鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院(南陽市中心醫(yī)院新生兒科) (河南 南陽 473000)

田 靜 張 靖 任亞方 惠曉君 張義堂 張煥新張 朋

新生兒缺血性腦病是指圍生期腦部缺氧引起腦部病變，是新生兒窒息的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，發(fā)病率高，治療不及時(shí)極易導(dǎo)致患兒永久性神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患兒健康成長，甚至出現(xiàn)死亡，早發(fā)現(xiàn)、早治療十分關(guān)鍵[2]，當(dāng)前臨床常采用影像學(xué)檢查確診缺血缺氧性疾病，有一定診斷價(jià)值，可準(zhǔn)確判斷疾病并評估預(yù)后，促進(jìn)患者改善病情[3]。新生兒的髓鞘發(fā)育還不夠完善，且灰、白質(zhì)界限較為模糊，可能存在對比不佳的情況，因此在對小病灶及新生兒缺血性腦病病變早期的的臨床診斷中，采用顱腦超聲檢查的敏感度明顯不夠，可能導(dǎo)致對新生兒缺血性腦病的診斷失去最佳時(shí)機(jī)，影響診斷效果，因此對新生兒缺血性腦病做出早期診斷、判斷其損害程度、提高新生兒存活率，減少病殘兒是臨床研究重點(diǎn)。CT具有斷面成像及高分辨能力優(yōu)點(diǎn)，較好的彌補(bǔ)了常規(guī)X線等影像學(xué)檢查技術(shù)的不足，逐漸成為臨床上檢查患者個(gè)身體部位的重要診斷手段[4]；MRI具有較高軟組織及空間分辨率，可清楚判斷顱內(nèi)病變情況，減輕輻射損傷[5]，但兩種方式的診斷結(jié)果比較研究較少，本研究以我院124例缺血性腦病新生兒為研究對象，并探討CT診斷與MRI診斷的特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，分析應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月至2018年4月我院缺血性腦病新生兒124例為研究對象，其中男64例，女60例，出生時(shí)間1～15d，平均(8.26±1.41)d，其中新生兒Apgar評分在2～3分的有40例，1～2分的有60例，＜1分的有24例?；純号R床表現(xiàn)：睜眼時(shí)間長、凝 視、過度興奮、肢體顫抖患兒共30例，擁抱、吸吮反射活躍共39例，瞳孔縮小、對光反射遲鈍共20例，嗜睡25例，顱縫分離伴有驚厥10例。其中92例為足月兒，32例為早產(chǎn)兒，病因：宮內(nèi)窘迫23例，妊娠期合并糖尿病15例，妊娠期合并高血壓17例，異常分娩12例，孕母貧血9例，分娩過程中吸入大量羊水引起窒息6例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均在出生后3d內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、反射異常、肌張力改變等情況；(2)家屬均自愿讓患兒參與本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因顱內(nèi)電解質(zhì)紊亂引起抽搐者；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；(3)遺傳代謝性腦病。均簽署我院倫理委員會(huì)出具的知情同意書。

1.3 方法 在患兒出生后2w進(jìn)行檢查，并在檢查前讓患兒處于自然睡眠狀態(tài)，不能入睡者口服10%的水合氯醛0.3～0.5ml/kg，在患兒入睡后進(jìn)行。CT檢查：采用德國西門子64排螺旋CT機(jī)，將掃描層厚設(shè)置為5mm，層間距1mm，以眼睛外周至外耳口連線為基線，從顱底向顱頂掃描。檢查之前，摘掉頭部佩戴的金屬物，避免檢查時(shí)出現(xiàn)偽影，并盡可能減少對患兒X線輻射劑量，切記在患兒鎮(zhèn)靜熟睡后檢查，避免重復(fù)檢查對患兒顱腦造成一定放射性損傷。采用橫斷面掃描，擺正患兒頭部，確保中心線對準(zhǔn)眉間，一定使同一層面圖像兩側(cè)對稱，并準(zhǔn)確反映該層面的解剖結(jié)構(gòu)。在部分對射線敏感部位給予鉛皮擋住，避免造成不必要的輻射。收集診斷圖像，由2名專業(yè)的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行診斷、評估。MRI檢查：采用西門子超導(dǎo)型磁共振掃描儀(型號(hào)為MAGNETOM AVAVTOI-CLASS 1.5T)配合頭部相控陣線圈，行頭顱MRI掃描，掃描序列包括矢狀位與橫軸位，掃描參數(shù)T1WI(TE9ms，TR2000ms)、T2WI(TE102ms，TR5000ms)、FLAIR(TE85ms，TR9000ms)，層間距1mm，層厚4mm，保證視野在230×230，矩陣512×512。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床分度[6]：在出生后24h內(nèi)患兒的癥狀較為顯著，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)時(shí)而淡漠、時(shí)而激惹的交替情況，興奮過度，部分患兒還會(huì)出現(xiàn)肌痙攣，肌張力可稍高或無常，患兒顱神經(jīng)未見明顯異常，瞳孔無明顯改變，擁抱反射輕度活躍，吮吸反應(yīng)正常偏低，無驚厥，中樞神經(jīng)無衰竭，腦電圖未見異常。中度：意識(shí)遲鈍、瞳孔縮小，肌張力降低、嗜睡，患兒中樞神經(jīng)出現(xiàn)輕微衰竭，肌痙攣，時(shí)而出現(xiàn)驚厥，抖動(dòng)下頜，擁抱反射、吮吸反射減弱。重度：意識(shí)出現(xiàn)昏迷，擁抱反射及吮吸反射消失，瞳孔出現(xiàn)不對稱放大，對光反應(yīng)消失，肌張力改變，多見驚厥動(dòng)作，常有中樞性呼吸衰竭。CT分度[7]：輕度：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度區(qū)分布在1～2個(gè)腦葉；中度：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度區(qū)分布范圍＞2個(gè)腦葉，但未累及全部腦葉，還伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血；重度：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)分布彌漫性低密度區(qū)，伴有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，并分析CT分度診斷缺血性腦病的準(zhǔn)確率。MRI分度[8]：輕度：病灶區(qū)域局限在患兒大腦半球中的1～2個(gè)腦葉區(qū)域，且大腦灰白質(zhì)信號(hào)區(qū)信號(hào)不清晰，未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血或功能區(qū)受損情況；中度：病灶累及大腦半球中3～5個(gè)腦葉，灰白質(zhì)區(qū)域信號(hào)不清晰甚至消失，存在顱內(nèi)出血及部分腦功能區(qū)受損情況；重度：病灶區(qū)域涉及腦中大部分區(qū)域，且累及6～7個(gè)腦葉，灰白質(zhì)區(qū)域信號(hào)基本消失，并存在顱內(nèi)出血及腦功能受損情況。(2)比較兩種檢查方式對病變的檢出率。(3)比較兩種檢查方式的影像學(xué)特點(diǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，無序分類資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 新生兒缺血性腦病臨床分度與CT、MRI分度的關(guān)系

圖1-4 以上影像學(xué)圖片,為出生1d的女患兒。圖1-4 顯示雙側(cè)額頂葉腦白質(zhì)密度降低，且CT值為10HU，皮髓質(zhì)交界模糊，患兒局部腦溝裂密度顯著增高，CRP矢狀位、冠狀位影像學(xué)檢查顯示基底節(jié)核團(tuán)及小腦部位密度正常。圖5 為出生1w女患兒，雙側(cè)蒼白球區(qū)呈現(xiàn)對稱性高信號(hào)，在外觀上為“八”字型，且邊界清晰；圖6 為出生8d男患兒，在T1WI上表現(xiàn)為對稱性高信號(hào)，雙側(cè)殼核無明顯異常信號(hào)；圖7 為出生6d男患兒，底部丘腦呈現(xiàn)高信號(hào)，外觀上與蒼白球區(qū)信號(hào)特征類似；圖8 為出生8d女患兒，雙側(cè)殼核可見高信號(hào)，且雙側(cè)額、枕葉腦實(shí)質(zhì)出血。

2 結(jié) 果

2.1 新生兒缺血性腦病臨床分度與CT分度的關(guān)系 臨床分度確診輕度、中度、重度分別有37例、71例、16例；CT分度確診正常有5例，輕度、中度、重度分別有35例、75例、9例，CT檢查對缺血性腦病新生兒的診斷中有5例未檢查出患病結(jié)果，診斷為正常，因此準(zhǔn)確率為95.67%(119/124)，MRI分度確診輕度、中度、重度分別有44例、70例、10例，診斷準(zhǔn)確率為100%，見表1。

2.2 兩種檢查方式對病變的檢出率比較 臨床病理檢查發(fā)現(xiàn)基底核丘腦損傷9例、腦水腫88例、腦動(dòng)脈梗死5例、腦室出血17例、矢狀旁區(qū)損傷5例；CT檢查中發(fā)現(xiàn)基底核丘腦損傷9例(100%)、腦水腫79例(89.77%)、腦動(dòng)脈梗死3例(60.00%)、腦室出血1 2 例(7 0.5 9%)、矢狀旁區(qū)損傷3例(60.00%)，總檢出率85.48%(106/124)；MRI檢查中發(fā)現(xiàn)基底核丘腦損傷7 例(77.78%)、腦水腫88例(100%)、腦動(dòng)脈梗死5 例(1 0 0%)、腦室出血1 7 例(1 0 0%)、矢狀旁區(qū)損傷5 例(1 0 0%)，總檢出率98.39%(122/124)，兩種檢查方式的總檢出率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

2.3 CT影像學(xué)特點(diǎn) 124例患兒存在不同程度腦水腫，CT檢查發(fā)現(xiàn)，患兒大腦半球腦白質(zhì)區(qū)出現(xiàn)低密度灶，呈散在分布，CT值在16～20Hu之間，且邊界模糊不清，無明顯占位，腦室部分狹窄，甚至部分區(qū)域出現(xiàn)閉塞，患兒多伴有蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血、腦實(shí)質(zhì)。MRI影像學(xué)特點(diǎn)：腦水腫：患兒灰白質(zhì)界限不清晰，在T1WI上表現(xiàn)為低信號(hào)，在T2WI上則表現(xiàn)為高信號(hào)；顱內(nèi)出血：在皮層及皮層下白質(zhì)出血者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)在T1WI上表現(xiàn)為高信號(hào)，而在T2WI上表現(xiàn)為低信號(hào)；在蛛網(wǎng)膜下腔出血者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)在

T1WI上表現(xiàn)為高信號(hào)或低信號(hào)，而在T2WI上表現(xiàn)為低信號(hào)；腦白質(zhì)受損：在T1WI上表現(xiàn)為片狀稍低信號(hào)，而在T2WI上表現(xiàn)為高信號(hào)；基底節(jié)區(qū)及腦干損傷：多累及患兒雙側(cè)基底結(jié)節(jié)區(qū)，在T1WI上表現(xiàn)為不均勻或均勻的高信號(hào)，而在T2WI上表現(xiàn)為低信號(hào)。

2.4 病例分析 見圖1-8。

3 討 論

缺血性腦病會(huì)直接引起新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損害，發(fā)病機(jī)制尚未明確，有研究[9-10]提出，圍生期窒息導(dǎo)致的腦血流改變、腦再灌注損傷及腦細(xì)胞能量代謝障礙共同作用會(huì)引起新生兒缺氧、缺血性腦病，患兒臨床表現(xiàn)為腦組織水腫、軟化、壞死及顱內(nèi)出血，因此早期診斷對臨床治療、減輕腦損傷、對預(yù)后的評估等十分關(guān)鍵[11]。

CT檢查缺血性腦病具有快速、清晰、分辨率高、易懂等優(yōu)勢，可明確病變部位與范圍，另外通過對圖像的分析，間接反映病理變化及病程的進(jìn)展，檢測腦實(shí)質(zhì)低密度灶分布情況，缺血性腦病的診斷主要通過觀察低密度形態(tài)及范圍[12]。MRI是一種斷層成像技術(shù)，主要是通過對人體施加特定頻率的射頻脈沖，人體中質(zhì)子在接收到相關(guān)刺激后產(chǎn)生磁共振，在射頻停止后質(zhì)子在馳豫中產(chǎn)生磁共振信號(hào)，并給予圖像采集處理[13]。MRI具有多方位成像、較高軟組織分辨率的特點(diǎn)，不會(huì)對患者機(jī)體造成輻射損傷，可清楚的分辨患兒腦灰質(zhì)區(qū)的信號(hào)，明顯顯示在病變區(qū)域的信號(hào)顯著低于正常組織，清晰呈現(xiàn)新生兒的缺血缺氧病灶區(qū)域分布情況，為臨床診斷提供相關(guān)依據(jù)[14]。

本研究中CT檢查總檢出率85.48%顯著低于MRI檢查總檢出率98.39%，與王文廣等[15]研究結(jié)果相似，可能是因?yàn)镃T檢查主要是以低密度范圍、CT測量值、密度分辨對患者進(jìn)行臨床診斷，因此在針對腦水腫及部分微小病灶檢查時(shí)，并不敏感[16]。胡龍非[17]等研究中提出，缺血性腦病在足月窒息新生兒中較早產(chǎn)兒更為常見，早產(chǎn)兒髓鞘發(fā)育不完善，腦組織可能會(huì)出現(xiàn)積水，因此早產(chǎn)兒的腦白質(zhì)密度通常低于正常新生兒，但也為正常腦發(fā)育過程，這種情況極易導(dǎo)致臨床誤診，因此需結(jié)合相關(guān)影像學(xué)資料進(jìn)行綜合診斷，患兒腦部出現(xiàn)缺氧、缺血性損傷后機(jī)體代謝則會(huì)出現(xiàn)紊亂，而新生兒的各個(gè)器官尚未發(fā)育成熟，通常會(huì)造成不可逆的損傷。本研究中還發(fā)現(xiàn)124例患兒存在不同程度腦水腫，CT檢查發(fā)現(xiàn)，患兒大腦半球腦白質(zhì)區(qū)出現(xiàn)低密度灶，呈散在分布，CT值在16～20Hu之間，且邊界模糊不清，而MRI檢查中發(fā)現(xiàn)不通過病變情況下的灰白質(zhì)區(qū)信號(hào)程度均不一致，進(jìn)一步證實(shí)，臨床CT及MRI均可為缺血性腦病的診斷提供有效依據(jù)。但CT檢查的影像學(xué)特點(diǎn)不及MRI檢查具體，提示MRI在新生兒缺血缺氧性疾病中具有更高的診斷價(jià)值，可能是由于新生兒腦部蛋白質(zhì)及脂肪含量較低，還未形成比例，且神經(jīng)纖維的形成不夠成熟，導(dǎo)致在CT檢查過程中無法精確的分辨出白質(zhì)與灰質(zhì)的交界面，而MRI檢查分辨率較高，能對大腦灰質(zhì)及白質(zhì)信號(hào)進(jìn)行對比、區(qū)分，并將大腦的解剖結(jié)構(gòu)清晰的展現(xiàn)出來，另外MRI還可清晰顯示大腦組織中出現(xiàn)的異常變化，并檢出微小病灶[18]。

綜上所述，缺血性腦病患兒臨床主要表現(xiàn)為過度興奮、嗜睡、瞳孔縮小、原始反射活躍等為主，MRI檢查較CT檢查更能明確病灶部位及范圍，具有更高的診斷價(jià)值。