陳 婷，李 紅

（1.平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)中醫(yī)院，福建 福州 350400；2.福建省立醫(yī)院，福建 福州350001）

圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠是指女性在圍絕經(jīng)期發(fā)生的，與卵巢分泌激素功能開始下降有關(guān)的，且持續(xù)時(shí)間為1個(gè)月以上的，睡眠的質(zhì)／量令人不滿意的疾病。圍絕經(jīng)期綜合癥中非器質(zhì)性失眠最為突出［1］，隨著社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步，越來(lái)越多的女性在工作及生活中所承受的壓力也越來(lái)越大，使得越來(lái)越多的圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)失眠癥狀，這樣使得肝郁癥狀（如心煩、易怒等）加重，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題［2］。肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠的常見癥狀包含入睡困難（輾轉(zhuǎn)反側(cè)、甚則徹夜不眠）、時(shí)睡時(shí)醒（眠淺、易驚醒）、早醒（提前醒，醒后不能再睡）、多夢(mèng)（亂夢(mèng)紛紜）四癥［3］。呂紹光主任醫(yī)師是全國(guó)第三、第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，對(duì)肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠治療具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象和方法

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 圍絕經(jīng)期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》［4］；非器質(zhì)性失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn) CCMD-3（第三版）》［5］；圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠常見癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第 5 版》（DSM-5）［6］、《睡眠障礙的中醫(yī)治療》［7］。① 入睡困難：定義為主觀上睡眠潛伏期為20～30 min以上。② 多夢(mèng)：一種睡眠障礙，指經(jīng)常于睡醒后自覺睡眠不實(shí)，亂夢(mèng)紛紜，伴有頭昏神疲的一種表現(xiàn)。③ 時(shí)睡時(shí)醒（維持型失眠）：睡眠起始后主觀的覺醒時(shí)間為20～30 min。④ 早醒：覺醒時(shí)間早于預(yù)定時(shí)間30 min以上，或總睡眠時(shí)間未達(dá)到6.5 h就覺醒。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 肝郁積分及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照朱文鋒教授《證素辨證學(xué)》［8］：將患者四診信息導(dǎo)入“健康狀態(tài)辨識(shí)系統(tǒng)”，對(duì)肝郁病理程度進(jìn)行客觀分析，計(jì)算屬于肝郁要素的貢獻(xiàn)度，將其累計(jì)相加所求之和作為肝郁積分。積分＜70時(shí)，定義為肝郁0級(jí)，提示無(wú)肝郁病變；70≤積分＜100，定義為肝郁1級(jí)，提示有輕度的肝郁病變；100≤積分＜150時(shí)，定義為肝郁2級(jí)，提示有中度的肝郁病變；積分≥150，定義為肝郁3級(jí)，提示有嚴(yán)重的肝郁病變。當(dāng)肝郁積分≥100，即可辨為肝郁證，可進(jìn)一步分為2級(jí)或3級(jí)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；② 經(jīng)睡眠檢測(cè)排除其他類型睡眠障礙；③ 年齡40～55歲女性。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 原因不明的陰道不規(guī)則出血未治愈者；② 雙側(cè)卵巢切除、卵巢器質(zhì)性病變、卵巢功能早衰、乳腺腫瘤者；③ 有雌、孕激素替代治療史者；⑤ 合并有心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；④ 伴有軀體疾病、精神疾病、酒精、濫用藥物所引起的失眠；⑥ 近2周內(nèi)有急慢性感染或炎癥，或服用過(guò)免疫抑制劑、抗生素藥物，或近期有經(jīng)輸血治療者。

1.5 一般資料 本研究收集2017年1月—2018年1月呂紹光主任在福建省立醫(yī)院及福建省立醫(yī)院金山南院門診治療肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠的307例患者首診處方，其中以入睡困難為主要癥狀患者 76 例，年齡（48.4±2.42）歲，F(xiàn)SH（55.1±3.6）U／L；以多夢(mèng)為主要癥狀患者79例，年齡（48.06±3.10）歲，F(xiàn)SH（54.2±2.3）U／L；以時(shí)睡時(shí)醒為主要癥狀患者75 例，年齡（48.62±2.70）歲，F(xiàn)SH（57.2±1.4）U／L；以早醒為主要癥狀患者77例，年齡（48.46±2.71）歲，F(xiàn)SH（53.1±1.3）U／L。

2 研究方法

2.1 數(shù)據(jù)預(yù)處理 呂主任在治療肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠以逍遙散加減為基礎(chǔ)方，在此基礎(chǔ)上，對(duì)四個(gè)主要癥狀所用的中藥進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析。按照《中藥學(xué)》［9］及《中藥大辭典》［10］等，在進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘前應(yīng)先將收集的處方中的中藥規(guī)范化，如“元胡”規(guī)范化后為“延胡索”，“龍牡”規(guī)范化后為“龍骨”“牡蠣”。

2.2 建立數(shù)據(jù)庫(kù) 對(duì)所收集四癥的病例處方進(jìn)行分類整理，按四癥分類的中藥名分別輸入EXCEL數(shù)據(jù)軟件，分別計(jì)算肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠每種主要癥狀所用處方中中藥的使用頻數(shù)、頻率，對(duì)四癥所用藥物的歸經(jīng)進(jìn)行錄入整理：藥物歸經(jīng)以“心經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)、大腸經(jīng)、小腸經(jīng)、心包經(jīng)、三焦經(jīng)”作為變量，采用二值量化處理，出現(xiàn)的賦值為1，未出現(xiàn)的賦值為0。

2.3 關(guān)聯(lián)分析 通過(guò)運(yùn)用挖掘頻繁相集算法（Apriori算法），分別對(duì)肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠四癥所用藥物（肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠基礎(chǔ)用藥除外）的配伍規(guī)律進(jìn)行分析。通過(guò)設(shè)定支持度（support）及置信度（confidence）的最小值來(lái)度量關(guān)聯(lián)規(guī)則從而得到有意義的模式。支持度代表了項(xiàng)目在整個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中所占比例，而置信度代表了發(fā)現(xiàn)規(guī)則的強(qiáng)度。本研究將支持度的最小值設(shè)定為10%，置信度最小值設(shè)定為80%，從而得到治療四癥的常見藥對(duì)［11］。

2.4 聚類分析 應(yīng)用SPSS 20.0分析軟件，將所收集的四癥方藥進(jìn)行聚類分析，尋找呂老治療肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠的常見四癥的組方規(guī)律，并對(duì)其進(jìn)行分析討論。

表1 入睡困難高頻藥物前10位分布情況

表2 入睡困難藥對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則表

表3 多夢(mèng)高頻藥物前10位分布情況

表4 多夢(mèng)藥對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則表

3 結(jié) 果

3.1 入睡困難常用藥物、藥對(duì)分析 見表1、2。

3.2 多夢(mèng)常用藥物、藥對(duì)分析 見表3、4。

3.3 時(shí)睡時(shí)醒常用藥物、藥對(duì)分析 見表5、6。

3.4 早醒常用藥物、藥對(duì)分析 見表7、8。

3.5 聚類分析 將收集四癥的所用方藥進(jìn)入聚類分析，結(jié)果如圖1顯示，當(dāng)尺標(biāo)為17.5時(shí)得出核心方藥。① 入睡困難：茯神、黃芪、紫石英、珍珠母、浮小麥、大棗、何首烏；② 多夢(mèng)：郁金、香附、夜交藤、合歡皮、龍骨、牡蠣；③ 時(shí)睡時(shí)醒：生地黃、百合、麥冬、石菖蒲、遠(yuǎn)志、梔子、淡豆豉；④ 早醒：女貞子、旱蓮草、桑椹、枸杞子、菟絲子、酸棗仁、柏子仁、黃精。

表5 時(shí)睡時(shí)醒高頻藥物前10位分布情況

表6 時(shí)睡時(shí)醒藥對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則表

表7 早醒高頻藥物前10位分布情況

表8 早醒藥對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則表

4 討 論

肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠成為困擾許多圍絕經(jīng)期女性的突出癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠的治療均有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但目前，醫(yī)家對(duì)肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠的病因、病機(jī)尚未形成共識(shí)，呂主任認(rèn)為圍絕經(jīng)期患者多有情志不暢，肝失疏瀉，少陽(yáng)火熱內(nèi)郁，入夜而衛(wèi)氣不能循經(jīng)而入陰，遂失眠。對(duì)肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠的治療中，在治療肝郁證的基礎(chǔ)上，將肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠的常見癥狀做為切入點(diǎn)，進(jìn)行癥證結(jié)合論治。

本研究是通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘的關(guān)聯(lián)分析、聚類分析，來(lái)研究呂紹光主任對(duì)肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠常見癥狀的用藥特點(diǎn)。其結(jié)果顯示：① 入睡困難：藥對(duì)3條，如茯神→遠(yuǎn)志、茯神→珍珠母等。呂老治療入睡困難多以鎮(zhèn)心安神、養(yǎng)血補(bǔ)心之藥相配伍，核心方藥：茯神、黃芪、紫石英、珍珠母、浮小麥、大棗、何首烏。核心治則為養(yǎng)心安神，且因圍絕經(jīng)期陰陽(yáng)失調(diào)，精血衰少，兼以補(bǔ)血益氣、調(diào)和陰陽(yáng)。② 多夢(mèng)：藥對(duì)14條，如香附→郁金、香附→夜交藤等。呂老治療多夢(mèng)多以平肝疏肝、滋血養(yǎng)陰、解郁安神之藥相配伍，核心方藥：郁金、香附、夜交藤、合歡皮、龍骨、牡蠣，核心治則為解郁安神，且因圍絕經(jīng)期肝郁化火、肝腎陰虛，兼以滋陰潛陽(yáng)、養(yǎng)肝通絡(luò)。③ 時(shí)睡時(shí)醒：藥對(duì)3條，如：生地黃→百合、百合→遠(yuǎn)志等。呂老治療時(shí)睡時(shí)醒多以養(yǎng)陰清肺、宣肺通竅之藥相配伍，核心方藥：生地黃、百合、麥冬、石菖蒲、遠(yuǎn)志、梔子、淡豆豉，核心治則為潤(rùn)肺安神，且因圍絕經(jīng)期臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，虛熱上炎，心肺不利，兼以通竅滋陰、清心除煩。④ 早醒：藥對(duì)2條，如：女貞子→酸棗仁、女貞子→柏子仁。呂老治療早醒多以養(yǎng)精益腎、安神定志之藥想配伍，核心方藥：女貞子、桑椹、旱蓮草、枸杞子、黃精、菟絲子、酸棗仁、柏子仁，核心治則為補(bǔ)腎安神，且因圍絕經(jīng)期腎氣漸衰，沖任虧虛，天癸將竭，精血不足，兼以養(yǎng)肝滋陰、益氣補(bǔ)血。

綜上所述，因逍遙散具有疏肝解郁、調(diào)和肝脾之功效，呂主任在治療肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠以逍遙散加減為基礎(chǔ)方，在此基礎(chǔ)上，分別對(duì)其主要四癥進(jìn)行分癥論治。體現(xiàn)了呂老的癥證結(jié)合的辨證思路。