杜晶靜，惠蓮，郭星

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽 110001）

喉癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，治療方法以手術(shù)為主。喉次全切除環(huán)舌根會厭吻合術(shù)不僅可以完整切除腫瘤，還可保留喉的發(fā)音、呼吸和吞咽三大功能，因此，臨床上廣泛用于喉癌的治療。但是，由于喉次全切除環(huán)舌根會厭吻合術(shù)切除了大部分喉，使喉的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，喉的入口關(guān)閉、室?guī)?nèi)收、聲帶內(nèi)收功能遭到了破壞。部分舌下肌肉群切除，環(huán)狀杓骨與舌骨吻合固定，均使喉上抬及前移的幅度和速度減小，從而影響環(huán)咽肌開放、喉入口關(guān)閉，因此，術(shù)后易出現(xiàn)誤咽和拔管困難。

近年來，我科行喉次全切除環(huán)舌根會厭吻合術(shù)時保留了單側(cè)或雙側(cè)杓狀軟骨，在徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)上，減少了誤咽的發(fā)生，改善了發(fā)音質(zhì)量，提高了拔管率、生存率和患者的生存質(zhì)量。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析1998年1月至2013年12月于我院就診的聲門型喉癌且行喉次全切除環(huán)舌根會厭吻合術(shù)的病例，共216例。其中，男212例，女4例，年齡35～73歲。術(shù)前均行電子纖維喉鏡、頸部CT平掃、取活檢病理等檢查，其中，鱗癌208例，乳頭狀瘤癌變8例。按照1997年國際抗癌協(xié)會分型，216例中，T1b42例，T2109例，T356例，T49例。將216例病例按照是否保留杓狀軟骨分為未保留杓狀軟骨組 （n=85） 和保留杓狀軟骨組 （n=131）。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，墊肩，常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉后行氣管切開，在氣管第Ⅳ環(huán)造瘺，插硅膠管，全身麻醉。做頸前U形切口，左右起點均為舌骨大角，頸闊肌深面翻皮瓣至舌骨水平。切斷舌骨上肌群，正中斷舌骨，將帶狀肌牽拉至兩端，切除甲狀腺椎體葉及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，斷扎雙側(cè)喉上動靜脈及喉上神經(jīng)，正中切開并分離甲狀軟骨外膜，沿環(huán)狀軟骨上緣橫行切開環(huán)甲膜，見病變主體侵及范圍，完整切除腫瘤 （安全緣大小0.6 cm），根據(jù)患者具體病情保留單側(cè)或雙側(cè)杓狀軟骨。修復(fù)時用雙側(cè)杓區(qū)黏膜修補(bǔ)殘喉，將環(huán)狀軟骨、會厭、舌根吊縫吻合，去除舌骨，復(fù)位帶狀肌并與舌骨上肌群縫合，置引流，縫皮，術(shù)畢。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用Kaplan-Meier法計算患者術(shù)后的生存率?；颊叽_診喉癌至死亡所經(jīng)歷的時間跨度為生存時間。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)音功能

術(shù)后7～10 d患者開始練習(xí)試堵管發(fā)音，全部患者術(shù)后均恢復(fù)了發(fā)音功能 （圖1）。大部分患者術(shù)后發(fā)音基本清晰，可以正常交流，保留單側(cè)或者雙側(cè)杓狀軟骨的患者發(fā)音更清晰，但發(fā)音音調(diào)低沉。

圖1 術(shù)后發(fā)音狀態(tài)下的聲門Fig.1 Glottal pronunciation postoperative state

2.2 呼吸功能

患者在術(shù)后7 d左右開始試堵管，持續(xù)堵管1周以上無呼吸困難，復(fù)查電子纖維喉鏡見新喉腔寬敞無狹窄 （圖2） 后可以拔管。本組患者中，成功拔管204例，拔管率94.5%，大部分患者于術(shù)后2周至3個月之間拔管，僅有12例因喉狹窄不能拔管。

圖2 術(shù)后吸氣狀態(tài)下的聲門Fig.2 Inhalation postoperative state

2.3 吞咽功能

患者在術(shù)后7 d左右開始鍛煉進(jìn)食，喉次全切除環(huán)舌根會厭吻合術(shù)后先進(jìn)食香蕉等軟食，若無嗆咳再進(jìn)食糊狀食物，最后進(jìn)食流質(zhì)食物。根據(jù)患者進(jìn)食時對不同性狀食物的嗆咳反應(yīng)，將誤咽按照輕重程度分為4類：進(jìn)食流質(zhì)食物時無嗆咳為無誤咽；進(jìn)食流質(zhì)食物有嗆咳，但進(jìn)食糊狀食物時無嗆咳為輕度誤咽；進(jìn)食糊狀食物有嗆咳為中等程度誤咽；不能進(jìn)食任何食物為重度誤咽。本組患者中，無誤咽73例；輕度誤咽94例，經(jīng)過2～3個月的飲食訓(xùn)練后均改善為無誤咽；中度誤咽45例，指導(dǎo)患者尋找合適的體位 （如頭偏向保留杓狀軟骨側(cè)） 進(jìn)食，以減少誤咽的機(jī)會，經(jīng)過約半年鍛煉后，32例無誤咽，13例輕度誤咽；4例重度誤咽。

2.4 隨訪和生存率

采用寫信、打電話或門診復(fù)查隨訪，隨訪截止時間為2013年12月30日。216例病例中，失訪22例，隨訪滿3年者187例，死亡22例 （7例復(fù)發(fā)、8例轉(zhuǎn)移、7例其他），失訪10例；隨訪滿5年者182例，死亡26例 （8例復(fù)發(fā)、7例轉(zhuǎn)移、11例其他），失訪12例。失訪按死亡計算。

本組患者3年和5年總生存率分別為84.9%和72.3%，保留杓狀軟骨組3年和5年生存率均高于未保留杓狀軟骨組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=3.509，P=0.041；χ2=3.881，P=0.048）。見表1。

表1 2組喉癌術(shù)后3年和5年生存率 （%）Tab.1 3-year and 5-year survival rate after laryngeal carcinoma （%）

3 討論

發(fā)音、呼吸和吞咽是喉的三大主要功能［1］。本組216例中晚期喉癌患者在喉次全切除環(huán)舌根會厭吻合術(shù)后，均保留了較完整的喉功能。發(fā)音功能是喉次全切除環(huán)舌根會厭吻合術(shù)相對容易重建的功能，雖然術(shù)后患者發(fā)聲嘶啞，但發(fā)音相對清晰，不影響正常的語言交流，與其他部分喉切除術(shù)的術(shù)后效果相比沒有明顯差別［2］。術(shù)后在電子纖維喉鏡下，可以動態(tài)觀察到?jīng)]有保留杓狀軟骨的新喉的發(fā)音是通過喉腔黏膜皺襞振動完成的，且黏膜保留較多的患者比保留少者發(fā)音效果好［3］。隨著保留單側(cè)或雙側(cè)杓狀軟骨術(shù)式的不斷推廣［4］，患者術(shù)后發(fā)音的效果越來越好。

行喉次全切除環(huán)舌根會厭吻合術(shù)后保留的唯一軟骨支架為環(huán)狀軟骨，環(huán)狀軟骨在新喉腔的重建中起著非常重要的作用。若環(huán)狀軟骨被切除，咽部與氣管斷端吻合的氣管環(huán)被牽拉變形，造成新喉腔狹窄。所以在咽環(huán)吻合過程中環(huán)狀軟骨上提縫線時，需要對位良好，保持黏膜的松緊度適當(dāng)，才能有效避免吻合口扭曲所致氣道狹窄。在保留杓狀軟骨時，杓間區(qū)黏膜應(yīng)盡量多保留，并注意保護(hù)環(huán)杓關(guān)節(jié)，以有效減少誤咽、改善發(fā)音質(zhì)量。

適宜拔管的最佳時機(jī)是術(shù)后6個月，此時的新喉腔黏膜基本完全消腫。影響拔管的原因如下［5］：（1）術(shù)后行放射治療，導(dǎo)致咽喉部黏膜腫張；（2） 修補(bǔ)喉腔的肌肉組織瓣過厚，造成喉狹窄；（3） 術(shù)后喉腔瘢痕異常增生和黏連，導(dǎo)致喉狹窄；（4） 環(huán)杓關(guān)節(jié)活動功能受損；（5） 殘喉保留比例不當(dāng)、縫合技術(shù)差、修復(fù)方法不合理，導(dǎo)致喉狹窄。

經(jīng)典的喉次全切除環(huán)咽吻合術(shù)通常保留舌骨，吻合舌骨與環(huán)狀軟骨［6］。由于舌骨存在于環(huán)狀軟骨與舌根之間，使新喉口與會厭之間留有空隙，減少了會厭和舌根對新喉口的遮蓋范圍，從而導(dǎo)致誤咽。我科將經(jīng)典術(shù)式改良為切除舌骨，將環(huán)狀軟骨上吊和舌根及頦下軟組織直接縫合，增強(qiáng)了舌根的遮蓋作用，使誤咽率降低，并提高了拔管率。隨著手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn)和完善，我科又對該手術(shù)進(jìn)行了改良，改為行環(huán)舌根會厭吻合，吻合時需要撤墊肩抬高頭位，在頭前屈位置將舌根與環(huán)狀軟骨相互吻合，既不影響呼吸，又使舌根和會厭起到了很好的遮蓋作用。近年來，手術(shù)方法逐漸改進(jìn)為保留一側(cè)杓狀軟骨，減少了術(shù)后誤咽的發(fā)生［7］。有一部分患者保留了雙側(cè)杓狀軟骨，療效更加顯著。

改良后的術(shù)式之所以能保留良好的喉功能，分析原因如下：（1） 舌骨切除后將舌根、環(huán)狀軟骨與頦下肌肉吻合在一起，舌根及會厭前拉后與頦下肌肉縫合，舌根水平部位的面積變大，同時，會厭更接近正常位置。因此，不僅拉近了新喉口與舌根的距離，也發(fā)揮了會厭的遮蓋功能，從而有效減少了誤咽［8］。（2） 環(huán)舌根會厭吻合后形成的新喉腔明顯加大了環(huán)狀軟骨后壁與下咽后壁兩者之間的距離，食物可順利經(jīng)過下咽進(jìn)入食管，有效地降低了誤入喉腔的機(jī)率，并且吻合后的舌根對會厭的擠壓作用可有效防止食物殘渣進(jìn)入喉腔［9］。（3） 術(shù)中保留單側(cè)或雙側(cè)杓狀軟骨，進(jìn)一步起到了遮蓋喉口的作用，有效減少了誤咽。由于保留了杓狀軟骨，外展時使聲門加寬，從而增加了呼吸道面積，提高了拔管率，同時使發(fā)音質(zhì)量有所改善［10］。

本組患者總的3年和5年生存率分別為84.9%和72.3%，與文獻(xiàn)報導(dǎo)的整體生存率相近［11-12］。說明對于中晚期喉癌患者，在保留喉功能的基礎(chǔ)上徹底切除腫瘤，仍可獲得較好的治療效果。比較2組患者的生存率，保留杓狀軟骨組患者的3年和5年生存率均高于未保留杓狀軟骨組，表明改良后的喉次全切除環(huán)舌根會厭吻合術(shù)式能夠提高喉癌患者的生存率，改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，對于喉功能適合保留的中晚期喉癌患者，在部分喉切除改良手術(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步保留單側(cè)或雙側(cè)杓狀軟骨，既改善了患者的生存質(zhì)量，也提高了生存率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。