潘秀玉 郭凱敏 周艷紅 蔣艷敏

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦產(chǎn)科(廣州 510623)

母體對胎動的感知是最早的，也是最常用的評估胎兒宮內(nèi)健康狀況的方法。胎動減少是整個孕期令孕婦擔心焦慮的一個常見現(xiàn)象，也是孕婦門急診就診最主要原因。在懷孕期間至少有40%的孕婦會經(jīng)歷一次或多次感知胎動減少，但大多數(shù)情況下胎動減少是一過性的[1]。4%～15%的孕婦會因妊娠晚期持續(xù)性胎動減少而就診[2]。胎動減少(Decreased Fetal Movement，DFM)是產(chǎn)前評估胎兒受損的敏感但非特異性指標[3]。有證據(jù)表明胎動減少和低氧血癥有關(guān)[4]，亦和死胎有極大的關(guān)系[5]，所以孕婦自身關(guān)注胎動變化，并積極就診對降低死胎風險很重要。目前臨床實踐指南較多關(guān)注的是DFM妊娠女性的進一步評估，區(qū)分DFM的病理原因[6- 7]。其中FISHER[6]建議孕晚期若孕婦感知胎動減少應立即就診，及時確定胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，不建議等待至第二天造成延遲就診。但是關(guān)于影響DFM妊娠女性延遲就診的臨床因素，目前研究較少，因此本文重點圍繞我院單胎妊娠孕晚期胎動減少后死胎的就診時間，對臨床資料進行分析，希望能夠找到影響其就診的臨床因素，為圍產(chǎn)期保健提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年1月—2019年10月我院死胎病例。我院2017年1月份—2019年10月份晚期妊娠分娩量為68 206人，其中孕周≥28周的單胎妊娠死胎79例，胎動減少發(fā)生胎死宮內(nèi)的59例。一般資料如下：79例死胎孕婦的年齡23～45歲，平均年齡(32.04±4.52)歲，高齡孕婦占24.05%；孕周28～41.29周，平均孕周(33.99±3.77)周；孕1～6次，平均(1.94±1.13)次；產(chǎn)0～2次，平均(0.47±0.53)次；BMI(18.67- 36.65)kg/m2，平均(24.97±3.39)kg/m2。

1.2 方法

所有孕婦均經(jīng)超聲確診無胎心搏動、胎死宮內(nèi)。通過查閱電子病歷從病例資料中獲得孕產(chǎn)婦臨床資料，包括年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index ，BMI)、孕產(chǎn)史、是否疤痕子宮、有無高血壓糖尿病、有無胎兒異常、是否感知胎動減少、胎動減少后的就診時間、就診時是否存在腹痛及陰道出血、前置胎盤及羊水量異常等、引產(chǎn)兒娩出體質(zhì)量、死胎臍帶胎盤情況，以及可能的死因。通過臨床資料分析死胎伴胎動減少的臨床特點，有無延遲就診以及影響其延遲就診的臨床因素。胎動減少即為胎兒運動的減少或消失。胎動減少超過24小時就診即為延遲就診。胎兒生長受限、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病及前置胎盤、羊水量異常等的診斷標準，均按照《婦產(chǎn)科學》[8]的診斷標準。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 影響感知胎動減少的圍產(chǎn)期臨床資料分析

79例死胎中59例孕婦出現(xiàn)胎動減少，20例孕婦無胎動減少。胎動減少組的平均年齡(32.29±4.04)歲，高齡孕婦74.58%(44/59)。當出現(xiàn)腹痛和陰道出血等可能的產(chǎn)兆時，孕婦對胎動減少的感知下降(P=0.003，P=0.002)。見表1。

表1 死胎孕婦的基本臨床資料

2.2 感知胎動減少時就診時間

59例胎動減少死胎中，24小時內(nèi)就診27人，占45.76%。24小時后就診率54.24%，其中48小時之內(nèi)12人，72小時之內(nèi)10人，4天之內(nèi)2天，5天之內(nèi)4人，7天及以上4人。

2.3 影響胎動減少延遲就診的臨床因素分析

通過對高齡、產(chǎn)次、BMI、前置胎盤、羊水量、孕周、高血壓、糖尿病、FGR等多項臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，妊娠是否合并FGR可能會影響延遲就診(P=0.03<0.05)。見表2。

3 討 論

通過對我院孕晚期79例單胎死胎病例分析，我們發(fā)現(xiàn)大部分死胎發(fā)生前，孕婦可感知胎動減少，即59例自覺胎動減少(59/79=74.68%)。其中自覺胎動減少24小時內(nèi)就診27人，占45.76%(27/59)。妊娠不合并FGR可能是影響胎動減少延遲就診的原因，當孕期FGR伴胎動減少時，孕婦會積極尋求產(chǎn)前就診。

表2 影響胎動減少死胎延遲就診的臨床因素分析

續(xù)表

本文74.68%的死胎孕婦伴胎動減少，由此可以看出死胎與胎動減少密切相關(guān)，與Warland等人[9]的研究一致，其通過對1 714例孕晚期死胎的隊列研究認為死胎與胎動減少顯著相關(guān)。有研究認為正常胎動體現(xiàn)了胎兒調(diào)節(jié)系統(tǒng)的完整性，當出現(xiàn)輕度低氧血癥時，DFM是胎兒代償性行為反應，類似于代償性血液重新分配到重要器官的生理反應；當?shù)脱跹Y更嚴重和更持續(xù)時，代償性反應最終可能無法保護胎兒，從而導致胎兒器官損傷或死亡[10]。多項研究認為母親感知胎動的頻率受到諸多因素的影響，如母親的體位、活動、壓力、血糖、咖啡因攝入、吸煙、肥胖、羊水量、胎盤位置、胎兒位置、產(chǎn)次，胎兒睡眠周期，胎兒貧血，胎兒水腫，胎兒畸形，F(xiàn)GR以及母體是否關(guān)注胎動等[3,11-13]。一項系統(tǒng)研究認為，關(guān)于肥胖妊娠女性更容易感知胎動減少的證據(jù)不足，但在胎動減少的孕婦中，肥胖可能與不良妊娠結(jié)局包括死產(chǎn)有關(guān)[14]。Tveit也認為當胎動持續(xù)減少時，超重、高齡和吸煙的孕婦應視為發(fā)生死胎的嚴重高風險人群[15]。在本文中當孕婦出現(xiàn)腹痛和/或陰道流血時，45%(9/20)孕婦未感知到胎動減少(P=0.003，P=0.002)?？赡芤驗楫敵霈F(xiàn)宮縮腹痛，陰道流血等產(chǎn)兆時，孕婦的焦點轉(zhuǎn)移，未留意胎動；或是有些孕婦誤將宮縮感知為胎動[16]，然而當出現(xiàn)陰道出血伴胎動減少時我們應該警惕前置血管出血，胎盤早剝，前置胎盤等產(chǎn)科急診情況，這需要我們在平時做好宣教，引起孕婦及其家屬的重視。

我們的研究發(fā)現(xiàn)54.24%的孕婦在自覺胎動減少24小時后就診，說明胎動減少后延遲就診和死胎密切相關(guān)，與Holm等人[12]的研究結(jié)果相吻合。Tveit研究發(fā)現(xiàn)1/3孕婦就診于胎動消失后，甚至1/4的孕婦在胎動消失后又等了24小時才就診[2]。本文有28例是胎動消失后就診的，占47.46%；其中10例(35.71%)24小時后才就診，甚至1例孕33+1周伴妊娠期糖尿病的高齡經(jīng)產(chǎn)婦在胎動消失1周后才就診。Linde[17]對胎動減少后就診原因分析，發(fā)現(xiàn)對胎兒宮內(nèi)安危的擔心是產(chǎn)前就診的關(guān)鍵原因，但大部分出現(xiàn)延遲就診主要是因為孕婦認為胎動減少是暫時的，并且認為沒有必要浪費醫(yī)療資源，就診需經(jīng)歷胎動減少后一段時間的等待。

本文通過對胎動減少死胎的臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)孕期若不存在胎兒生長受限，可能會影響延遲就診(P=0.03<0.05)；FGR伴胎動減少的孕婦延遲就診率是18.19% ，無FGR伴胎動減少的延遲就診率48.65%?？赡苁且驗镕GR孕婦接受孕期產(chǎn)檢的反復宣教，比較擔心胎兒宮內(nèi)情況，所以平時比較重視胎動，當出現(xiàn)胎動減少后能夠及時就診。

鑒于胎動減少延遲就診死胎風險增高，目前多項指南[6- 7, 18]均建議當出現(xiàn)胎動減少后盡快就診，不要等到第二天。孕晚期胎動減少就診時應盡快(最好在2小時內(nèi))評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，常規(guī)檢查是胎心監(jiān)護，超聲行生物物理評分(BPS，Biophysical score)，胎兒大小，胎兒血流，或者是胎兒結(jié)構(gòu)評估，必要時評估后盡快分娩。研究認為孕晚期胎動減少的主要原因之一是胎盤功能不足所致[19]，PlGF/sFlt-1有望作為評估胎盤功能的生物標志物[20]。

圍產(chǎn)期保健的重要任務就是早期發(fā)現(xiàn)可能影響妊娠結(jié)局的母胎情況，特別是孕晚期能夠及時發(fā)現(xiàn)并采取預防措施，降低死胎風險，使母兒受益。由于健康胎兒正常胎動的生物學差異很大，以及母體對胎兒活動感知的廣泛變化，胎動減少并沒有統(tǒng)一的診斷標準，如何使用統(tǒng)一規(guī)范的內(nèi)容加強胎動的產(chǎn)前宣教，強調(diào)感知胎動減少后早期就診，縮短感知胎動減少后的就診時間，減少延遲就診是我們值得深思的。

孕晚期感知胎動減少時，發(fā)生死胎風險增加，加強統(tǒng)一規(guī)范的胎動產(chǎn)前宣教，包括在感知胎動減少后強調(diào)早期就診，可減少死胎風險。