鄭瑩

有調(diào)查資料表明,國(guó)內(nèi)AMI 患病率、死亡率均有逐年增長(zhǎng)的趨向,是對(duì)現(xiàn)代群體軀體健康及生命安全性構(gòu)成嚴(yán)重威脅的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。加強(qiáng)心血管疾病的監(jiān)測(cè)、提高其早期確診率是阻斷心血管事件發(fā)生發(fā)展進(jìn)程的有效方法之一。以上目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)絕非是一蹴而就的,需要構(gòu)建相應(yīng)的監(jiān)測(cè)體系。臨床試驗(yàn)研究指出,誘發(fā)心血管疾病的危險(xiǎn)因素眾多,以血脂、血壓等較為常見(jiàn),其也是預(yù)估個(gè)體心血管事件發(fā)生率的主要指標(biāo),是個(gè)體心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要指標(biāo),但是不可否認(rèn)的是,以上指標(biāo)的監(jiān)測(cè)在敏感度、特異度方面不占據(jù)優(yōu)勢(shì)。鑒于此,近幾年國(guó)際臨床檢驗(yàn)推薦檢測(cè)心肌肌鈣蛋白(cTn)這一指標(biāo),有研究指出該項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)不僅能提升AMI 患者早期診斷的準(zhǔn)確率,對(duì)其他心血管不良事件也有較明顯的預(yù)警價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 開(kāi)展診斷隊(duì)列研究工作,較系統(tǒng)地評(píng)估羅氏cTnT 試驗(yàn)對(duì)AMI 患者臨床檢驗(yàn)診斷的精確度；急診救治中患者疑似急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS),而不是短暫廣泛性的AMI［1］,針對(duì)文獻(xiàn)所發(fā)表的雜志刊物,應(yīng)組織本行業(yè)兩人共同審閱。

1.2 檢索 依照Cochrane 協(xié)作組織診斷試驗(yàn)組推薦的相關(guān)內(nèi)容,對(duì)Ovid Medline、Medline in-process 以及Medion database 等進(jìn)行檢索［2］。

1.3 數(shù)據(jù)提取 整合至Meta 分析內(nèi)的研究,僅是對(duì)外報(bào)道了單純使用hs-cTnT 檢驗(yàn)AMI 診斷精確度的內(nèi)容,并采用了事前預(yù)設(shè)的患者的陽(yáng)性閾值。制定標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)獲取表格,其作用是獲取文獻(xiàn)內(nèi)涉及的有關(guān)信息、對(duì)應(yīng)的研究方法、流程及獲得結(jié)果。評(píng)估整合至本次研究中的方法學(xué)質(zhì)量,需借用QUADAS-2 工具去完成［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用review manager 5.2 和stata 13.0 軟件。建設(shè)矩陣為2×2 的表格,測(cè)算指標(biāo)有敏感度、特異度以及對(duì)應(yīng)的95%CI。在隨機(jī)效應(yīng)模型的支撐下,分別測(cè)算分界點(diǎn)前后對(duì)應(yīng)的合并效應(yīng)量［4］。認(rèn)真解讀規(guī)律,探查異質(zhì)性,在此基礎(chǔ)上繪制受試者工作特征曲線圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 39 篇文章符合納入標(biāo)準(zhǔn)。20 個(gè)研究被納入在Meta 分析中。

2.2 異質(zhì)性分析

2.2.1 將14.1 ng/L 設(shè)為臨界點(diǎn)獲得的檢測(cè)結(jié)果 本次研究中共納了20 項(xiàng)研究結(jié)果,進(jìn)而更精確地獲取臨界值,對(duì)應(yīng)值為14.1 ng/L,對(duì)相對(duì)應(yīng)的敏感度、特異度分別予以評(píng)估得出：敏感度為89.4%(95%Cl 為86.1%～92.0%),特異度為77.2%(95%CI 為68.6%～83.6%),陽(yáng)性、陰性近似比分別為3.8、0.15。本次Meta 分析中每項(xiàng)研究的合并敏感度與特異度的95%CI 的結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2.2 將3～5 ng/L 設(shè)為臨界點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè) 作者在檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料后發(fā)現(xiàn),在各大數(shù)據(jù)內(nèi)以3～5 ng/L 設(shè)為臨界點(diǎn)獲取相應(yīng)結(jié)果的共計(jì)有7 篇報(bào)告。已知敏感度、特異度兩者存在負(fù)相關(guān)性,故而可以假設(shè)若使用偏低的界值有益于提升分析結(jié)果的敏感度,針對(duì)與目標(biāo)對(duì)象相關(guān)的條件相應(yīng)排除能力也有提高。故而,可以將hs-cTnT 試驗(yàn)與cTn 試驗(yàn)設(shè)為參照憑據(jù)去獲得存在差異的兩型。在過(guò)往的分析內(nèi)發(fā)現(xiàn),若將Hs-cTnT試驗(yàn)設(shè)為參照檢測(cè)所獲得的結(jié)果更具敏感性,AMI 時(shí)可以從血清內(nèi)檢測(cè)出少許cTnT,也可以得出如下結(jié)論：敏感度、特異度分別為97.5%(94.9%～98.8%)、42.3%(31.2%～54.5%),陽(yáng)性、陰性近似比分別為1.68、0.07。

圖1 敏感度和特異度合并受試者工作特征曲線

3 討論

本文研究Meta 分析時(shí),共計(jì)整合了20 個(gè)研究,針對(duì)Elecsys hs-cTnT 試驗(yàn)檢測(cè)診斷情況,均進(jìn)行系統(tǒng)性的單一基線精確性,針對(duì)事先預(yù)設(shè)的臨界值要優(yōu)先測(cè)算,這些樣本資料始源于急診疑似ACS 者。臨界點(diǎn)分別設(shè)定為14.1 ng/L 與3～5 ng/L。臨界點(diǎn)14.1 ng/L 對(duì)應(yīng)的敏感度、特異度依次是89.4%、77.2%,這提示若前測(cè)率為21%,那么在100例可疑患者中會(huì)有21例最后會(huì)被診斷為AMI,而在21例AMI 患者中大概有18～19例患者檢測(cè)提示為真陽(yáng)性,2～3例患者檢測(cè)結(jié)果提示為假陰性。而79例非AMI 患者中,真陰性被檢出對(duì)應(yīng)的患者例數(shù)取值區(qū)間為54～66例,假陽(yáng)性檢出患者例數(shù)在13～25例范圍內(nèi)取值。3～5 ng/L 臨界點(diǎn)對(duì)應(yīng)的敏感度、特異度依次為97.5%、42.3%,這提示在21 個(gè)AMI患者中,真陽(yáng)性達(dá)到20～21例,假陰性是0 或1例。而針對(duì)79例無(wú)目標(biāo)患者中,真陰性取值范圍是25～43例,真陰性取值范圍是36～54例。通過(guò)本次研究,作者針對(duì)閾值效應(yīng),若采用的閾值偏低時(shí),敏感度上升是建立在特異度降低的情景下,故而,可以預(yù)見(jiàn)hs-cTnT 濃度＜3 ng/L 者的敏感度會(huì)處于更高水平,非AMI 者即為缺失狀態(tài)。

綜上所述,羅氏電化學(xué)發(fā)光分析檢測(cè)系統(tǒng)hs-cTnT試驗(yàn)的單一基線測(cè)量法,如果使用低濃度界限值3～5 ng/L,可以用來(lái)排除AMI。羅氏電化學(xué)發(fā)光分析檢測(cè)系統(tǒng)可能不適用于胸痛時(shí)間＜3 h 的AMI 患者。