王海嵐 楊 麗 王鵬來(lái)

深覆牙合 是一種牙弓及頜 骨的垂直向畸形，與 安氏Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類矢狀向錯(cuò)牙合 畸形往往同時(shí)存在，在正畸臨床治療中較為常見(jiàn)[1]。其 特征性表現(xiàn)是前牙 區(qū)深覆牙合 深覆蓋、上前牙唇傾或舌傾、磨牙遠(yuǎn)中 關(guān) 系。一般臨床常采用直絲弓矯治器配合平面導(dǎo)板解決傳統(tǒng)分次粘槽法所致的正畸療程整體延長(zhǎng)等主要問(wèn)題[2]。但事實(shí)平面導(dǎo)板的使用 不僅影響牙齒正畸 移動(dòng)、破壞口腔內(nèi)環(huán)境，更需要較好的配合度才可明顯縮短治療療程[3]。近年，自鎖矯治技術(shù)及托槽以輕力牙移動(dòng)的優(yōu)勢(shì)被廣大正畸 醫(yī) 師所青睞，通過(guò)實(shí)現(xiàn) 正畸治療各個(gè)階段的快速正 畸 牙移動(dòng)，大大縮短正 畸療程[4]。本研究應(yīng)用自鎖矯治器結(jié)合上頜前牙舌側(cè)Bite Turbo 方法矯治青少年前牙深覆牙合，通過(guò)對(duì)臨床效果及 X 線頭影測(cè)量進(jìn)行對(duì)比分析，評(píng)估其臨床應(yīng)用前景。

資料和方法

一、病例選擇

選擇 2014年7月～2017年2月在徐州市口腔醫(yī)院正畸科治療的青少年安氏 II 患者 22 例，不拔牙矯治 14 例，拔牙矯治 8 例。男5例，女17例，年齡11～16 歲，平均年齡 14 歲。所有患者均深覆牙合 ≥Ⅱ°，非高角型，排除頜面外傷史、正畸既往治療史，牙列中無(wú)先天缺失牙和畸形牙，無(wú)義齒及其他修復(fù)體。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各 11 例。實(shí)驗(yàn)組，男3 例，女8例，年齡 11～16 歲，平均年齡 13.6 歲；對(duì)照組，男2例，女9例，年齡11～16 歲，平均年齡 14.3歲。兩組的一般資料對(duì)比所示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基線一致性尚可，具備可比性。

二、治療方法

所有患者均采用 Damon Q 自鎖托槽（美國(guó)）；實(shí)驗(yàn)組采用Damon自鎖矯治器結(jié)合上頜前牙Bite Turbo，即刻安裝上、下頜矯治器。其中，1例患者由于切牙間角過(guò)大，另于 15、25 牙合面堆墊少許玻璃離子墊防止咬合障礙。治療應(yīng)用 Damon 矯治技術(shù)原則：排齊整平牙列、頜間Ⅱ類牽引及調(diào)整咬合三階段治療于正畸治療開(kāi)始同期進(jìn)行；對(duì)照組采用 Damon自鎖矯治器，上頜牙齒排齊后方取模制作配戴上頜平面導(dǎo)板，兩步法安裝上下頜矯治器。正畸治療開(kāi)始先行上頜牙列排齊整平，配戴上頜平面導(dǎo)板后再進(jìn)行下頜牙列排齊整平，進(jìn)而頜間Ⅱ類牽引及調(diào)整咬合。

咬合打開(kāi)時(shí)間即牙齒排齊到后牙建牙合時(shí)長(zhǎng)。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在治療前及咬合打開(kāi)后均制取研究模型，并拍攝 X 線頭顱側(cè)位片。

三、Bite Turbo 安裝

11、21、12、22、13、23 舌面均常規(guī)酸蝕；在 Bite Turbo模具的凹槽內(nèi)填入Blue Cement樹(shù)脂（Ormco）；精準(zhǔn)定位后，光固化定型 20s，去除模具。Bite Turbo 調(diào)磨，安裝完成（圖 1）。上下頜咬合后磨牙間距離開(kāi) 3～4mm。

四、測(cè)量指標(biāo)

1.模型測(cè)量項(xiàng)目：研究模型測(cè)量項(xiàng)目包括前牙覆牙合、覆蓋，Spee 曲線。以此分析對(duì)比覆牙合變化量，并監(jiān)測(cè)記錄咬合打開(kāi)時(shí)間。

2.X線測(cè)量項(xiàng)目：頭影測(cè)量項(xiàng)目包括SNA、SNB、ANB、SN-MP、U1-PP （mm）、L1-MP （°）、L1-MP （mm）、U6-PP （mm）、L6-MP（mm）、ANS-Me（mm）、ANS-Me/N-Me（mm），對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床效果

臨床結(jié)果顯示見(jiàn)表 1、表 2，兩組治療前后模型測(cè)量分析對(duì)比，差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。臨床咬合指標(biāo)見(jiàn)表 3，實(shí)驗(yàn)組咬合打開(kāi)時(shí)間＜對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）；咬合打開(kāi)量對(duì)比兩組無(wú)顯著差異（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組咬合完全打開(kāi)（覆牙合 正常[5]）平均 2.10 個(gè)月。兩組均實(shí)現(xiàn)糾正前牙深覆牙合，完成階段治療目標(biāo)。

二、X 線頭影測(cè)量結(jié)果

由表4所示，兩組間治療后僅L1-MP（mm）、L1-MP （°）見(jiàn)明顯差異（P ＞0.05），對(duì)照組L1-MP（mm）小于實(shí)驗(yàn)組 1.3（mm），L1-MP（°）大于實(shí)驗(yàn)組 2.30（°），提示對(duì)照組治療后下前牙唇傾更明顯，壓低傾向于牙唇傾補(bǔ)償實(shí)現(xiàn)；代表牙性結(jié)構(gòu)的U1-PP（mm）、U6-PP（mm）、L6-MP（mm）項(xiàng) 目，兩 組間治療后對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05）；代表骨性結(jié)構(gòu)的 ANB（°）、SN-MP（°）、ANS-Me/N-Me（mm）項(xiàng)目，兩組間治療后均未明顯差異（P＞0.05），說(shuō)明兩組治療后引起下頜矢狀向、垂直向的改變一致。

表1 實(shí)驗(yàn)組治療前、后模型測(cè)量結(jié)果

表2 對(duì)照組治療前、后模型測(cè)量結(jié)果

表3 咬合打開(kāi)的量及時(shí)間對(duì)比

表4 兩組咬合打開(kāi)、后牙建牙合后 X 線頭影測(cè)量結(jié)果

典型病例

女，15 歲。主訴：牙不齊。檢查：恒牙列，牙列擁擠Ⅲ°，深覆牙合 Ⅱ°，上頜前突，下頜后縮。診斷：安氏Ⅱ類 2 分類。矯治設(shè)計(jì)：Damon 自鎖矯治技術(shù)，拔牙矯治。正畸拔牙 14、24、34、44。建議拔除 18、28、38、48 恒牙胚。療效：正畸治療后，上下牙列排齊整平，覆牙合覆蓋正常，磨牙達(dá)中性關(guān)系，面型良好。深覆牙合病例常規(guī)保持法，舌側(cè)保持，并選用改良平導(dǎo)型哈雷氏保持器防止復(fù)發(fā)?；颊叱C治前后面牙合 像及X 線片見(jiàn)圖 2～5。

圖1 Bite Turbo和Blue Cement 樹(shù)脂

圖2、3 患者治療前面牙合像及 X 線片

圖4、5 患者治療后面牙合像及 X 線片

討 論

目前，臨床治療多應(yīng)用平面導(dǎo)板[6]垂直向輔助打開(kāi)咬合；并在硬絲階段采用橡皮筋頜間牽引實(shí)現(xiàn)矢狀向牙齒位置的控制。Bassarelli T[7]、楊雙羽[8]等國(guó)內(nèi)外學(xué)者多年來(lái)的研究均證實(shí)平面導(dǎo)板對(duì)打開(kāi)咬合行之有效，本研究結(jié)果與其一致。

平面導(dǎo)板在正畸臨床實(shí)際應(yīng)用中存在明顯的依從性差、限制牙齒的正畸移動(dòng)，需達(dá)到上頜牙列排齊整平后應(yīng)用，同時(shí)嚴(yán)重影響牙周健康，反復(fù)出現(xiàn)不適感，甚至患者出現(xiàn)嚴(yán)重的逆反心理，基于以上綜合因素大大延長(zhǎng)正畸療程[9]。本研究為縮短正畸治療 時(shí)間應(yīng)用Damon 自鎖矯治器結(jié)合平面導(dǎo)板完成階段治 療目標(biāo)，咬合打開(kāi)時(shí)間平均為4.25個(gè)月，與以往學(xué)者研究[10，11]比較，未見(jiàn)明顯優(yōu)勢(shì)。筆者分析 Damon自鎖矯治器結(jié)合平面導(dǎo)板的治療設(shè)計(jì)，降低了Damon 自鎖矯治技術(shù)本身的部分優(yōu)勢(shì)，上頜牙列快速正畸牙齒移動(dòng)受限。此外，治 療 后 L1-MP（mm）、L1-MP（°）數(shù)據(jù)所示下前牙唇傾度更加明顯，距 離相對(duì)減小，提示下前牙壓低形式傾向于牙唇傾補(bǔ)償實(shí) 現(xiàn)；筆者分析因平面導(dǎo)板的依從性不可控，而Damon 自鎖矯治的弓絲高回彈力配合Ⅱ類頜間牽引共同高效表達(dá)所致；即下頜前牙牙移動(dòng)受平導(dǎo)的配戴方法和時(shí)長(zhǎng)所影響出現(xiàn)所受垂直壓低力低表達(dá)，而牙齒受弓絲的快速位移疊加Ⅱ類頜間牽引所產(chǎn)生的持續(xù)水平分力為可控的高表達(dá)，易造成下前牙唇向移動(dòng)，存在相對(duì)壓低幾率增大。

相關(guān)研究中多數(shù)學(xué)者基于可靠的生物力學(xué)分析的復(fù)雜性，多采用現(xiàn)代有限元法通過(guò)建立離散化模型直接得出模型所有點(diǎn)的三維應(yīng)力場(chǎng)和位移場(chǎng)來(lái)分析結(jié)構(gòu)應(yīng)力；認(rèn)為 Bite Turbo 導(dǎo)板在咬合力的作用下會(huì)導(dǎo)致上頜前牙呈現(xiàn)唇傾趨勢(shì)，但位移程度小，前牙主要位移部位是牙冠，根尖則不移動(dòng)，對(duì)上頜骨的作用力小同時(shí)可促進(jìn)下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育[12，13]。本研究中數(shù)據(jù)所示SNA、SNB、ANB、SN-MP、U1-PP（mm）等項(xiàng)目未見(jiàn)明顯差異，且均在正常范疇內(nèi)，提示 Bite Turbo 未對(duì)上頜骨和上前牙產(chǎn)生影響。

Damon 自鎖矯治器結(jié)合 Bite Turbo 咬合打開(kāi)時(shí)間明顯小于對(duì)照組，覆牙合 完全打開(kāi)（覆牙合 正常[5]）平均為 2.10 個(gè)月，對(duì)比有顯著性差異（P＜0.05）；而咬合打開(kāi)量對(duì)比對(duì)照組無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；由此可 見(jiàn) Damon自鎖矯治器結(jié)合上頜前牙舌側(cè)Bite Turbo 方法是一種更為高效的臨床打開(kāi)咬合的正畸手段，本研究結(jié)果與以往相近研究[12]基本一致?，F(xiàn)分析原因如下：①其臨床作用主要結(jié)合 Damon 自鎖矯治技術(shù)，實(shí)現(xiàn)每個(gè)治療階段的輕力快速正畸牙齒移動(dòng)[4]；②再結(jié)合上前牙 Bite Turbo 即刻安裝矯治器實(shí)現(xiàn)打開(kāi)咬合，不僅僅是解決傳統(tǒng)兩步粘槽法所致的療程延長(zhǎng)等缺陷，同時(shí)依據(jù) Damon 自鎖矯治技術(shù)原則，允許早期頜間牽引，實(shí)現(xiàn)在牙列排齊整平治療階段中的正畸牙齒垂直向和矢狀向雙向同步移位，大大縮短了整體治療療程；③本研究中兩組間治療后除 L1-MP（mm）、L1-MP（°）見(jiàn)明顯差異，其他代表牙性結(jié)構(gòu)和骨性結(jié)構(gòu)的項(xiàng)目數(shù)據(jù)未見(jiàn)明顯差異，筆者分析可能與青少年期骨改建相關(guān)，尤以下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育明顯[12，13]；④且以 上治療后所有測(cè)量指 標(biāo) 所得數(shù)值（）均 在正常范疇，依影像學(xué)分析可見(jiàn)Bite Turbo未對(duì)上頜骨和上前牙產(chǎn)生影響。Bite Turbo 和平面導(dǎo)板作用機(jī)制相似，可作為臨床替代治療手段。

研究中兩組術(shù)后曲面片偶見(jiàn)前牙牙根輕微吸收，推測(cè) Bite Turbo 和平面導(dǎo)板對(duì)于牙根吸收的發(fā)生有一定影響，與陳鍇研究相似[14]，本研究中未對(duì)此做出數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，有待進(jìn)一步研究。但依影像學(xué)分析 可 見(jiàn)Bite Turbo 和平面導(dǎo)板作用機(jī)制相似，可作為臨 床替代治療手段。

平面導(dǎo)板常因固位力欠佳，而影響日常進(jìn)食和牙周健康，致使配戴時(shí)間加長(zhǎng)。Bite Turbo 安裝簡(jiǎn)便易行，減少取模制作等繁瑣流程，減少?gòu)?fù)診次數(shù)，對(duì)發(fā)音、飲食幾乎沒(méi)有影響，舒適度高、利于口腔清潔，更易于患者心里接受，進(jìn)而提高患者依從性，提高正畸力有效表達(dá)率。