彭 蔚 歐陽櫻君 余健敏 蔡敬宙 薛 丹

廣州市第一人民醫(yī)院(廣州 510180)

帕金森病(PD)是一種臨床上常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其癥狀可分為運動癥狀(MS)和非運動癥狀(NMS)兩大類。其中非運動癥狀主要有抑郁、情緒障礙、認知功能障礙、記憶障礙、睡眠障礙、嗅覺減退、便秘、夜尿增多、疼痛等[1]。相比運動癥狀，非運動癥狀(NMS)還沒有被充分認識，臨床中往往得不到及時和有效的干預(yù)，嚴(yán)重影響帕金森病患者的生活質(zhì)量。

有國內(nèi)研究顯示，帕金森病患者中便秘患病率居首位，為63.3%，便秘是帕金森病胃腸功能障礙中、甚至是NMS中最常見的癥狀[2]。更有國外學(xué)者指出，在PD疾病發(fā)生和進展的時間軸中，在運動癥狀出現(xiàn)之前的20年，可出現(xiàn)便秘癥狀[3- 4]。并且便秘病人患上PD的可能性更高[5]。綜上所示，便秘是PD患病的危險因素。便秘的治療是干預(yù)和治療帕金森病的有效切入點。

從中國醫(yī)學(xué)角度看，帕金森病屬腦系疾病，其記憶減退、睡眠障礙、夜尿多、便秘等癥狀，多與腎虛相關(guān)，帕金森病的非運動癥狀多責(zé)于腎脾肝三臟。因而，治療帕金森病患者便秘，宜從腎脾論治。臨床中，我科對脾腎陽虛型帕金森病合并便秘患者，服用濟川煎加減結(jié)合貼穴治療，療效甚佳，并且能有效改善帕金森病其他癥狀。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2019年10月本院門診或住院符合標(biāo)準(zhǔn)的帕金森病合并便秘患者共64例，按照就診時間先后隨機分為對照組和觀察組，各32例。每例患者均記錄性別、年齡、病程時間、體質(zhì)量、身高、基礎(chǔ)疾病及相應(yīng)用藥史。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中華醫(yī)學(xué)會所制訂《中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)》[6]；②符合慢性便秘羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：至少有3月(不必連續(xù))發(fā)生以下2個或2個癥狀以上者：每周排便次數(shù)<3，1/4以上排便時困難，1/4以上排便時糞質(zhì)較硬或干結(jié)，1/4以上排便時有不暢或排便不盡感，1/4以上便時肛門直腸有梗阻或者阻塞感，1/4以上排便者需要額外幫助；③運用中醫(yī)四診，辨證歸類證屬脾腎陽虛型者：如大便干結(jié)或質(zhì)中，不易排出，或無便意，或即使有便意卻無力排出，可伴有腹脹甚至腹中冷痛、暖氣食少、氣短乏力、心悸頭暈、小便清長、畏寒肢冷、腰膝酸軟等，舌淡苔白，脈沉遲；④年齡在62～80歲之間；⑤同意參加本項研究并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在腸道器質(zhì)性病變；②有嚴(yán)重心肝腎系統(tǒng)疾病者；③腫瘤患者或結(jié)核患者；④存在癡呆等情況不能配合者；⑤皮膚過敏者；⑥對所使用藥物過敏者。

1.2 治療方法

1.2.1 西藥對照組 所選病例進行抗PD常規(guī)治療。并口服莫沙比利片，每次5 mg，每日3次。

1.2.2 中醫(yī)觀察組 所選病例在對照組治療基礎(chǔ)上，加服濟川煎加減、并選穴敷貼。內(nèi)服中藥湯方基本組成：桑寄生30 g、杜仲25 g、熟地10 g、生地15 g、牛膝15 g、肉蓯蓉15 g、當(dāng)歸10 g、桃仁15 g、烏藥10 g、枳實10 g、大腹皮15 g，火麻仁30 g、甘草6 g。大便通暢后去烏藥、大腹皮，加黨參30 g、木香10 g等，隨癥加減。配合選穴外貼穴位磁療貼，選用穴位如：天樞、大腸俞、支溝、足三里、上巨虛、關(guān)元、腎俞、脾俞等，每日1次，每次約6～8 h。以上方法聯(lián)合應(yīng)用。

所有病例療程均為6周。在上述治療及隨訪過程中，對患者進行飲食結(jié)構(gòu)干預(yù)，指導(dǎo)健康規(guī)律生活方式，指導(dǎo)腹部按摩(順時針推按)，鼓勵適當(dāng)?shù)挠醒踹\動療法。如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者，予以退出研究。

1.3 療效觀察

1.3.1 便秘程度 參照《中醫(yī)臨床診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]制訂。①痊愈：大便正常，或恢復(fù)至病前水平，其他癥狀全部消失；②顯效：便秘明顯改善，間歇時間及便質(zhì)接近正常，其他癥狀大部分消失；③有效：排便間歇時間縮短1 d，或便質(zhì)干結(jié)無改善，但其他癥狀均有好轉(zhuǎn)；④無效：便秘及其他癥狀均無改善。

1.3.2 日常生活活動情況評估 運用統(tǒng)一帕金森病評定量表第Ⅱ部分(Unified Parkinson′s Disease Rating ScaleⅡ，UPDRS-Ⅱ)[9]對患者的主要日常生活活動項目進行評估，累計積分越高，反映患者日常生活活動能力越差，反之越好。

1.3.3 整體癥狀評估 參考中醫(yī)證候積分量表，對患者治療前后常見癥狀進行記錄、量化積分，所列癥狀按照無、輕度、中度、重度分別記0分、1分、2分、3分，積分越高表示癥狀越嚴(yán)重。比較治療前后積分變化，積分減少越多，整體癥狀改善程度越大。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 便秘治療效果(見表1)

表1 2組患者便秘治療效果的比較 [n=32，例(%)]

對照組患者治療總有效率為：68.75%，治療前后組內(nèi)比較有差異；觀察組患者治療總有效率為：93.75%，治療前后組內(nèi)比較有差異。2組治療前組間比較無差異(P>0.05)，治療后2組間比較總顯效率(P<0.01)、總有效率(P<0.05)，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 日常生活活動改善效果(見表2)

表2 2組患者UPDRS-Ⅱ評分的比較 n=32

對照組患者治療前后UPDRS-Ⅱ評分分別為14.67±2.66和11.86±2.51，治療前后組內(nèi)比較無差異(P<0.001)；治療組患者治療前后UPDRS-Ⅱ評分分別為14.62±2.79和8.54±1.98，治療前后組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。2組治療前組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.3 整體癥狀改善效果(見表3)

表3 2組患者中醫(yī)證候積分的比較 n=32

對照組患者治療前后中醫(yī)證候積分累計分別為19.45±4.06和14.61±2.49，治療前后組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；治療組患者治療前后中醫(yī)證候積分累計分別為19.31±4.13和8.61±2.04，治療前后組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。2組治療前組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

3 討 論

帕金森病的病機較為復(fù)雜，普遍認為肝腎不足、腦髓筋脈失養(yǎng)是發(fā)病的基本病機。帕金森病的病位雖在腦，但以腎為本，以脾為根，以肝為標(biāo)。中醫(yī)治療帕金森病、特別是針對非運動癥狀時，強調(diào)圍繞腎脾為中心。漢代張圣稱便秘為“脾約”、“閉”、“陰結(jié)”、“陽結(jié)”，認為其病與寒、熱、氣滯有關(guān)，將便秘大體分為陽結(jié)、陰結(jié)兩種，為后世診治所推許。便秘的病位雖在腸，但便秘的形成多責(zé)于脾、腎二臟。脾主運化，脾虛則運化失常，糟粕內(nèi)停，形成便秘。腎主五液，司二便，腎精虧耗則腸道干澀；腎陽不足，命門火衰則陰寒凝結(jié)，傳導(dǎo)失常而形成便秘。清代《雜病源流犀燭·大便秘結(jié)源流》里指出“大便秘結(jié)，腎病也”，認為便秘須從腎論治。“異病同治”、“腦病治腸[10]”正是中醫(yī)特有的治療法則，在帕金森病合并便秘患者中，中醫(yī)證候類型以脾腎陽虛型居多[11]，治療此類患者，須標(biāo)本兼治，宜使用補腎、理氣、活血、潤腸之法。

現(xiàn)選用內(nèi)服濟川煎加減，方中肉蓯蓉，其性溫、質(zhì)地油潤，為補腎陽要藥，兼有潤腸通便功用，為方中君藥；配伍桑寄生、杜仲，能補肝腎、強筋骨；牛膝入肝腎二經(jīng)，補肝腎兼能活血，且引藥下行；熟地生地同用，能補血益精、養(yǎng)陰生津；桃仁配當(dāng)歸，能活血潤腸；火麻仁與桃仁同用，能增強潤腸通便之功；烏藥能溫腎行氣止痛；枳實配大腹皮，能行氣導(dǎo)滯，以使通腑祛實；下逐腑實后，加黨參能健脾胃、益氣血，木香行氣除滯、并能避免補益之品壅塞礙脾，加強健脾理氣之效；全方共奏補腎健脾、理氣活血之功。同時配合敷貼穴位：天樞配大腸腧，能疏通大腸腑氣、調(diào)整氣血；支溝宣通三焦氣機，為治療便秘常穴；足三里為胃下合穴，上巨虛為大腸下合穴，足三里亦為陽明胃經(jīng)強壯要穴，能調(diào)理脾胃、補益腎氣；關(guān)元為任脈要穴，能固本補元；腎俞、脾腧，為補腎健脾之用。貼穴療法操作方便、有效，讓慢性病患者容易接受和堅持。

本研究結(jié)果表明，2組治療前后各項癥狀和評分均有所改善。觀察組患者便秘程度改善明顯，UPDRS量表第Ⅱ部分評分和中醫(yī)證候積分較前下降，表明本療法能確切有效治療患者便秘癥狀，使患者日常生活活動能力提高，整體常見癥狀較前明顯改善，與對照組之間比較有差異。運用濟川煎加減結(jié)合貼穴治療帕金森病患者便秘療效顯著，并對帕金森病其他癥狀有正向調(diào)節(jié)作用，能提高該類患者生活質(zhì)量，為帕金森病的治療提供新思路，值得臨床推廣應(yīng)用。此外，本研究存在樣本量偏小等局限性，下一步可考慮擴大樣本量，增加分析腦腸肽、微量元素及電解質(zhì)等指標(biāo)，進一步梳理腦腸軸系統(tǒng)在帕金森病和便秘之間的關(guān)聯(lián)作用，以作深入研究。