孫美玉 姜偉 王冬穎

胎膜未破時臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)稱為臍帶先露或隱性臍帶脫垂,是嚴(yán)重威脅圍生兒生命的產(chǎn)科并發(fā)癥之一［1］。臍帶脫垂不易看到或觸及,診斷較為困難。本文旨在分析探討隱性臍帶脫垂的高危因素、診斷方法及處理方式,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年11月～2019年5月于沈陽市婦嬰醫(yī)院分娩75565例,其中隱性臍帶脫垂患者189例(0.25%)。189例患者年齡21～42歲；孕周28～41+6周；初產(chǎn)婦163例,經(jīng)產(chǎn)婦26例；單胎181例,雙胎8例；瘢痕子宮16例；定期產(chǎn)檢187例,未定期產(chǎn)檢2例；新生兒體重900～4480 g,平均體重3103.77 g。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)陰道檢查發(fā)現(xiàn),胎先露下方或胎先露一側(cè)可觸及臍帶血管搏動,剖宮產(chǎn)術(shù)中見臍帶位于胎先露下方或一側(cè),而未能脫出于宮頸口外。

1.3 方法 回顧性分析189例隱性臍帶脫垂患者的高危因素、診斷方法、治療方式及新生兒預(yù)后等。

2 結(jié)果

2.1 高危因素 189例患者中135例有高危因素,其中33例有2 個高危因素,10例有3 個高危因素。高危因素包括胎位異常、早產(chǎn)、胎頭高浮、胎膜早破、臍帶長度＞70 cm、雙胎、宮頸機(jī)能不全、前置胎盤等。見表1。

2.2 診斷方法 ①33例患者表現(xiàn)為胎心異常,其中16例患者存在高危因素,17例患者無高危因素。予吸氧、改變體位等積極治療后胎心無改善。見表2。②產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)50例患者。③內(nèi)診發(fā)現(xiàn)2例,均為早產(chǎn)、胎兒體重＜2500 g、胎膜早破患者。④104例患者于其他原因的剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)。

表1 189例患者的高危因素(n)

表2 33例患者胎心異常表現(xiàn)(n)

2.3 治療方法 ①終止妊娠：剖宮產(chǎn)175例,產(chǎn)鉗助產(chǎn)4例,臀位助產(chǎn)1例,宮口開全自然順產(chǎn)1例。②待產(chǎn)出院：8例＜37 周患者待產(chǎn)出院。追蹤患者結(jié)局：2例患者密切隨訪過程中早產(chǎn)、臍帶脫垂行急診剖宮產(chǎn),2例患者孕足月正常分娩無臍帶脫垂,4例患者妊娠足月因其他原因行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中未發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂。

2.4 預(yù)后 189例患者中早產(chǎn)兒22例,妊娠足月167例,追蹤至產(chǎn)后14 d,均預(yù)后良好。見表3。

表3 新生兒Apgar 評分

3 討論

隱性臍帶脫垂時臍帶受壓于胎先露與骨盆之間,若臍帶受壓時,血液循環(huán)阻斷超過7～8 min 可胎死宮內(nèi),是嚴(yán)重威脅胎兒生命的產(chǎn)科急癥,而隱性臍帶脫垂不易肉眼看到或觸及,診斷較為困難。臨床工作時,及時診斷并及時正確處理隱性臍帶脫垂可有效減少圍生兒死亡,改善新生兒預(yù)后。胎先露與骨盆入口銜接不緊密存在空隙的患者,均有發(fā)生隱性臍帶脫垂的可能。臍帶脫垂常見的高危因素包括一般因素與產(chǎn)科干預(yù)因素。一般因素多見于經(jīng)產(chǎn)婦、胎兒出生體重低(＜2500 g)、早產(chǎn)(＜37 周)、胎兒先天畸形、臀先露、胎產(chǎn)式不正(包括橫產(chǎn)式、斜產(chǎn)式及胎兒位置不穩(wěn)定)、雙胎妊娠之第二個胎兒、羊水過多、胎先露未銜接、胎盤低置［2］。本研究中隱性臍帶脫垂的高危因素分別為胎位異常、早產(chǎn)、胎頭高浮、胎膜早破、臍帶長度＞70 cm、雙胎、宮頸機(jī)能不全、前置胎盤等。而54例患者無高危因素,僅在由于其他原因進(jìn)行的選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)。當(dāng)先露部與骨盆入口間的空隙較大時,臍帶可通過較大的間隙突出與宮頸口外,表現(xiàn)為顯性臍帶脫垂,而間隙較小時臍帶無法通過該空隙而嵌頓于較小的間隙處。所有患者在待產(chǎn)過程中,隨胎兒在宮內(nèi)位置變動,胎先露與骨盆壁之間都有出現(xiàn)縫隙的可能,所以所有患者都有發(fā)生隱性臍帶脫垂的可能,而具有高危因素的患者發(fā)生幾率更高,更易發(fā)展為顯性臍帶脫垂,應(yīng)高度重視。

結(jié)合本組資料,當(dāng)出現(xiàn)下列情況時,應(yīng)考慮存在隱性臍帶脫垂：胎心于宮縮或胎動后出現(xiàn)胎心率突然改變。在本研究中,胎心異常主要表現(xiàn)為延長減速、頻繁早期減速、頻繁變異減速、晚期減速、細(xì)變異減少,經(jīng)積極治療胎心無改善。而內(nèi)診時發(fā)現(xiàn)較困難,本研究中,僅有2例是通過內(nèi)診發(fā)現(xiàn)。彩色超聲多普勒有助于明確診斷,尤其對于未出現(xiàn)產(chǎn)兆無臨床表現(xiàn)的患者,可以提前發(fā)現(xiàn)隱性臍帶脫垂,并可在出現(xiàn)臨床癥狀前及時處理超聲檢查與胎先露。超聲檢查于胎兒前方或一側(cè)見到臍帶聲象。超聲檢查監(jiān)測是產(chǎn)前確診臍帶異常的最佳方法,彩色多普勒血液顯像能更直觀地確定和證實(shí)二維圖像所觀察到的臍血管的解剖學(xué)形態(tài)特征及臍帶的走行分布［3］。臍帶脫垂的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：彩色超聲診斷儀診斷胎兒臍帶脫垂時,在胎先露部做縱切掃描,加上彩色取樣框,在胎頭的前方或側(cè)方見到臍帶血流信號,可提示胎兒臍帶脫垂。彩色超聲檢查提示胎兒臍帶脫垂的準(zhǔn)確率高［4］。本研究中,主要通過3 種方法發(fā)現(xiàn)隱性臍帶脫垂：內(nèi)診2例、超聲50例,胎心異常33例。在臨床工作中,隱性臍帶脫垂難以由內(nèi)診直接發(fā)現(xiàn),而出現(xiàn)產(chǎn)兆或胎膜破裂后胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)胎心異常,應(yīng)警惕臍帶脫垂的可能,建議所有待產(chǎn)孕婦常規(guī)超聲檢查時注意檢查臍帶的位置與胎先露的關(guān)系,能夠及時發(fā)現(xiàn)隱性臍帶脫垂,以期在胎心改變前及時處理,并可避免其進(jìn)一步發(fā)展為顯性臍帶脫垂,有效地改善新生兒預(yù)后。

本研究中對于隱性臍帶脫垂的處理：28～37 周胎膜未破、無產(chǎn)兆患者,先露與骨盆壁間間隙較大,在待產(chǎn)過程中臍帶可能通過較大的間隙恢復(fù)正常位置,隨著孕周增長先露與骨盆間隙變小,而使臍帶不會再次發(fā)生發(fā)生脫垂,而部分患者出現(xiàn)產(chǎn)兆、胎膜早破隱性臍帶脫垂持續(xù)存在,可使臍帶受壓而出現(xiàn)胎兒窘迫,也可能進(jìn)一步發(fā)展為顯性臍帶脫垂。37 周前患者發(fā)現(xiàn)隱性臍帶脫垂可繼續(xù)維持妊娠狀態(tài),但需密切監(jiān)護(hù),加強(qiáng)宣教,患者認(rèn)真計數(shù)胎動,定期復(fù)查彩超,出現(xiàn)腹痛、陰道流液等情況采取臀高位臥床,及時就診。本研究中8例患者37 周前通過彩超發(fā)現(xiàn)隱性臍帶脫垂,隨訪發(fā)現(xiàn)2例最終因早產(chǎn)臨產(chǎn)、隱性臍帶脫垂行剖宮產(chǎn)術(shù),其余6例終止妊娠時均無臍帶脫垂?！?8 周胎膜早破患者,臀高位臥床,陰道內(nèi)徒手上推胎頭,立即急診剖宮產(chǎn)；≥37 周,無分娩先兆、胎膜未破患者,予密切待產(chǎn)監(jiān)護(hù)后擇期剖宮產(chǎn)；≥28 周,已進(jìn)入產(chǎn)程,如宮口開全能短時間內(nèi)能經(jīng)陰道分娩,予產(chǎn)鉗或臀位助產(chǎn)術(shù),如宮口未開全短時間內(nèi)不能陰道分娩,臀高位,徒手上推胎頭,立即急診剖宮產(chǎn)。

綜上所述,所有孕婦均有發(fā)生隱性臍帶脫垂的可能,而胎位異常、早產(chǎn)、胎頭高浮、胎膜早破、臍帶長度＞70 cm、雙胎、宮頸機(jī)能不全、前置胎盤孕婦發(fā)生隱性臍帶脫垂幾率增加,妊娠末期應(yīng)密切注意胎兒先露與臍帶之間的關(guān)系。建議把臍帶與胎先露位置關(guān)系列為超聲常規(guī)檢查項(xiàng)目,可有效提高隱性期待脫垂的診斷。不同孕周不同情況患者采取不同處理方式,可有效延長孕周,改善新生兒預(yù)后。