周彪,蔣斯,李錚,高娟,王培

牙槽骨生理結構的維護主要來源于牙齒存留及咀嚼壓力的功能性刺激。一旦牙齒缺失，牙槽骨會出現(xiàn)不可逆的生理性退變，其高度和寬度都會明顯降低，為后期義齒修復帶來困難[1，2]。本實驗通過觀察植骨術聯(lián)合應用微孔鈦網對兔拔牙窩進行位點保存的效果，探討拔牙窩缺損的形態(tài)保存及成骨情況，從而為臨床應用提供參考。

資料和方法

實驗動物：24 只健康雄性清潔級新西蘭大白兔，體重 2.0kg～2.5kg，口腔檢查無疾患，檢驗合格，實驗前適應性喂養(yǎng) 1周。

微孔鈦網：2.0cm×1.0cm，厚度0.03cm，孔徑0.01cm，鈦釘：直徑 0.25cm，由西安中邦醫(yī)療器械有限公司設計制造。術中依據拔牙創(chuàng)修剪、彎制成馬鞍形備用。

自體骨顆粒：實驗同期拔除上頜雙側第一前臼齒，取拔牙窩周圍牙槽骨，咬碎，生理鹽水浸潤，備用。

手術方法：所有實驗動物術前禁食禁飲 6h，稱重，肌內注射速眠新Ⅱ（0.1ml/kg）麻醉后，固定于手術臺。微創(chuàng)拔除其上下左右第一前臼齒。選擇左側下頜拔牙窩為 A 組，拔牙窩內填充自體骨顆粒，無張力縫合。選擇右側下頜拔牙窩為 B 組，拔牙窩內填充自體骨顆粒，并用微孔鈦網覆蓋，鈦釘固定，粘膜無張力縫合。術后 3d 肌注青霉素20萬U/ 次，2次 /日，進半流食，3日后恢復正常飲食。密切觀察動物的飲食、精神狀態(tài)、體重改變，術區(qū)創(chuàng)口的愈合情況，術區(qū)有無裂開，有無排斥反應及感染。將 24只實驗兔隨機分為 3 組，分別于拔牙術后 4、8 和 12周分批處死，每次 8 只。處死前 10d、3d 分別靜脈滴注鹽酸四環(huán)素 0.03g/kg，進行熒光標記。對拔牙區(qū)域下頜標本進行檢測：拔牙術后 12周標本用游標卡尺進行測量；所有標本使用熒光顯微鏡觀察，通過計算機圖像分析系統(tǒng)進行骨形態(tài)計量分析，見圖 1。

圖1 骨形態(tài)計量分析指標

觀察指標：①兩組拔牙術后大體標本肉眼觀察結果；②拔牙后 4、8 和 12周拔牙窩頰、舌側牙槽嵴頂距鄰牙近中釉牙骨質界的垂直距離；鄰牙近釉牙骨質界下 2mm、4mm 水平對應的牙槽窩頰舌向水平寬度（圖 1）。③兩組拔牙術后 4周、8周、12周通過骨形態(tài)計量分析比較，結合四環(huán)素熒光標記，將動態(tài)的骨改建過程以數據的形式表達出來，包括骨礦化沉積率（mineral appositeion rate，MAR）、骨形成率（bone formation rate，BFR）、 平均類骨質寬（mean osteoid width，MOSW）。

統(tǒng)計學方法：通過 SPSS23.0 軟件進行數據分析，計量資料組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。以 P＜0.05 表示比較差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

大體形態(tài)學觀測：術后創(chuàng)口均 愈合良好，無 感染、無裂開，健康存活。通過肉眼觀察及牙槽嵴頂寬度比較，術后 4周、8周、12周，A 組術區(qū)牙槽嵴的外形塌陷，頰側尤為明顯。B 組牙槽嵴外形較 A 組飽滿；術后 12周時，A 組牙槽嵴的外形塌陷更明顯。

拔牙窩牙槽嵴形態(tài)測量：頰、舌側牙槽嵴頂高度變化如表 1 所示。無論術后 4周、8周、12周，A 組牙槽嵴頂高度明顯低 于 B 組拆除鈦網后牙槽嵴頂高度，術后 12周時，兩組均發(fā)現(xiàn)頰側牙槽嵴高度低于舌側。兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

距鄰牙釉牙骨質界下 2mm、4mm 位置牙槽窩水平寬度變化變化如表 2 所示。拔牙后即刻及拔牙后12周，兩組頰舌向寬度均減少，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

骨組織形態(tài)計量：動力學觀察。是指利用熒光素能 與 Ca2+特異性結合并沉積在骨礦化前沿的特性，通過活體分次給藥的方法，把時間因素標記在骨的重建過程中。通過測量兩次標記的距離、亮度等指標，可以間接計算新骨形成與礦化的時間和速率，從而動態(tài)地反應骨組織礦化水平[3]。

在術后4周 、8周、12周，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B 組的新骨形成速度高于 A 組（表 3）。

表1 拔牙后 4、8 和 12周頰、舌側牙槽嵴頂高度變化比較（mm）

表2 拔牙后 4、8 和 12周鄰牙釉牙骨質界下2mm、4mm 位置牙槽窩水平寬度變化（mm）

表3 術后 4周、8周、12周骨組織形態(tài)計量學分析

討 論

研究表明拔牙后前 3 個月愈合期中，牙槽嵴 的高度損失最少 1mm，寬度損失大約 4～6mm。拔牙后6 個月，牙槽嵴水平向骨量下降 63%，垂直向骨量下降 22%，前牙缺牙區(qū)牙槽嵴吸收甚至高達 91%[4，5]。此時牙槽嵴周圍軟組織也 出 現(xiàn)相應萎縮，從而影 響后期口腔修復。

拔牙后牙槽骨吸收的 原 因主要有：①生理性 牙槽骨吸收：牙槽窩自然愈合同 時存在成骨和破骨 兩種生理過 程[6]。成 骨過程 ：新骨 形 成約 在 拔牙后 5d左右從拔牙窩底部開始啟 動，然后在拔牙窩側壁 開始進一步形成。在拔牙后 19d 左右，新生的骨質 達到牙槽嵴頂。破骨過程：拔牙后 3d 在牙槽嵴頂位置就開始出現(xiàn)破骨細胞。由于新骨形成到達牙槽嵴頂水平之前，牙槽嵴頂的破骨細胞骨就開始骨吸收，所以牙槽窩愈合以后，牙槽嵴高 度不能達到原有拔 牙前高度。此外，由于拔牙切斷 了骨壁表面的血管 供應，引起成骨細胞死亡及牙槽骨組織壞死，牙周膜內的破骨細胞將壞死骨組織 吸 收，導致牙槽骨水平 向吸收。牙槽骨的舌（腭）側骨壁由牙槽骨和束狀骨組成，而唇（頰）側骨壁頂 部 2~3mm 僅由束狀骨組成，由于束狀骨是由牙周韌帶 發(fā) 育而成，拔牙時切斷 牙周韌帶會引起束狀骨缺失。因此術后 12周時發(fā)現(xiàn)，兩組頰側牙槽嵴高度均低于舌側牙槽嵴頂。②病理性原因牙槽骨吸收：局部情況 包括拔牙前患牙的 牙槽骨吸收情況、牙周炎癥、根尖周炎癥、鄰牙健康 情況以及患牙拔除的難易程 度 等；全身情況包括患 者系統(tǒng)性疾病病史，如糖尿病、骨質疏松癥、風濕（類風濕）等疾病均會間接影響牙槽 骨的吸收。③拔牙 原因：拔牙時軟組織翻瓣破壞 牙 槽窩周圍血運及神 經支配，傳統(tǒng)骨鑿的應用可直接 導致牙槽骨及附著 軟組織損傷；均可造成牙槽嵴頂骨壞死、吸收，降低 牙槽嵴高度；對于有炎癥的患牙拔除后不做處理，也會導致牙槽窩內炎癥肉芽組 織 殘留，影響牙槽窩的 愈合，造成牙槽骨病理性吸收。

為維持尚未吸收的牙槽骨形態(tài)和高度，學者提出了拔牙位點保存（extractionsite preservation）的 治療理念和臨床技術，又稱位點保存（alveolar ridge preservation，ARP）。位點保存指凡能夠達到阻斷或減少牙槽骨吸收及齦乳頭萎縮的方法都可以視為拔牙位點的保存方法[7，8]。

GBR（guided boneregeneration technique）技術是將引導組織再生技術（guidetissue regeneration technique，GTR）應用于骨組織的修復、再生。利用膜材料的物理屏障作用隔離植骨區(qū)與軟組織，阻止周圍增殖速度快的成纖維細胞等快速侵入，使具有骨再生潛能的組織細胞可以優(yōu)先附著，從而創(chuàng)造出可以使骨組織優(yōu)勢生長的環(huán)境，同時可以起到保護血凝塊的作用，實現(xiàn)了缺損區(qū)的骨修復性再生[9]。因此生物膜屏障材料決定了GBR手術后再生骨的質量。理想的 GBR 生物膜屏障必須具有較好的組織相容性、骨誘導性、骨傳導性、可降解性，并可與其它生長因子復合作用以誘導新骨生成[10]。

本實驗通過對比應用微孔鈦網加植骨的拔牙位點保存術及單純植骨的拔牙位點保存術，發(fā)現(xiàn)微孔鈦網聯(lián)合植骨術的新骨形 成 速度高于單純植骨術，微孔鈦網聯(lián)合應用植骨在拔牙位點保存中可取得良好地效果，為臨床應用提供了有益的參考。