張宏

（山西大同大學(xué)附屬醫(yī)院 山西 大同 037005）

腰椎間盤突出后，破壞了原來(lái)脊柱及椎間力的平衡，機(jī)體為了建立和維持新的平衡，腰脊呈現(xiàn)出一系列生物力學(xué)代償。按常理，突出越小，機(jī)體越容易很快地代償適應(yīng)，突出越大，越難以完成代償適應(yīng)。但實(shí)際上，影像學(xué)改變與臨床癥狀和體征，是不成正比的，并且隨著近年來(lái)核磁共振等檢查設(shè)備在“體檢中心”的普及，越來(lái)越多的無(wú)癥狀的巨大型突出“患者”被發(fā)現(xiàn)。

筆者于2017 年7 月—2019 年7 月接診了30 例有臨床癥狀和體征、但神經(jīng)損傷的癥狀和體征并不“過(guò)度”的“巨大型”腰椎間盤突出癥患者，觀察非手術(shù)治療的效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組患者30 例，男13 例，女17 例，年齡22 ～55 歲，平均43.5 歲，病程一個(gè)月至2 年，平均3.5 個(gè)月，癥狀主要表現(xiàn)為腰骶憋痛伴一側(cè)髖部困痛、下肢麻木、足部發(fā)涼感，或伴一側(cè)下肢麻木疼痛。其中，雙下肢交替疼痛麻木者6 例，拇趾背伸或跖屈肌力Ⅳ級(jí)或以上者30 例，3 例出現(xiàn)輕度足下垂表現(xiàn)。所有患者均行腰椎MRI 檢查，突出椎間盤向后超過(guò)椎管矢狀徑1/2 或以上，所有巨大型突出患者均伴有相鄰階段的膨出或輕度突出。巨大型突出節(jié)段，L3-4 有2 例，L4-5 有21 例，L5-S1 有6 例，L4-5 及L5-S1 同時(shí)巨大型突出1 例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)[1]。②MRI 掃描檢查可見(jiàn)突出的髓核組織超過(guò)椎管矢狀徑1/2，硬膜囊受壓變形。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有馬尾綜合征者。②一例或雙側(cè)下肢肌力Ⅳ級(jí)以下。③骨密度屬于重度骨質(zhì)疏松，新發(fā)生的椎體壓縮性骨折。④腰椎結(jié)核或影響治療的其他嚴(yán)重疾患。⑤不能配合完成療程或資料不完善者。

2.治療方法

2.1 對(duì)于不能堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)坐位10 分鐘以上者，先行“理筋推拿”“穴位膏藥貼敷”“中藥辨證施治”，隔日治療一次。平素在家臥床制動(dòng)休養(yǎng)，建議硬板床上墊8cm 厚度的高密度重體海綿墊，給予腰脊骨盆“零壓力、全承扶”，下床時(shí)佩戴醫(yī)用腰圍護(hù)腰。

2.1.1 理筋推拿 患者取患側(cè)在上之側(cè)臥位，術(shù)者對(duì)患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)周圍痙攣緊張的軟組織，進(jìn)行分筋理筋推拿，力度由輕漸重，再由重到適中，直至患者“壓痛感”明顯減弱或消失，時(shí)間大約20 ～30 分鐘。

2.1.2 穴位膏藥貼敷 醫(yī)院常用的“虎骨膏”或其他“止痛膏藥”剪成所需大小即可應(yīng)用?？扇』紓?cè)“全息足穴”之腰穴及患側(cè)脛骨后內(nèi)側(cè)中點(diǎn)阿是穴。

2.1.3 中藥辨證施治 一般分為表、里癥用藥，按中醫(yī)應(yīng)屬“筋痹”“痙癥”范疇。①中醫(yī)治則，有表癥者，當(dāng)先解表，突出癥伴汗出怕風(fēng)、脈浮緊等，屬表癥或兼表癥，用桂枝芍藥知母湯與越婢湯加減。②無(wú)表癥的，直接用“芍藥甘草湯”送服“血府逐瘀膠囊”和“金匱腎氣丸”。對(duì)于情緒特別緊張的，用“甘麥大棗加芍藥湯”送服“血府逐瘀膠囊” 和“金匱腎氣丸”。

2.2 對(duì)于能堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)坐位10 分鐘以上者，先行馮天有教授創(chuàng)立的新醫(yī)正骨療法，再做上述處置。

新醫(yī)正骨療法，又稱“脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法”。分推法和扳法兩種，筆者先用推法，然后根據(jù)需要用扳法做為補(bǔ)充，每周1 ～3 次。具體做法，以患者第4 腰椎右偏逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)位移為例簡(jiǎn)述推法?；颊叨俗诜降噬希o(wú)靠背），兩腳分開(kāi)與肩同寬。醫(yī)生正坐患者之后，以右手拇指定位于患者第4腰椎棘突右下角，左手自患者左腋下伸向前，手掌心部握住患者右肩，囑患者臀部正坐不準(zhǔn)移動(dòng)，然后醫(yī)者搭肩之手引導(dǎo)患者輕輕左轉(zhuǎn)，同時(shí)慢慢低頭，保持扭力中心在患椎拇指下，當(dāng)感覺(jué)拇指下椎體輕微錯(cuò)動(dòng)感后，立即停止軀干旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，并用搭肩之手把患者緩慢送回。扳法：醫(yī)者左手換成右手，右手換成左手，引導(dǎo)患者輕輕右轉(zhuǎn)，動(dòng)作要領(lǐng)同推法[2]。

2.3 腰部核心肌群功能鍛煉指導(dǎo)所謂核心肌群，指的是位于腹部前后環(huán)繞著身軀，負(fù)責(zé)保護(hù)脊柱穩(wěn)定的重要肌肉群。

2.3.1 簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)方法 拱橋式運(yùn)動(dòng)（如圖1），

圖1 拱橋式運(yùn)動(dòng)

小燕飛運(yùn)動(dòng)（如圖2），

圖2 小燕飛運(yùn)動(dòng)

交叉支撐運(yùn)動(dòng)（如圖3）。

圖3 交叉支撐運(yùn)動(dòng)

2.3.2 對(duì)于癥狀體征較重的患者，筆者反對(duì)過(guò)早進(jìn)行功能鍛練，否則會(huì)使損失的速度超過(guò)自愈的速度。為避免腫大的神經(jīng)根受到過(guò)度刺激使病情加重，在患者能忍痛步行20 分鐘以上后，允許并指導(dǎo)其功能鍛練。

3.療效評(píng)定

采用日本骨科學(xué)會(huì)腰椎JOA 評(píng)分，總分為29 分，分值越高表示功能恢復(fù)越好，改善率=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（29-治療前評(píng)分）×100%。改善率75%～100%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，0%～24%為差[3]。

4.結(jié)果

治療后患者改善率為優(yōu)12 例，良9 例，可7 例，差2 例，優(yōu)良率為70%，總有效率為93.3%。

5.討論

筆者認(rèn)為腰椎間盤突出癥，之所以產(chǎn)生“癥”，除了腰椎間盤突出的因素，尚有其它因素，其中，腰椎間盤突出后，脊柱和骨盆以及相關(guān)肌群對(duì)突出階段異常生物力學(xué)特征的代償，是重要因素之一。其次，是異常生物力學(xué)特征對(duì)神經(jīng)根的刺激，以及繼發(fā)的神經(jīng)根無(wú)菌性炎癥。

馮氏新醫(yī)正骨認(rèn)為，腰椎間盤突出癥，之所以產(chǎn)生“癥”，是因?yàn)閱危ǘ啵﹤€(gè)椎體移位造成的[4]。腰椎間盤突出發(fā)生的同時(shí)，引發(fā)椎體位移，導(dǎo)致關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)面錯(cuò)位，改變了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間韌帶及椎間盤的張力，也可使相應(yīng)的椎間孔及椎管矢狀徑變小，破壞了脊椎間的內(nèi)在平衡，引起外在平衡（肌肉支架）的相應(yīng)改變。機(jī)體為了增大椎間孔和椎管的矢狀徑，減輕或消除神經(jīng)、血管受壓，就出現(xiàn)腰肌強(qiáng)硬、僵直、疼痛、活動(dòng)受限及代償性脊柱曲線，如果人體很快地代償適應(yīng)，則癥狀隨之消失，如果失代償，就會(huì)出現(xiàn)局部乃至整個(gè)脊柱關(guān)節(jié)紊亂的臨床表現(xiàn)，并因“椎間異常扭力”造成神經(jīng)根相應(yīng)癥狀和體征。

判斷單多個(gè)椎體位移的標(biāo)準(zhǔn)是手法觸診腰部的四大體征：①患椎棘突位置向左或向右偏斜。②患椎上下椎間隙寬窄不等。③患椎棘突旁壓痛，或伴有向下肢反射痛。④患處棘上韌帶有條索樣縱行剝離，觸之鈍厚，壓痛明顯。根據(jù)觸診的結(jié)果確定患椎以及手法復(fù)位的方向。手法復(fù)位后再次觸診根據(jù)體征的變化做為評(píng)估療效的標(biāo)準(zhǔn)之一。

神經(jīng)根應(yīng)激性炎性水腫學(xué)說(shuō)，為中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥提供了依據(jù)。①本著中醫(yī)有表癥當(dāng)先解表的原則，對(duì)疼痛較重兼有惡風(fēng)出汗脈浮緊的患者，主以桂枝芍藥知母湯合越婢湯加減，桂枝芍藥知母湯主治諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，適用于兼有表癥的各種下肢疼痛，現(xiàn)今廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕、類風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊柱炎等自身免疫性疾病的治療。越婢湯，宣肺泄熱，散水消腫，適用于兼有表癥的軀體組織水腫。會(huì)方后，寒熱并用，化瘀行水，可緩解機(jī)體的免疫應(yīng)激狀態(tài)，減輕神經(jīng)根應(yīng)激性水腫。②無(wú)表癥者，用甘麥大棗合芍藥湯送服血府逐瘀膠囊和金匱腎氣丸。芍藥甘草湯又名去杖湯，對(duì)下肢痙攣性疼痛有一定療效。甘麥大棗湯，對(duì)各種原因引起的心理緊張及肌緊張均有一定療效。對(duì)于氣滯血瘀導(dǎo)致的肢體疾患和神經(jīng)系統(tǒng)疾患，血府逐瘀湯均有一定療效。金匱腎氣丸，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水。諸藥合用，對(duì)于機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)和神經(jīng)根應(yīng)激性炎性水腫，可進(jìn)行良性干預(yù)。

軟組織外科學(xué)創(chuàng)始人宣蟄人提出，椎間盤突出癥所致的腰腿痛，大部分是由椎管外軟組織無(wú)菌性炎癥引起的。筆者通過(guò)對(duì)相關(guān)盆帶肌群痙攣組織的推拿按摩、分筋理筋，對(duì)患者痛閾的提高和疼痛癥狀的暫時(shí)緩解，?？闪⒏鸵?jiàn)影。

既往巨大型腰椎間盤突出癥屬于手法禁忌癥，筆者認(rèn)為，如果巨大型突出沒(méi)有造成嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，是可以嘗試以手法為主的非手術(shù)綜合治療方案的。但是，行新醫(yī)正骨手法時(shí)，一定要“準(zhǔn)、穩(wěn)、輕、巧”。如果因?yàn)樽抵苘浗M織痙攣、關(guān)節(jié)絞索等原因，首次手法時(shí)未調(diào)動(dòng)椎體，切不可求功心切、反復(fù)試調(diào)，甚或加大力度，本著降低損傷的速度、加快自愈的速度的原則，亦不可鼓勵(lì)患者過(guò)早的進(jìn)行康復(fù)鍛煉，而應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行疼痛管理教育。