宋國志

（興仁市人民醫(yī)院婦科 貴州黔西南興仁 562300）

患者女，27 歲，G5P2，因產(chǎn)后胎盤滯留伴腹痛、頭昏、心慌2小時(shí)急診入院，患者孕期無不適，未行產(chǎn)前檢查，2 小時(shí)前患者因停經(jīng)32 周-1，陰道流水后就診于私立婦產(chǎn)醫(yī)院住院分娩，產(chǎn)程進(jìn)展順利，宮口開全后分娩一死胎，產(chǎn)時(shí)順利，產(chǎn)時(shí)出血約300 毫升，胎兒娩出后患者出現(xiàn)持續(xù)性腹部脹痛，檢查胎盤、胎膜無法娩出，陰道宮頸無裂傷，陰道流血量少，患者腹痛加重，感腹脹、頭昏、乏力、心慌、胸悶，急診立即轉(zhuǎn)送入我院，以“失血性休克”收入院?；颊呒韧w健，孕足月平產(chǎn)2 次，流產(chǎn)2 次，入院查體：體溫35.9℃，脈搏165 次/分，呼吸40 次/分，血壓70/58mmHg，一般情況差，神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，皮膚冰冷，心肺無特殊，腹部膨隆，全腹部壓痛、反跳痛，叩診實(shí)音。婦科檢查：宮底臍上1 橫指，邊界清楚，收縮好，質(zhì)硬，壓痛，外陰無裂傷，陰道無活動(dòng)性流血，陰道內(nèi)填塞小紗布3 塊，取出紗布檢查，陰道壁及宮頸無裂傷，宮頸口少許流血，未見臍帶及胎盤。B超檢查：1）胎盤滯留？（子宮增大，宮腔底部見88 mm×81mm 中低回聲包塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，CDFI 周邊見血流信號(hào)）2）、腹部及盆腔大量積液。右側(cè)腹穿抽出不凝血3 毫升，血常規(guī)：白細(xì)胞23.28×109/L，紅細(xì)胞2.57×1012/L，血紅蛋白82g/L，紅細(xì)胞壓積23.9%，血小板247×109/L，中性粒細(xì)胞90.40%。入院診斷：1.失血性休克，2.失血性貧血，3.腹腔內(nèi)出血：1）子宮破裂？2）胎盤穿透性胎盤植入？處理：入院后積極深靜脈置管建立雙通道輸液、輸血補(bǔ)充血容量糾正休克，腹腔內(nèi)出血，考慮子宮破裂，急診行剖腹探查，術(shù)中見腹膜紫藍(lán)色，腹腔大量積血及血凝塊3000 毫升，子宮孕6+月大小，質(zhì)硬，右側(cè)宮角約100mm×90mm×90mm 面積向外突起，紫紅色，壁薄，見網(wǎng)狀曲張血管，表面頂部見50mm×40mm 破裂口，活的性出血，右側(cè)宮角破裂口周圍見胎盤完全植入子宮壁穿透子宮漿膜層并致子宮破裂出血（見術(shù)中圖片），左側(cè)宮角及子宮體部收縮好，因患者年輕，胎盤植入右側(cè)宮角，未植入部位子宮收縮好，建議行胎盤植入部位右側(cè)宮角切除保留子宮，與患者家屬溝通，家屬表示理解，同意行右側(cè)宮角切除，順子宮右側(cè)血管怒張邊緣完全切除胎盤植入部位的右側(cè)宮角，檢查切口邊緣無植入胎盤組織，宮腔出血少，用2/0 吸收性修補(bǔ)縫合塑型子宮，手術(shù)順利，術(shù)中輸同型A 型去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞1200 毫升、血漿600 毫升，術(shù)后抗感染、縮宮、輸血等對(duì)癥支持治療，術(shù)后7 天痊愈出院，切除部位子宮及胎盤送病理檢查：1）胎盤植入，局部穿透子宮肌層，2）送檢臍帶切面見三根血管，未見炎細(xì)胞浸潤及血栓形成。

討論：1.子宮破裂是嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥，病情危急，搶救不及時(shí)危及生命，多發(fā)生于外傷、臨床后或孕中晚期瘢痕子宮自發(fā)性破裂，而胎盤穿透性植入造成子宮破裂罕見。

2.胎盤植入依據(jù)胎盤植入子宮肌層深度、以及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤粘連、胎盤植入以及穿透性胎盤植入和植入面積分為完全性和部分性胎盤植入，近年來胎盤植入發(fā)生率較前升高20 倍，其發(fā)病多與子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良、創(chuàng)傷等因素有關(guān)，多發(fā)生于子宮前壁下段，發(fā)生子宮角胎盤著床部位植入穿透子宮肌層造成子宮破裂罕見（1）。由于子宮角處肌層薄弱，血管豐富，孕晚期臨產(chǎn)后，宮縮后宮腔壓力逐漸增大，變薄的宮壁承受不了不斷增加的壓力而破裂。該患者臨產(chǎn)胎兒分娩后腹痛加劇，緊急進(jìn)入休克狀態(tài)，檢查陰道出血不多，陰道宮頸無裂傷，急診轉(zhuǎn)送我院，急診剖腹探查見右側(cè)宮角部位穿透性胎盤植入致子宮破裂出血，子宮破裂口大，出血多。穿透性胎盤植入未發(fā)生子宮破裂出血前均無明顯臨床表現(xiàn)，難于診斷。其體征不同于完全子宮破裂，通常子宮輪廓清楚僅子宮漿膜穿透部位活動(dòng)性出血，引起腹膜刺激征，易誤診為產(chǎn)時(shí)肝脾破裂，該患者剖腹探查發(fā)現(xiàn)穿透性胎盤植入致子宮破裂。

3.預(yù)測(cè)胎盤植入常用的方法超聲和磁共振。當(dāng)超聲提示胎盤部位正常結(jié)構(gòu)紊亂、彌漫性或局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流、胎盤后方正常低回聲區(qū)變薄或消失，預(yù)測(cè)胎盤植入敏感性為83%，特異性為95%。由于MRI 價(jià)格相對(duì)昂貴，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。如果超聲預(yù)測(cè)胎盤植入，后MRI 預(yù)測(cè)評(píng)估胎盤侵入子宮肌層的深度及宮旁組織和膀胱受累程度，其敏感性為82%，特異性為88%。為臨床處理作決策。該患者未做產(chǎn)前檢查，產(chǎn)時(shí)無處理決策，造成產(chǎn)程過程中宮壓增加子宮破裂，腹腔內(nèi)大出血患者嚴(yán)重休克狀況，因此一但胎兒娩出后患者腹痛加重，血壓降低，心率增快，檢查子宮收縮好，陰道流血少，應(yīng)考慮子宮破裂的可能，值得我們進(jìn)一步探討。

4.處理方式上，穿透性胎盤因病情隱匿，破裂后暴露時(shí)間長，出血較多，感染機(jī)會(huì)大方法，多以子宮切除，本例胎盤植入位于右側(cè)宮角，發(fā)現(xiàn)早，檢查未植入部位子宮收縮好，考慮感染機(jī)會(huì)不大，結(jié)合患者年輕，僅以右側(cè)宮角胎盤植入部位切除，保留了子宮，防止子宮切除后的拒經(jīng)等癥狀，從生理及心理上減輕了患者痛苦。

5.另外值得一提的是生育政策放開多次前次剖宮產(chǎn)史、高齡妊娠、胎盤植入史、多次流產(chǎn)史等，已成為再次妊娠胎盤植入的高危因素，不能不引起產(chǎn)科醫(yī)師重視。

6.總之穿透性胎盤植入是產(chǎn)科危及重癥，因此對(duì)要求行保守治療，但需要詳細(xì)告知病人相關(guān)并發(fā)癥并需要嚴(yán)密定期隨訪。

7.術(shù)中圖片及病理報(bào)告。