★ 林海波 羅惠文 王藝靜 杜雪嬌 鐘淑芬 譚章財(cái) 張國強(qiáng) 余伯亮

（1.江門市五邑中醫(yī)院 廣東 江門 529000；2.暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院 廣東 江門 529000；3.廣東江門中醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院 廣東 江門 529000；4.暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 廣州 510632）

腰椎棘間韌帶損傷是一種引起腰痛的常見病證，多責(zé)為外傷、長期勞損等因素導(dǎo)致韌帶產(chǎn)生的痙攣、腫脹、鈣化、炎癥［1］。患者多訴腰部彌漫性酸脹痛，彎腰時(shí)加重，直立時(shí)減輕或無痛，常有強(qiáng)迫姿勢［1］。疼痛反復(fù)發(fā)作，患者難以完成穿鞋、洗衣、刷牙等日常活動，直接影響生活質(zhì)量。尋找一種以快速緩解疼痛為直接目的，具備安全有效、起效迅速、易于接受等優(yōu)勢的療法成為亟待解決的臨床問題［2-3］。筆者受到國醫(yī)大師賀普仁教授的“針灸三通法”［5-7］啟發(fā)，運(yùn)用三通序貫治療瘀血型腰椎棘間韌帶損傷獲得良好效果，特報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象120 例來源于2017 年6月—2019 年1 月江門市五邑中醫(yī)院康復(fù)科收治的腰椎棘間韌帶損傷患者。按隨機(jī)數(shù)字表分為四組，每組各30 例。三通序貫組：男22 例，女8 例；年齡24～65 歲；平均年齡（44.37±12.02）歲。九宮針法組：男14 例，女16 例；年齡18～62 歲，平均年齡（44.27±11.85）歲。刺絡(luò)放血組：男15 例，女15 例；年齡21～65 歲，平均年齡（44.27±12.16）歲。酒醋封包組：男15 例，女15 例；年齡27～64歲，平均年齡（37.80±8.52）歲。四組患者性別、年齡比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），各組治療前視覺模擬評分（VAS）、腰椎活動度評價(jià)（ROM）、腰椎功能障礙問卷（RM）等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］和《實(shí)用頸腰背痛學(xué)》［1］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。中醫(yī)辨證分型為瘀血型：多有外傷史，腰部刺痛，痛處固定不移，舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）同時(shí)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～65 歲，性別不限；（3）起病6d 內(nèi)；（4）未用其他方法治療，或已經(jīng)終止原治療2d 以上，臨床表現(xiàn)仍符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（5）神志清楚，生命體征平穩(wěn)；（6）沒有影響功能恢復(fù)的其他神經(jīng)或肌肉骨骼疾?。唬?）自愿加入本試驗(yàn)，簽署知情同意書，并且服從醫(yī)生安排。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）神志不清或有嚴(yán)重智能障礙者；（2）合并心腦血管、造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病、嚴(yán)重感染或其他應(yīng)激狀態(tài)者；（3）妊娠期或哺乳期婦女；（4）過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；（5）就診前2d 內(nèi)用過鎮(zhèn)痛藥等其他治療方法可能影響結(jié)果判定者；（6）不能接受本治療方案者。

1.5 治療方法 采用隨機(jī)數(shù)字法分為三通序貫組、九宮針法組、刺絡(luò)放血組、酒醋封包組，各組均治療1 次后評價(jià)療效。

1.5.1 三通序貫組 依次給予微通（九宮針法）、強(qiáng)通（刺絡(luò)放血）和溫通（酒醋封包）。第一步：九宮針法?；颊呷「┡P位，下腹部墊一厚薄適中的軟枕，使腰椎間隙增大，便于進(jìn)針，沿著脊柱自上而下以適當(dāng)力度按壓，力度由輕至重，尋找疼痛最明顯處，以此脊椎棘突間定為中宮，沿督脈在中宮上下棘突間各定一穴，即乾宮、坤宮，然后挾乾宮、中宮、坤宮旁開1～1.5 寸，依次取巽、兌、坎、離、艮、震六宮穴。選用環(huán)球牌30φ1.5 寸無菌針灸針針刺，先中宮，次乾宮、坤宮，直刺或略向上斜刺0.8～1.2寸，之后按巽、兌、坎、離、艮、震六宮穴依次進(jìn)針，針尖斜向椎體，進(jìn)針1.5 寸，獲得針感后，TDP 照射患處，留針25min。第二步：刺絡(luò)放血。出針前選好大小適當(dāng)?shù)幕鸸蓿袑m出針采用“搖大針孔”的出針方法（代替刺絡(luò)），出針后迅速以閃火法拔罐，針出罐落，使出血充分，10min 起罐，放出適量血液。第三步：酒醋封包。將20cm×20cm 大小的紗布塊浸入藥液（江門市五邑中醫(yī)院康復(fù)科自制，胡椒根、防風(fēng)、半楓荷根、荊芥、乳香各等分，制成散劑，加入白酒和陳醋浸泡1 周后備用），并加熱藥液，再取出敷于腰部疼痛處，并予TDP 距離腰部皮膚表面20～40cm 照射25min［9］。

1.5.2 九宮針法組 具體操作同三通序貫組中第一步“九宮針法”。

1.5.3 刺絡(luò)放血組 患者取俯臥位，選取患者腰部疼痛部位，以其最痛點(diǎn)為阿是穴，用6 號注射器針頭點(diǎn)刺出血，加拔火罐，留罐10min。

1.5.4 酒醋封包組 患者取俯臥位，暴露腰部疼痛部位，其余操作同三通序貫組第三步“酒醋封包”。

1.6 觀察指標(biāo) （1）觀察治療過程、不良反應(yīng)等信息。（2）采用VAS 評定治療前后疼痛程度。（3）采用ROM 評定治療前后腰椎活動度。（4）采用RM評定治療前后腰椎功能障礙程度。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］。治愈：棘突間疼痛及壓痛消失或基本消失，腰部活動不受限。顯效：腰部自覺痛感消失，壓痛明顯改善，腰部前屈時(shí)疼痛明顯減輕。有效：局部疼痛和壓痛輕微改善，腰部前屈時(shí)仍有疼痛。無效：癥狀無改善。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均輸入計(jì)算機(jī)，使用SPSS 17.0 軟件分析數(shù)據(jù)，使用卡方檢驗(yàn)對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，同組治療前后比較，若差值滿足正態(tài)性則采用配對t 檢驗(yàn)，若不滿足則采用秩和檢驗(yàn)；組間比較若滿足正態(tài)性采用單因素方差分析，若不滿足則采用秩和檢驗(yàn)；等級資料采用多個(gè)獨(dú)立樣本比較的Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 四組臨床療效比較 見表1。四組治療后均取得療效。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，三通序貫組療效優(yōu)于九宮針法組（P=0.011＜0.05）、刺絡(luò)放血組（P=0.00＜0.01）、酒醋封包組（P=0.00＜0.01）；九宮針法組優(yōu)于刺絡(luò)放血組（P=0.032＜0.05）及酒醋封包組（P=0.007＜0.05）；刺絡(luò)放血組與酒醋封包組無顯著差異（P=0.617＞0.05），即三通序貫組療效優(yōu)于其他三組。

表1 四組臨床療效比較（n=30） 例

2.2 四組治療前后VAS 評分比較 見表2。經(jīng)t 檢驗(yàn)兩兩比較，VAS 評分改善程度三通序貫組明顯優(yōu)于九宮針法組（t=-4.188，P=0.000）、刺絡(luò)放血組（t=-5.981，P=0.000）及酒醋封包組（t=-5.904，P=0.000）；九宮針法組優(yōu)于刺絡(luò)放血組（t=-2.97，P=0.041）、酒醋封包組（t=-3.026，P=0.000）；刺絡(luò)放血組與酒醋封包組無顯著差異（t=-1.4，P=0.865）。

表2 四組治療前后VAS評分比較（，n=30）分

表2 四組治療前后VAS評分比較（，n=30）分

注：四組患者治療后與治療前疼痛評分差值均不滿足正態(tài)分布，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，三通序貫組Z=-4.835，P=0.00；九宮針法組Z=-4.759，P=0.00；刺絡(luò)放血組Z=-4.327，P=0.00；酒醋封包組Z=-4.253，P=0.000，四組均P＜0.05，說明四組治療方案均可改善VAS評分，四組患者治療后疼痛評分經(jīng)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，χ2=37.077，P=0.00＜0.01，四組中至少有兩組效果有顯著差異。

組別 治療前 治療后三通序貫組 5.47±1.31 1.80±0.76九宮針法組 5.63±1.22 2.80±1.06刺絡(luò)放血組 5.87±1.50 3.93±1.80酒醋封包組 5.77±1.59 4.00±1.89

2.3 四組治療前后ROM 評分比較 見表3。經(jīng)t檢驗(yàn)兩兩比較，三通序貫組改善ROM 評分效果優(yōu)于九宮針法組（t=-2.255，P=0.028）、刺絡(luò)放血組（t=-3.143，P=0.003）及酒醋封包組（t=-3.501，P=0.001）；九宮針法組與刺絡(luò)放血組（t=-1.346，P=0.184）及酒醋封包組（t=-0.478，P=0.634）比較無顯著差異。

表3 四組治療前后ROM評分比較n=30）分

表3 四組治療前后ROM評分比較n=30）分

注：四組患者治療后與治療前腰椎活動度評分經(jīng)過秩和檢驗(yàn)，三通序貫組Z=-4.912，P=0.00；九宮針法組Z=-4.667，P=0.00；刺絡(luò)放血組Z=-4.434，P=0.00；酒醋封包組Z=-4.20，P=0.00，四組均P＜0.05，表明四組治療方案均可改善腰椎活動度。四組患者治療后腰椎活動度評分經(jīng)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，χ2=14.250，P=0.003＜0.01，四組中至少有兩組效果有顯著差異。

組別 治療前 治療后三通序貫組 2.97±0.96 1.20±0.85九宮針法組 3.10±0.99 1.73±0.98刺絡(luò)放血組 3.10±0.96 1.97±1.03酒醋封包組 3.07±1.08 2.10±1.12

2.4 四組治療前后RM 評分比較 見表4。經(jīng)t 檢驗(yàn)兩兩比較，三通序貫組改善RM 評分的效果明顯優(yōu)于九宮針法組（t=-5.011，P=0.00）、刺絡(luò)放血組（t=-5.885，P=0.00）及酒醋封包組（t=-5.610，P=0.00）；九宮針法組與刺絡(luò)放血組（t=-1.90，P=0.062）及酒醋封包組（t=-1.532，P=0.13）比較無顯著差異。

表4 四組治療前后RM評分比較（，n=30） 分

表4 四組治療前后RM評分比較（，n=30） 分

注：四組患者治療后與治療前RM評分差值滿足正態(tài)性的用t檢驗(yàn)，三通序貫組t=18.559，P=0.000；九宮針法組t=12.271，P=0.00。不滿足正態(tài)性的用秩和檢驗(yàn)，刺絡(luò)放血組Z=-4.795，P=0.00；酒醋封包組Z=-4.878，P=0.000。四組均P＜0.05。四組患者治療后RM評分經(jīng)多個(gè)獨(dú)立樣本比較的Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，χ2=37.284，P=0.00＜0.01，四組中至少有兩組效果有顯著差異。

組別 治療前 治療后三通序貫組 12.77±2.85 4.2±2.46九宮針法組 13.03±2.74 7.43±2.54刺絡(luò)放血組 13.30±3.33 9.00±3.73酒醋封包組 13.03±3.45 8.67±3.60

3 討論

腰椎棘間韌帶損傷臨床表現(xiàn)以腰骶部疼痛、活動受限為主，屬于中醫(yī)“腰痛”“痹癥”“筋傷”“腎著”等范疇［10］?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！狈从沉吮静〉闹饕∫??！毒霸廊珪愤M(jìn)一步指出：“蓋痹者，閉也，以氣血為邪所閉， 不得通行而病也?！斌w現(xiàn)了其“不通則痛”的病機(jī)。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)將腰痛分為寒濕腰痛、濕熱腰痛、瘀血腰痛、腎虛腰痛4 個(gè)證型［10］。有研究認(rèn)為棘間韌帶的損傷是頻繁屈伸活動所致的疲勞性斷裂，也有研究推斷棘間韌帶的損傷是一種壓力作用下的磨損性分裂，而非張力作用下的疲勞性斷裂；在保證日常脊柱屈伸活動穩(wěn)定性的同時(shí)，棘間韌帶纖維間相互機(jī)械性摩擦，日久組織變性后，加上外力作用，出現(xiàn)了棘間韌帶的損傷與退變［11-15］。針灸治療腰部疼痛療效確切［16］，本研究也證明了針灸療法的有效性及諸法聯(lián)用的優(yōu)勢。

3.1 “通”體現(xiàn)了針灸治病的根本原理 通，《說文解字》釋曰：“達(dá)也?！薄兑捉?jīng)》亦云：“往來不窮謂之通?！眱烧呓灾赋觥巴ā蹦肆魍?、暢達(dá)之意。人體的氣血充盈通暢，依賴于臟腑功能的通暢。如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證篇》所說：“五臟元真通暢，人即安和。”因此，“通”是維持人體氣血津液正常運(yùn)行，協(xié)調(diào)臟腑功能，人體陰陽平衡的基礎(chǔ)。針灸治療疾病的精髓便在于通調(diào)經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行血?dú)狻Ｈ纭鹅`樞·本藏》說：“經(jīng)脈者，所有行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！比酥?jīng)絡(luò)可貫通上下，溝通內(nèi)外表里，聯(lián)絡(luò)臟腑，運(yùn)行氣血，循環(huán)往復(fù)，這就是經(jīng)絡(luò)“通”的作用，是人體基本生理特性。疾病的發(fā)生便是對這一生理功能的破壞，出現(xiàn)了或表或里，或臟或腑，或上或下的經(jīng)脈氣血不通、經(jīng)氣不暢，如孫思邈在《千金方》中指出：“諸病皆因血?dú)廑諟?，不瀉宣通?！薄巴ā敝蛔?，闡述了病因病機(jī)，也概括了治療方法。狹義的通法指祛除瘀滯、通利二便之法，廣義的通法則指各種祛除病邪，疏通氣血津液，協(xié)調(diào)臟腑功能的方法?！巴ㄖǎ饔胁煌?，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也?！惫蕬?yīng)用適宜的針灸方法，采取不同的治療手段使經(jīng)絡(luò)通、氣血通、臟腑通、表里通，以通為用，對于痛癥“不通則痛”的病機(jī)，通法是治病求本的原則下的首選治法。

3.2 重視多種療法有機(jī)結(jié)合 針灸三通法便是賀普仁教授以眾多針灸療法概括總結(jié)而成，包括微通法、溫通法和強(qiáng)通法［5-7］。賀教授認(rèn)為“病多氣滯”，故而在針灸治療方面提出了“法用三通，通為其本”的基本原則。治療中微通、溫通、強(qiáng)通3 種方法既可單獨(dú)使用，亦可有機(jī)結(jié)合，依據(jù)具體病情辨證應(yīng)用，臨床療效甚佳。以“通”的方法達(dá)到“通”的目的，是針灸三通法的關(guān)鍵所在。本研究之“三通”受賀教授之啟發(fā)，結(jié)合臨床中對治療瘀血型腰椎棘間韌帶損傷的確切療效觀察，總結(jié)整理為本研究所序貫應(yīng)用的“三通法”。

3.3 三通序貫之“序貫”機(jī)理淺析 序貫療法最早見于抗生素的使用，本研究中指的是在辨證論治的基礎(chǔ)上，將所采用的三種治療方法按照一定的順序?qū)嵤┑囊环N治療方案，在治療中各個(gè)環(huán)節(jié)相輔相成。三通序貫的根本宗旨是“通”，但三者的側(cè)重不同。微通法重在調(diào)和，強(qiáng)通法在于決血調(diào)氣，溫通法則取其溫?zé)嶂Α?/p>

三通序貫治療，審證求機(jī)，第一步“微通-九宮針法”微通病灶，為第二步“強(qiáng)通-刺絡(luò)放血”做鋪墊；第二步“強(qiáng)通-刺絡(luò)放血”是攻邪的主要手段，瘀血腰痛，氣血痹阻于督脈，“放血”強(qiáng)攻，方能獲效；第三步“溫通-酒醋封包”，在患者較為舒適時(shí)“收功”，依序操作，使療效最大化，1+1+1＞3。而且在操作上較目前治療腰椎棘間韌帶損傷的各種方法更具有規(guī)范性，故而方便在基層推廣。在具體臨床操作中，方便了患者管理，尤其是在門診患者較多的情況下，三通序貫治療可顯著提高工作效率。同時(shí)，在治療中筆者觀察到三通序貫療法能顯著提高即刻療效，減少了單次發(fā)病就診次數(shù)，縮短了宏觀治療時(shí)長。更為難得的是，該治療方案糾正了普通群眾“中醫(yī)慢郎中治療慢性病”的陳舊觀念。

3.4 不足和展望 本研究缺乏大樣本多中心對照試驗(yàn)，缺少客觀靈敏實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，遠(yuǎn)期療效也有待進(jìn)一步觀察和評估，并且綜合性療法單次治療時(shí)間較長。后續(xù)研究需要擴(kuò)大其樣本量，設(shè)置多中心對照，反饋出整體病人群體的情況。完善隨訪機(jī)制，進(jìn)一步探索三通序貫療法治療瘀血型腰椎棘間韌帶損傷的遠(yuǎn)期療效，改良治療步驟，在保證療效的同時(shí)，耗時(shí)更短，體驗(yàn)更舒適。