劉永皚 楊雄健 徐強(qiáng) 曹振文 孫奎 陳德元 曾志杰

（中山市中醫(yī)院 廣東 中山 528400）

腰椎滑脫是指上位椎體相對(duì)于下位椎體發(fā)生的向前或向后的移位，成年人的發(fā)病率為5.4%[1]。目前國內(nèi)手術(shù)多采用腰椎后路切開減壓、復(fù)位、椎間融合內(nèi)固定術(shù)式。臨床中，在手術(shù)前進(jìn)行體位復(fù)位，能使手術(shù)更為簡便。因此，筆者回顧性的研究了2018 年11 月—2019 年11 月間對(duì)35 例腰椎滑脫患者通過術(shù)前體位復(fù)位后進(jìn)行腰椎滑脫手術(shù)治療，以探討該方法的臨床療效，現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎滑脫患者；（2）不同程度的伴有腰痛及下肢放射性疼痛；（3）保守治療無效后給予手術(shù)治療；（4）患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性外傷導(dǎo)致的骨折合并滑脫；（2）合并骨折感染等病理性滑脫患者。

其 中 其 中 男9 例，女26 例；年 齡30 ～69 歲，平 均56.3±9.7 歲。腰椎滑脫Ⅰ度6 例；腰椎滑脫Ⅱ度29 例；節(jié)段：L3：1 例，L4：25 例，L5：9 例。

1.2 治療方式

首先采用俯臥位臥于體位墊上，通過在患者胸廓安置襯墊以抬高患者軀干，使向前滑脫的椎體通過受支撐的軀干牽拉復(fù)位，調(diào)整手術(shù)床以滑脫節(jié)段為旋轉(zhuǎn)中心使腰椎屈曲牽引，透視復(fù)位情況，必要時(shí)在屈曲牽引狀態(tài)下再次墊高滑脫節(jié)段以上的軀干進(jìn)一步復(fù)位。注意避免患者腹部及生殖器受壓。常規(guī)消毒，鋪巾；以滑脫椎體棘突為中心行后正中切口，切開皮膚、皮下，逐步顯露棘突、椎板及上、下關(guān)節(jié)突，顯露“人”字脊，置入椎弓根螺釘，放置連桿及螺帽，切除滑脫節(jié)段椎板，清理肥厚的黃韌帶行椎管減壓，保護(hù)硬脊膜、神經(jīng)根，顯露并切除的椎間盤，椎間隙試模后植入大小合適的cage，檢查椎管內(nèi)神經(jīng)無受壓現(xiàn)象，椎管上下通暢后鎖緊螺帽，C 臂透視見椎弓根釘、Cage 位置良好；沖洗切口，充分止血，明確無活動(dòng)性出血，放置負(fù)壓引流，依次縫合各層組織，包扎，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后放置負(fù)壓引流管，臥床休息48 ～96h，彈力腰封固定保護(hù)下床活動(dòng)，避免彎腰活動(dòng)。隨訪1 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、椎體滑脫復(fù)位率。椎體滑脫復(fù)位率即（術(shù)前滑脫率-術(shù)后滑脫率）/術(shù)前滑脫率×100%?；撀?滑脫上位椎體在下位椎體上的滑移距離/下位椎體的前后徑×100%[5]。觀察術(shù)后有無內(nèi)固定裝置失敗，包括內(nèi)固定折斷、椎弓根釘松動(dòng)拔出等。采用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月時(shí)腰背疼痛情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，數(shù)據(jù)對(duì)比采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

35 例患者均獲隨訪。手術(shù)時(shí)間（158±36）min，術(shù)中出血量（293±180）ml。術(shù)后X 光線滑脫椎體復(fù)位率80.4%±21.3%。所有患者均未發(fā)生神經(jīng)或大血管損傷并發(fā)癥。隨訪期間未發(fā)生內(nèi)固定斷裂或拔出、移位等。評(píng)估視覺模擬評(píng)分（VAS）術(shù)前7.17±1.12，術(shù)后1.77±0.77，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

3.典型病例（圖1）

患者女性，44 歲，入院檢查Ⅱ度腰椎滑脫，術(shù)前體位復(fù)位后變?yōu)镮 度且椎間隙明顯增高，術(shù)后完全復(fù)位。術(shù)前VAS 評(píng)分7分、術(shù)后1 個(gè)月VAS 評(píng)分2 分。

圖1

4.討論

腰椎滑脫分為峽部裂性腰椎滑脫和退行性腰椎滑脫。峽部裂性腰椎滑脫因椎弓峽部裂缺損，導(dǎo)致椎體與上關(guān)節(jié)突向前滑脫；退行性腰椎滑脫緣于椎間盤退變、腰椎向腹側(cè)移位，兩者的前后縱韌帶松弛，均導(dǎo)致脊柱的穩(wěn)定性明顯下降。手術(shù)治療是穩(wěn)定腰椎滑脫最直接有效的方法，還能對(duì)神經(jīng)管和神經(jīng)根管徹底減壓、進(jìn)行椎間植骨融合及堅(jiān)強(qiáng)的固定。雖然對(duì)于滑脫椎體是否需要復(fù)位及復(fù)位程度目前仍存有爭議，但臨床醫(yī)師總是希望能在不增加風(fēng)險(xiǎn)的情況下讓患者的脊柱序列盡量得到改善。黃衛(wèi)國、海涌等[2]臨床研究指出，對(duì)于成人腰椎滑脫癥，復(fù)位程度越完全越有利于患者癥狀解除和明顯改善。然而Poussa等[3]認(rèn)為對(duì)于嚴(yán)重腰椎滑脫，刻意追求滑脫復(fù)位會(huì)帶來許多并發(fā)癥。因此，筆者希望通過術(shù)前體位復(fù)位，使手術(shù)過程中可見術(shù)野結(jié)構(gòu)更接近于正常結(jié)構(gòu)，簡化術(shù)中復(fù)操作，即可達(dá)到更好的復(fù)位效果，又能避免增加手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本結(jié)果顯示，通過體位復(fù)位后進(jìn)行腰椎滑脫手術(shù)操作簡便，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，效果滿意。

4.1 術(shù)前體位復(fù)位腰椎后路固定減壓、椎間融合術(shù)的優(yōu)勢

①由于部分較重的腰椎滑脫患者病程長，因此局部骨質(zhì)增生退變畸形嚴(yán)重，與正常骨結(jié)果差異巨大，而且滑脫的椎體在俯臥體位中對(duì)于術(shù)口過深，造成醫(yī)生難以辨認(rèn)骨結(jié)構(gòu)，使手術(shù)難度增加。通過術(shù)前體位復(fù)位，椎體回到相對(duì)正常的位置，滑脫椎體相對(duì)術(shù)口更為表淺容易顯露，椎體之間結(jié)構(gòu)更容易辨認(rèn)，置入椎弓根螺釘過程更快，不僅客觀上減少了手術(shù)難度及時(shí)間，還能減少射線暴露時(shí)間。

②對(duì)于一些滑脫嚴(yán)重椎間隙基本沒有空間的病例，要進(jìn)行椎體間的松解及椎間隙處理后植骨融合非常困難。然而通過術(shù)前體位復(fù)位，滑脫節(jié)段的椎間隙高度較前恢復(fù)，術(shù)中容易快速準(zhǔn)確找到椎間隙，松解過程及處理終板過程也更為輕松。

③臨床中，不少醫(yī)生希望通過釘棒系統(tǒng)進(jìn)行撐開及提拉復(fù)位恢復(fù)使滑脫椎體復(fù)位更加滿意，但是往往由于滑脫移位大且椎體骨質(zhì)疏松，釘棒系統(tǒng)在復(fù)位過程中與椎體骨折發(fā)生切割，甚至椎弓根崩裂，最終無法進(jìn)行有效固定。李國慶等[4]采用體位復(fù)位結(jié)合內(nèi)固定復(fù)位治療骨質(zhì)疏松性胸腰段爆裂骨折效果良好，他們指出這種方法可以減少單純靠釘棒復(fù)位的主導(dǎo)作用，從而縮小在撐開提拉復(fù)位時(shí)螺釘與椎體骨質(zhì)的切割力。本文，通過術(shù)前體位復(fù)位，術(shù)中滑脫明顯改善，甚至部分病例已完全復(fù)位，這樣能很好的減少釘棒復(fù)位時(shí)螺釘與骨質(zhì)界面的應(yīng)力，復(fù)位效果也更佳。

患者均采用術(shù)前體位復(fù)位行腰椎后路固定減壓、椎間融合術(shù)，手術(shù)時(shí)間短（158±36）min，術(shù)中出血量少（293±180）ml，術(shù)后腰背痛VAS 較術(shù)前明顯降低（7.17±1.12）分：（1.77±0.77）分。術(shù)后滑脫椎體復(fù)位高度較術(shù)前明顯改善80.4%±21.3% 。

4.2 術(shù)前體位復(fù)位的操作要點(diǎn)（圖2）

分析歸納有以下幾點(diǎn)：（1）麻醉后，患者首先取正常俯臥位于腹部鏤空的體位墊上，避免腹部受壓；（2）患者滑脫節(jié)段正位于手術(shù)床腰橋關(guān)節(jié)部位；（3）注意襯墊放置在體位墊內(nèi)緣斜向托住雙側(cè)胸肋部，不能太靠近胸廓下緣胃脘部導(dǎo)致腹腔壓力增高；（4）使用手術(shù)床腰橋使腰椎屈曲，在屈曲過程中，椎間隙高度在屈曲后受到軸向牽引力而增寬，而且由于前縱韌帶的作用，滑脫椎體也受到前縱韌帶張力的承托；（5）腰橋屈曲幅度不宜過大，如屈曲過大可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)區(qū)兩側(cè)肌肉張力過大，影響術(shù)中顯露效果，且應(yīng)注意檢查腹股溝及大腿近端有無過度受壓，避免增加靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。

圖2

4.3 體位復(fù)位效果分析

術(shù)前體位復(fù)位有諸多優(yōu)點(diǎn)，而且大部分病例均能通過此法在術(shù)前改善滑脫情況。這主要是通過兩個(gè)作用達(dá)到的（見圖2）：（1）承托軀干使向前滑脫的椎體受到向背側(cè)復(fù)位的力量；（2）通過屈曲手術(shù)床達(dá)到解除絞索的軸向牽張效果，由于脊柱背側(cè)骨結(jié)構(gòu)位于以腰橋旋轉(zhuǎn)中心同心圓的外緣，因此屈曲手術(shù)床后，脊柱背側(cè)關(guān)節(jié)/峽部等絞鎖的組織得以張開（麻醉肌松也減少了解鎖的難度），利于復(fù)位。然而仍然有一些病例通過這個(gè)方法無法改善滑脫，這可能是由于滑脫椎體間以及脊柱背側(cè)關(guān)節(jié)/峽部等絞鎖的組織纖維粘連過于嚴(yán)重導(dǎo)致的。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前動(dòng)力位片及滑脫節(jié)段椎體間形成的骨贅的情況有助于判斷術(shù)前復(fù)位效果。

綜上所述，術(shù)前體位復(fù)位行腰椎后路固定減壓、椎間融合術(shù)治療腰椎滑脫，能減少手術(shù)時(shí)間、減少出血量、復(fù)位滿意、臨床效果良好，是治療腰椎滑脫安全、有效的方法。建議把手術(shù)前體位復(fù)位作為腰椎滑脫手術(shù)的常規(guī)步驟。由于樣本量較少，缺乏對(duì)照組，還需要多中心、大樣本、長期的隨訪研究來對(duì)其確切的療效做進(jìn)一步證實(shí)。