì)照組。子宮肌瘤患者年齡25～61歲, 平均年齡(44.6±7) 歲, 病程 1～10 a, 平均病程 (6.2±2.7) a。

圖1 子宮肌瘤患者兩組檢查效果圖注：A:二維彩超；B：三維容積成像

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用GE Voluson E8 型和邁瑞DC- 8Pro三維彩色超聲診斷儀, 調(diào)整探頭的頻率為 7.5～12.0 MHz。

1.2.2 方法 患者排空膀胱后, 采取仰臥截石位, 探頭頂部涂上耦合劑, 套上醫(yī)用避孕套, 首選應(yīng)用二維彩超仔細(xì)觀察子宮的大小、形態(tài)、回聲特點(diǎn)、子宮肌壁厚度和腫塊聲像特點(diǎn), 對(duì)腫塊的所在部位、大小、形態(tài)、邊界、有無(wú)包膜、后方回聲等情況進(jìn)行觀察并測(cè)量,子宮內(nèi)膜線是否有移位。在二維超聲獲取最佳斷面圖像后，切換體積模式，將子宮肌瘤置于取樣框內(nèi)，扇型范圍15°～95°，全部掃查采集時(shí)間5 s以?xún)?nèi)完成，進(jìn)行三維圖像重建，通過(guò)三維多平面方式同時(shí)顯示感興趣結(jié)構(gòu)的X、Y、Z軸三個(gè)平面的聲像圖，圍繞X、Y、Z軸旋轉(zhuǎn)可對(duì)感興趣結(jié)構(gòu)多平面的觀察，可迅速獲得感興趣結(jié)構(gòu)的各個(gè)不同觀察方向的斷面聲像圖[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

按照FIGO分類(lèi)[5]將子宮肌瘤分為0～Ⅷ型 一共9型，分別為：0型：有蒂黏膜下肌瘤。 Ⅰ型：無(wú)蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)展≤50%。Ⅱ型：無(wú)蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)展>50%。Ⅲ型：肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5 mm。Ⅳ型：肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層<5 mm。Ⅴ型：肌瘤貫穿全部子宮肌層。Ⅵ型：肌瘤突向漿膜。Ⅶ型：肌瘤完全位于漿膜下(有蒂)。Ⅷ型：其他特殊類(lèi)型或部位的肌瘤(子宮頸、宮角、闊韌帶肌瘤)。計(jì)算及評(píng)估219例患者經(jīng)陰道二維彩超、經(jīng)陰道三維容積超聲成像檢查后的診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 子宮肌瘤患者經(jīng)陰道二維彩超及經(jīng)陰道三維容積超聲成像效果圖對(duì)比

本例患者子宮左側(cè)壁局部外凸，可見(jiàn)一肌瘤聲像，大小約45 mm×40 mm，形狀呈橢圓形，內(nèi)回聲呈低回聲，分布均質(zhì)，邊界清楚。與傳統(tǒng)的二維超聲相比，三維容積超聲圖像可以更清晰直觀顯示患者子宮的整體解剖形態(tài)，并且清晰顯示出肌瘤位于子宮底左側(cè)壁，完全突出于子宮漿膜層，顯示有一蒂部與子宮底左側(cè)壁相連。見(jiàn)圖 1(B黃色箭頭所示為子宮肌瘤的位置)。

2.2 2組診斷子宮肌瘤FIGO分類(lèi)的診斷符合率對(duì)比

觀察組99例子宮肌瘤，97例獲得滿(mǎn)意的三維容積圖像。對(duì)照組120例子宮肌瘤，115例獲得滿(mǎn)意的二維圖像。觀察組術(shù)中觀察并病理結(jié)果證實(shí)，其中0型 14例，Ⅰ型 7例，Ⅱ型6例，Ⅲ型13例，Ⅳ型10例,Ⅴ型17例，Ⅵ型11例，Ⅶ型14例，Ⅷ型3例。對(duì)照組術(shù)中觀察并病理結(jié)果證實(shí)，其中0型14例，Ⅰ型8例，Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型12例,Ⅴ型16例，Ⅵ型11例，Ⅶ型14例，Ⅷ型1例。經(jīng)陰道三維容積超聲成像的診斷符合率與病理診斷結(jié)果相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)陰道三維容積超聲成像的診斷符合率高于二維彩超檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 14.256 ，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組診斷子宮肌瘤FIGO分類(lèi)的診斷符合率比較 n(%)

3 討 論

子宮肌瘤屬于女性生殖系統(tǒng)的良性腫瘤, 多發(fā)生于30～50歲女性患者, 發(fā)病率達(dá) 40%，臨床表現(xiàn)多樣。傳統(tǒng)的分類(lèi)按照子宮肌瘤生長(zhǎng)部位，分為宮體肌瘤及宮頸肌瘤，宮體肌瘤約占總數(shù)的90%，宮頸肌瘤約占10%。根據(jù)肌瘤在子宮肌壁的不同部位，分為3類(lèi)：肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤及黏膜下肌瘤。因肌瘤生長(zhǎng)部位或數(shù)目的不同可引起不同的臨床癥狀如月經(jīng)過(guò)多、不規(guī)則出血等，若不及時(shí)進(jìn)行有效治療，威脅患者健康甚至誘發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如不孕或貧血等。

子宮肌瘤的影像學(xué)診斷方式有超聲、CT、MRI。CT在診斷子宮肌瘤相對(duì)位置時(shí)價(jià)值有限，MRI雖是診斷子宮及附件病變最精確的輔助檢查方法，但是存在費(fèi)用高，帶金屬環(huán)檢查受限及需要注射造影劑操作復(fù)雜，檢查至出具報(bào)告耗時(shí)久等因素。超聲檢查尤其是經(jīng)陰道三維容積超聲成像技術(shù)[3]在子宮肌瘤的診斷中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉，患者醫(yī)從性較好，尤其適用于子宮肌瘤的隨訪觀察。

二維彩超對(duì)于子宮肌瘤傳統(tǒng)分類(lèi)的診斷已經(jīng)得到臨床的高度認(rèn)可。但是對(duì)于FIGO分類(lèi)子宮肌瘤的細(xì)化分類(lèi)，傳統(tǒng)二維彩超有一定的局限性，即視野較小，無(wú)法完整觀察體積較大腫物與子宮肌層或?qū)m腔的關(guān)系的細(xì)節(jié)信息，對(duì)于臨床決策的制定帶來(lái)困擾，尤其是術(shù)中操作會(huì)非常棘手。伴隨著宮腔鏡技術(shù)及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及超聲介入如微波消融、射頻消融超微創(chuàng)技術(shù)的引入，傳統(tǒng)的分類(lèi)方法已經(jīng)難以滿(mǎn)足臨床需要，因此有必要進(jìn)一步細(xì)化分類(lèi)，以期評(píng)估不同分類(lèi)的子宮肌瘤對(duì)患者的影響以及個(gè)體化治療方案的制定[6- 7]。

經(jīng)陰道三維容積超聲成像通過(guò)將連續(xù)采集到的動(dòng)態(tài)二維切面圖像經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)的一系列處理，并按照一定的順序排列重新組成組織器官的三維圖像，可以對(duì)病變部位清晰的顯示, 準(zhǔn)確的觀察子宮腫塊大小、數(shù)目、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和血流狀態(tài)[8- 9]，有利于臨床醫(yī)生評(píng)估病情，優(yōu)化手術(shù)方式，精準(zhǔn)治療。經(jīng)陰道三維容積超聲成像技術(shù)在子宮肌瘤FIGO分類(lèi)的診斷中未見(jiàn)報(bào)道，本研究通過(guò)回顧分析本院超聲科診斷的219例子宮肌瘤患者的影像學(xué)資料, 從結(jié)果看出經(jīng)陰道三維容積超聲成像的診斷符合率與病理診斷結(jié)果相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。并且在三維容積成像圖中可以更加直觀顯示，快速準(zhǔn)確定位肌瘤位置，相比較經(jīng)陰道二維彩超有更高的診斷率(P<0.05)。

綜上所述, 經(jīng)陰道三維容積超聲成像診斷子宮肌瘤FIGO分類(lèi)較二維彩超優(yōu)勢(shì)顯著，不但能夠客觀豐富顯示病灶情況，極大提高診斷效率，同時(shí)在節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、耗時(shí)性方面都具有非常大的優(yōu)勢(shì)，為指導(dǎo)臨床個(gè)性化治療提供可靠的理論依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。