徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 （江蘇 徐州 221002）

內(nèi)容提要： 醫(yī)療聯(lián)合體是國(guó)家醫(yī)療改革中的一項(xiàng)重要舉措，對(duì)促進(jìn)區(qū)域性醫(yī)療資源合理分配，提高醫(yī)療服務(wù)效率起到巨大作用；徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院以其淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)區(qū)域性醫(yī)學(xué)中心為優(yōu)勢(shì)，整合周邊醫(yī)療資源，建立一套低耦合、低成本、模塊化的協(xié)同工作信息平臺(tái)。該平臺(tái)能夠高效整合上下級(jí)醫(yī)療資源，有效促進(jìn)區(qū)域性醫(yī)療資源共享復(fù)用，為其他地區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)提供了良好的參考與示范作用。

近年來(lái)“醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療”已經(jīng)成為各地推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生改革的一項(xiàng)重要舉措，目的是以大型三甲醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)資源促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療資源的整合，提高患者在院周轉(zhuǎn)效率，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)秩序。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱徐醫(yī)附院）作為淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心，整合周邊醫(yī)療資源，建立以徐醫(yī)附院為核心的醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療中心，與百余家下級(jí)醫(yī)院形成緊密型醫(yī)療聯(lián)合體[1]。徐醫(yī)附院設(shè)計(jì)了一套高效率、可擴(kuò)展的醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同工作信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)上下級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程門診、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程病理、中期照護(hù)等功能，有效支撐徐醫(yī)附院醫(yī)療聯(lián)合體信息流轉(zhuǎn)，促進(jìn)聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療資源高效融合。

1.業(yè)務(wù)需求

徐醫(yī)附院目前與20余家三級(jí)醫(yī)院，100家以上二級(jí)醫(yī)院組成緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，形成以徐醫(yī)附院為核心，下級(jí)醫(yī)院為資源和服務(wù)下沉點(diǎn)的低耦合醫(yī)聯(lián)體模式。徐醫(yī)附院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)初期，信息系統(tǒng)建設(shè)尚未開啟，與各家醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診主要通過(guò)微信群、電話、郵件等方式，信息交流不及時(shí)，醫(yī)院之間信息孤島嚴(yán)重，危重病人無(wú)法及時(shí)上下轉(zhuǎn)診，嚴(yán)重阻礙醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的效率。2018年中期，徐醫(yī)附院開始建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同工作信息化平臺(tái)，希望通過(guò)平臺(tái)進(jìn)行各家醫(yī)院的數(shù)據(jù)整合，形成診療-康復(fù)-長(zhǎng)期護(hù)理的連續(xù)服務(wù)模式。醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同工作信息化平臺(tái)（以下簡(jiǎn)稱協(xié)同信息平臺(tái)）主要包含以下業(yè)務(wù)：在線門診、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、影像、病理、心電診斷中心、中期照護(hù)托管等子功能模塊；旨在通過(guò)構(gòu)建一體化協(xié)同信息平臺(tái)，促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部醫(yī)療數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享，提高醫(yī)療服務(wù)在上下級(jí)醫(yī)院周轉(zhuǎn)效率，保障區(qū)域醫(yī)療資源協(xié)調(diào)、有序、可持續(xù)發(fā)展。

2.平臺(tái)構(gòu)建

協(xié)同信息平臺(tái)由分布式應(yīng)用服務(wù)、數(shù)據(jù)共享平臺(tái)、多并發(fā)視頻會(huì)議終端組成，下層網(wǎng)絡(luò)采用專線與公網(wǎng)混合模式；應(yīng)用軟件考慮下級(jí)醫(yī)院信息化操作能力較低，統(tǒng)一采用B/S架構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)處理，協(xié)同信息平臺(tái)要應(yīng)對(duì)數(shù)百家醫(yī)院的多并發(fā)音視頻、影像及病歷數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)或亞實(shí)時(shí)調(diào)閱與傳輸，因此采用多點(diǎn)負(fù)載均衡進(jìn)行多并發(fā)容錯(cuò)，避免數(shù)據(jù)不一致與服務(wù)響應(yīng)慢問(wèn)題。具體協(xié)同信息平臺(tái)模塊組成見(jiàn)圖1。

圖1. 協(xié)同信息平臺(tái)模塊圖

2.1 應(yīng)用服務(wù)

2.1.1 在線門診

在線門診包括在線門診排班、在線門診申請(qǐng)、在線接診、在線門診通知推送等功能，下級(jí)醫(yī)院醫(yī)生無(wú)法針對(duì)患者病情進(jìn)行明確診斷，需要?？茍F(tuán)隊(duì)協(xié)助時(shí)，發(fā)起在線門診預(yù)約申請(qǐng)，同時(shí)上傳當(dāng)前患者相關(guān)的病歷資料，在線門診通過(guò)云診室的方式實(shí)現(xiàn)，每個(gè)?？茍F(tuán)隊(duì)可開設(shè)自身的云診室進(jìn)行接診[2]。

2.1.2 遠(yuǎn)程會(huì)診

遠(yuǎn)程會(huì)診依托徐醫(yī)附院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，整合院內(nèi)強(qiáng)勢(shì)學(xué)科，形成一點(diǎn)覆多面的醫(yī)療服務(wù)模式。遠(yuǎn)程會(huì)診提供實(shí)時(shí)會(huì)診和預(yù)約會(huì)診兩種模式，包括會(huì)診申請(qǐng)、病歷調(diào)閱、視頻會(huì)診、會(huì)診報(bào)告下達(dá)等功能，會(huì)診申請(qǐng)后通過(guò)短信、企業(yè)號(hào)、電話等方式通知相關(guān)會(huì)診醫(yī)生，會(huì)診醫(yī)生接收會(huì)診后，通過(guò)視頻對(duì)話、病歷調(diào)閱、影像調(diào)閱進(jìn)行病情判斷，并出具會(huì)診報(bào)告。遠(yuǎn)程會(huì)診流程如圖2所示。

圖2. 遠(yuǎn)程會(huì)診流程

2.1.3 雙向轉(zhuǎn)診

徐醫(yī)附院雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)覆蓋下屬20余家三級(jí)醫(yī)院及100余家基層社區(qū)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)HIS等院內(nèi)系統(tǒng)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)對(duì)接，通過(guò)轉(zhuǎn)門診、轉(zhuǎn)住院、預(yù)約門診、預(yù)約檢查等實(shí)現(xiàn)雙向診療通道互相通暢。下級(jí)醫(yī)院通過(guò)協(xié)同信息平臺(tái)預(yù)約會(huì)診醫(yī)生、病區(qū)、床位并進(jìn)行向上轉(zhuǎn)診治療，上級(jí)醫(yī)院在病人術(shù)后或病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，病人由下級(jí)醫(yī)院向上轉(zhuǎn)診治療期間，可在特定授權(quán)下查看病人在上級(jí)醫(yī)院治療情況，同時(shí)病人在上級(jí)醫(yī)院向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診康復(fù)期間，可查看病人在下級(jí)醫(yī)院所有治療情況，以便隨時(shí)進(jìn)行會(huì)診指導(dǎo)[3]。雙向轉(zhuǎn)診如圖3所示。

圖3. 雙向轉(zhuǎn)診

2.1.4 網(wǎng)絡(luò)購(gòu)藥和公眾門戶

協(xié)同信息平臺(tái)與連鎖藥店進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)接，系統(tǒng)中開具處方后會(huì)將處方數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)至指定藥店，藥店需要依據(jù)新版（GSP）《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》相關(guān)規(guī)定，銷售處方藥需要執(zhí)業(yè)藥師進(jìn)行審方，相關(guān)崗位的人員完成處方的調(diào)配及核對(duì)工作；公眾門戶展現(xiàn)醫(yī)療資訊及協(xié)同信息平臺(tái)的公告信息，同時(shí)展示各級(jí)醫(yī)院專家門診排班、專家會(huì)診排班、轉(zhuǎn)診手續(xù)等信息。

2.2 區(qū)域數(shù)據(jù)共享中心

區(qū)域數(shù)據(jù)共享中心為協(xié)同信息平臺(tái)應(yīng)用服務(wù)提供數(shù)據(jù)支持，將影像數(shù)據(jù)、心電數(shù)據(jù)、病理數(shù)據(jù)、病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行整合建立區(qū)域臨床數(shù)據(jù)中心（CDR），通過(guò)ESB總線服務(wù)模式為接入?yún)f(xié)同信息平臺(tái)的上下級(jí)醫(yī)院提供統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口服務(wù)[4]。

數(shù)據(jù)通過(guò)實(shí)時(shí)共享與單點(diǎn)傳輸兩種方式集成至區(qū)域數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)。如下級(jí)醫(yī)院有完整的PACS、心電、病理系統(tǒng)，可通過(guò)數(shù)據(jù)接口對(duì)接進(jìn)行數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享，上下級(jí)醫(yī)院通過(guò)此種方式的數(shù)據(jù)傳輸時(shí)效性較高且延遲小，用戶體驗(yàn)較佳；部分基層醫(yī)院由于規(guī)模較小，沒(méi)有內(nèi)部信息系統(tǒng)，可通過(guò)手工單點(diǎn)上傳方式進(jìn)行數(shù)據(jù)上報(bào)，此種方式數(shù)據(jù)有部分延遲，用戶體驗(yàn)較上一種方式稍差。通過(guò)區(qū)域數(shù)據(jù)共享中心對(duì)區(qū)域性的影像、病理和心電數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，尤其針對(duì)危重病人上下轉(zhuǎn)診，病人未到數(shù)據(jù)先到，醫(yī)生可提前進(jìn)行病情了解，節(jié)省診療時(shí)間；同時(shí)推動(dòng)進(jìn)區(qū)域性檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)有效共享，促進(jìn)相關(guān)診斷數(shù)據(jù)互認(rèn)[5]。

2.3 音視頻系統(tǒng)

音視頻系統(tǒng)為協(xié)同信息平臺(tái)重要組成部分，應(yīng)用服務(wù)的每一個(gè)功能點(diǎn)都需要音視頻的實(shí)時(shí)呈現(xiàn)，通過(guò)多點(diǎn)音視頻對(duì)話可準(zhǔn)確掌握病人病情，及時(shí)制定診療方案。音視頻系統(tǒng)由多點(diǎn)多并發(fā)MCU作為中心節(jié)點(diǎn)，分布在上下級(jí)醫(yī)院的音視頻系統(tǒng)作為終端設(shè)備，支持在線視頻、單點(diǎn)傳輸及MDT多學(xué)科視頻會(huì)議，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確的將各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)在線音視頻數(shù)據(jù)通過(guò)高清傳輸方式呈現(xiàn)到對(duì)方。

3.網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)

徐醫(yī)附院醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)間網(wǎng)絡(luò)布局較為復(fù)雜，異構(gòu)性較大，部分地區(qū)尚未接入省市醫(yī)療專網(wǎng)，因此采用專用網(wǎng)絡(luò)與公共互聯(lián)網(wǎng)兩種模式進(jìn)行對(duì)接，將網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)交換中心設(shè)在徐醫(yī)附院，以增加協(xié)同信息平臺(tái)的可擴(kuò)展性。下級(jí)醫(yī)院通過(guò)專用網(wǎng)絡(luò)和公共網(wǎng)絡(luò)接入到徐醫(yī)附院提供的中間件服務(wù)集群，中間件服務(wù)集群會(huì)對(duì)輸入數(shù)據(jù)進(jìn)行解密驗(yàn)證，防止惡意代碼攻擊，并根據(jù)網(wǎng)絡(luò)類型進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)換后數(shù)據(jù)經(jīng)路由和防火墻進(jìn)入平臺(tái)服務(wù)器存儲(chǔ)。為保證上下級(jí)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全，數(shù)據(jù)在任何類型網(wǎng)絡(luò)上傳輸都需要進(jìn)行加密驗(yàn)證，對(duì)驗(yàn)證錯(cuò)誤數(shù)據(jù)直接拋棄，拒絕服務(wù)。中間件集群通過(guò)webservice服務(wù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)接口輸出，所有連接醫(yī)療結(jié)構(gòu)按照接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行對(duì)接，使得協(xié)同信息平臺(tái)擴(kuò)展性大大增強(qiáng)。網(wǎng)絡(luò)拓?fù)淙鐖D4所示。

圖4. 協(xié)同信息平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)拓?fù)?/p>

4.總結(jié)

醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同工作信息化平臺(tái)符合國(guó)家醫(yī)改的總體要求，能夠有效整合區(qū)域醫(yī)療資源，推動(dòng)區(qū)域健康信息一體化建設(shè)，創(chuàng)新信息共享機(jī)制延伸醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)協(xié)同信息平臺(tái)的構(gòu)建，極大的促進(jìn)診療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，促進(jìn)跨機(jī)構(gòu)、跨部門區(qū)域轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的建立，更好的發(fā)揮徐醫(yī)附院區(qū)域性醫(yī)學(xué)中心的資源和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，有力的支撐了徐醫(yī)附院醫(yī)療服務(wù)拓展，最終形成利益共同體，更好的服務(wù)于人民服務(wù)于社會(huì)。