陳務(wù)華 崔澤敏 顏雅青

腺病毒極易感染兒童呼吸道,引發(fā)肺炎,甚至重癥肺炎。由于兒童尚處于生長(zhǎng)發(fā)育期,極易引起后遺癥,極大的威脅了患兒的健康成長(zhǎng)與正常的生長(zhǎng)發(fā)育的健康情況［1］。另有相關(guān)的研究指出［2］,此病毒易造成大規(guī)模的爆發(fā)或散發(fā)流行,由于其發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)統(tǒng)一定論,因此目前尚無(wú)特異性治療藥物及治療措施。因此,早期明確臨床特征極、早制定對(duì)應(yīng)防控措施具有重要意義?；诖?選取本院收治的173例腺病毒感染患兒為研究對(duì)象,分析及探討其臨床特征,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2019年3～8月廣東省佛山市南海區(qū)婦幼保健院兒科收治的173例腺病毒感染患兒的臨床資料,其中男116例,女57例；年齡4 個(gè)月～14歲,平均年齡(3.48±3.51)歲；病程1～19 d,平均病程(8.18±3.62)d。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患兒入院后即時(shí)進(jìn)行標(biāo)本采集,通過(guò)呼吸道咽拭子聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)流式熒光法檢測(cè)腺病毒均為陽(yáng)性。肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第8 版診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華兒科呼吸學(xué)組制定的《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013 修訂)》［4］：主要標(biāo)準(zhǔn)：需要有創(chuàng)性機(jī)械通氣；感染性休克。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率≥30 次/min；氧合指數(shù)≤250 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；多肺段浸潤(rùn)；意識(shí)障礙/定向障礙；尿毒血癥；白細(xì)胞減少；血小板減少；低體溫；低血壓。

1.3 方法 分析患兒的臨床資料、臨床表現(xiàn)、合并癥、并發(fā)癥,進(jìn)行病原學(xué)檢查,均完善胸部X 片,部分CT及纖維支氣管鏡；根據(jù)患兒病情選取藥物進(jìn)行對(duì)癥或聯(lián)合用藥治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 173例患兒中,男116例,女57例；合并肺炎130例,合并重癥肺炎24例。見表1。

表1 173例患兒的臨床資料(n,%)

2.2 臨床表現(xiàn)及合并癥情況 所有患兒均急性起病,其中1例患兒以咳嗽入院,病程中無(wú)發(fā)熱,其余病程中均有發(fā)熱(體溫均≥38.5℃),熱程0～22 d,平均熱程(6.47±5.18)d。腺病毒感染的患兒中,合并急性化膿性扁桃體炎68例,營(yíng)養(yǎng)不良56例,熱性驚厥11例,小兒腸炎10例,急性結(jié)膜炎8例,鼻竇炎5例,手足口病2例,其中1例為重癥手足口病(重型),特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)1例。部分引起并發(fā)癥：胸腔積液3例、心肌損傷1例、肝功能不全2例、呼吸衰竭2例。

2.3 病原學(xué)檢查 混合感染以肺炎支原體最多,達(dá)92例,其中又有13例合并肺炎衣原體感染。細(xì)菌方面合并肺炎鏈球菌17例,金黃色葡萄球菌6例、銅綠假單胞菌5例、鮑曼不動(dòng)桿菌3例、肺炎克雷伯菌2例、流感嗜血桿菌2例、大腸埃希菌2例。病毒方面合并EB 病毒3例、呼吸道合胞病毒2例、甲型流感病毒2例。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 感染與一般病毒感染特征不相符,白細(xì)胞總數(shù)(2.70～29.03)×109/L,其中上升76例,下降8例；中性粒細(xì)胞增加72例,減少31例；C 反應(yīng)蛋白(CRP)升高142例,最高達(dá)212.6 mg/L；血清降鈣素原(PCT)升高84例,最高達(dá)30.53 ng/L；3例血小板減少,貧血23例。

2.5 肺部影象學(xué)及纖維支氣管鏡檢查 3例合并胸腔積液,均為一側(cè)胸腔積液(2例合并肺炎支原體感染),治療后均吸收。2例使用纖維支氣管鏡,均提示支氣管內(nèi)膜炎。

2.6 治療效果及院感和漏診 治療主要以對(duì)癥支持治療為主,其中有30例使用甲強(qiáng)龍,2 mg/(kg·d),治療1～5 d。33例使用免疫球蛋白(3例用1 g/kg 后轉(zhuǎn)院,余用2 g/kg)。24例為重癥腺病毒肺炎,其中17例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療,只隨防到3例,均遺有閉塞性細(xì)支氣管炎,在本院住院痊愈的患兒中,有2例有閉塞性細(xì)支氣管炎后遺癥。本研究2例院感,11例二次入院(不排除有院感的可能)。腺病毒感染漏診5例。

3 討論

腺病毒極易引發(fā)呼吸道感染,尤其是下呼吸道感染,相關(guān)臨床研究表明,腺病毒感染所致下呼吸道感染率高達(dá) 3.8%～10.3%［3］。本研究顯示,高達(dá)75.1%的患兒合并腺病毒肺炎。多考慮為嬰幼兒群體機(jī)體免疫功能尚未發(fā)育成熟,造成的身體缺乏抗體,故＜2歲高發(fā)［4］。同時(shí)多因素影響下呈現(xiàn)小流行,目前對(duì)腺病毒臨床針對(duì)性治療尚無(wú)統(tǒng)一的研究指標(biāo)與方法可以大規(guī)模的實(shí)施并具有一定的效果,因此針對(duì)臨床患兒進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,采集其臨床相關(guān)資料,分析可能引發(fā)疾病發(fā)生甚至流行的主要因素,對(duì)臨床對(duì)疾病的治療,具有重要的臨床意義與指向。相關(guān)研究指出,感染后,免疫反應(yīng)及細(xì)胞因子活性增強(qiáng),伴有不同程度發(fā)熱,血常規(guī)檢查可見中性粒細(xì)胞及白細(xì)胞顯著增高［3,5,6］,本研究中,亦獲得相同的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。同時(shí)多混合其他病原體感染,致使病情加劇,加大治療難度。本研究中,腺病毒感染多伴有肺炎支原體感染,伴發(fā)細(xì)菌感染中以肺炎鏈球菌較常見,這可能是致白細(xì)胞總數(shù)升高、中性分類為主、且CRP、PCT 升高的原因之一,但與細(xì)菌感染數(shù)據(jù)不能完全吻合,故對(duì)感染腺病毒后炎癥指標(biāo)的升高存有疑問(wèn)。同時(shí)可伴有不同程度其他系統(tǒng)損傷。本研究所有患兒經(jīng)對(duì)應(yīng)干預(yù)后,149例病情顯著好轉(zhuǎn),17例轉(zhuǎn)院的患兒中有14例失訪,其中共隨訪到5例遺有閉塞性細(xì)支氣管炎的后遺癥。通過(guò)2例纖維支氣管鏡鏡下表現(xiàn)主要為病變處支氣管內(nèi)膜炎,見較多白色粘稠分泌物,部分條索狀,故推測(cè)各級(jí)支氣管黏膜壞死及脫落和黏液栓堵塞、黏膜增生等為其病理基礎(chǔ),但仍未得到廣泛證實(shí)［3］。另有相關(guān)研究指出,尚缺乏特效治療藥物及治療措施。因此除采常規(guī)治療外,還可予以調(diào)節(jié)免疫功能［7,8］。特別是營(yíng)養(yǎng)不良患兒的腺病毒感染,做好感控工作。本研究中發(fā)現(xiàn)院感2例,另有11例再入院的考慮有院感可能。營(yíng)養(yǎng)不良的比例達(dá)32.4%,但臨床醫(yī)師未予足夠的重視,甚至未做出相應(yīng)的診斷與支持治療方案,應(yīng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良作為腺病毒感染進(jìn)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素作出評(píng)估。另在回顧的病例中,有5例未下腺病毒感染的診斷,說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員對(duì)腺病毒的特殊性無(wú)足夠的認(rèn)識(shí),雖然腺病毒感染未納入法定傳染病,但其傳播途徑已十分明確,參考王翠芝等［9］在小兒腺病毒肺炎的院內(nèi)管理及感染控制,現(xiàn)在本院已實(shí)施病區(qū)隔離。

綜上所述,腺病毒肺炎并發(fā)癥較多、病情較重,易引多種混合感染,臨床應(yīng)結(jié)合表現(xiàn)及時(shí)予綜合治療,并做好疾病發(fā)展的評(píng)估,做好隔離與院感的防控,以此確保疾病治療效果與在院其他患兒的安全。