肖 俊, 張 潔

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院 麻醉科, 上海, 201907)

結(jié)直腸癌為臨床上最常見的消化道惡性腫瘤之一，該病的病死率僅次于胃癌、食管癌及原發(fā)性肝癌，目前對于結(jié)直腸癌的治療仍以根治性手術(shù)為主[1-2]。腸道為機體應(yīng)激的中樞器官，在創(chuàng)傷、手術(shù)或嚴重感染等刺激下可引起腸絨毛頂部上皮細胞凋亡、脫落，從而引發(fā)腸黏膜屏障受損，使其通透性增強，繼而導(dǎo)致腸道內(nèi)毒素進入體內(nèi)引起多器官衰竭[3]。多項研究[4-5]證實，不同麻醉方式可嚴重影響組織的灌注而對機體氧供需平衡造成影響，進而改變患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。本研究分析全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對結(jié)直腸癌患者腦腸肽、腸屏障功能及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響，為結(jié)直腸癌患者麻醉方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2019年6月本院行根治性術(shù)的86例結(jié)直腸癌患者為研究對象，均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌。納入標準: ① 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ、Ⅱ級; ② 神志清醒、無精神障礙、可配合研究者; ③ 年齡≥18歲; ④ 腫瘤分期為Dukes A或B期。排除標準: ① 酗酒、藥物濫用史患者; ② 肝、腎功能異常者; ③ 凝血功能異常者; ④ 近期有明確感染及異常出血史的患者。將采用單純?nèi)砺樽淼?3例患者設(shè)為對照組，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的43例患者設(shè)為觀察組。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、Dukes分級、ASA分級及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 方法

對照組以咪唑侖注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20067040) 0.04 mg/kg、丙泊酚注射液(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準字J20080023)1 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20003688) 4 μg/kg、注射用苯磺酸順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869) 0.2 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)后3 min行氣管插管，以丙泊酚-芬太尼-順阿曲庫銨維持麻醉至手術(shù)結(jié)束。術(shù)畢鎮(zhèn)痛、復(fù)蘇，待患者清醒且生命體征恢復(fù)平穩(wěn)后送回病房。觀察組給予全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，于右側(cè)臥位下在L1～2椎間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后置硬膜外導(dǎo)管回抽無腦脊液及血液后改為平臥位，注入鹽酸利多卡因注射液(山東華魯制藥股份有限公司，國藥準字H37022147) 3 mL進行試驗，5 min后患者無全脊麻、局麻藥中毒反應(yīng)后，注入5 mL鹽酸羅哌卡因注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060137), 10 min后對阻滯平面進行檢測，調(diào)整劑量控制在T6～8麻醉平面以下，麻醉平面固定后行全身麻醉誘導(dǎo)，方法同對照組。

表1 2組患者一般資料比較

ASA: 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會; BMI: 體質(zhì)量指數(shù)。

1.3 評價指標

對比2組患者腦腸肽、腸屏障功能及氧化應(yīng)激反應(yīng)指標。在術(shù)前及術(shù)后1 h抽取患者空腹外周靜脈血5 mL。采用放射免疫法對腦腸肽(胃動素、胃泌素、饑餓素)進行檢測; 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗對氧化應(yīng)激反應(yīng)指標[超氧化物歧化酶(SOD)、血清丙二醛(MDA)、谷胱甘肽(GSH)]進行檢測; 采用分光光度法對腸屏障功能(血清二胺氧化酶、D-乳酸、內(nèi)毒素水平)進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者腦腸肽水平比較

術(shù)前, 2組患者胃動素、胃泌素及饑餓素比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，觀察組胃動素及饑餓素水平均顯著高于對照組(P<0.05), 但2組胃泌素對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

2.2 2組患者腸屏障功能指標對比

術(shù)前, 2組患者血清二胺氧化酶、D-乳酸及內(nèi)毒素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組患者血清二胺氧化酶、D-乳酸及內(nèi)毒素水平均顯著下降，但對照組下降幅度顯著更大(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者腦腸肽水平比較 pg/mL

與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者腸屏障功能指標比較

與術(shù)前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 2組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)指標對比

治療后, 2組患者SOD、GSH均顯著升高，但對照組升高幅度顯著更大(P<0.05); 治療后, 2組患者MDA水平均呈顯著下降趨勢，但對照組下降更顯著(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)指標對比

SOD: 超氧化物歧化酶; MDA: 血清丙二醛; GSH: 谷胱甘肽。與術(shù)前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

結(jié)直腸癌根治術(shù)在內(nèi)臟探查及腫瘤切除過程中需要對腹腔進行牽拉、探查，這些強刺激可引發(fā)嚴重應(yīng)激反應(yīng)。由于腫瘤原因胃腸道血流量明顯減少，同時還多伴有胃腸道黏膜萎縮及蠕動下降，導(dǎo)致胃腸道平滑肌處于相對靜止狀態(tài)，而造成胃腸道缺血、缺氧，出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，腸屏障功能被破壞而致細菌內(nèi)毒素進入機體導(dǎo)致嚴重術(shù)后并發(fā)癥[7-8]。因此，對于結(jié)直腸癌患者的麻醉既要滿足鎮(zhèn)痛，充分松弛肌肉以抑制應(yīng)激，同時還需考慮對胃腸道屏障功能的保護以加速患者康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。雖然全身麻醉屬安全性較高的麻醉方式，但單純?nèi)砺樽韺τ谑中g(shù)區(qū)域傷害刺激的阻斷效果不佳，可能經(jīng)交感神經(jīng)向中樞傳導(dǎo)而影響患者腦腸肽的分泌，影響胃腸道功能恢復(fù)[9]。

胃腸運動受植物神經(jīng)系統(tǒng)、肌原性電活動及體液等多種機制的共同調(diào)控，腦腸肽為激素樣作用的生物活性酶，與神經(jīng)系統(tǒng)共同參與消化器官的運動調(diào)節(jié)[10]。胃動素主要由十二指腸及空腸的M細胞所分泌，主要作用為誘導(dǎo)消化期間移行性運動復(fù)合波而加速胃腸道的排空[11]。胃泌素則由胃竇及十二指腸的G細胞所分泌，具有刺激胃酸、胃蛋白酶分泌的作用，對于胃腸道運動及胃黏膜的生長有較好的促進作用[12]。饑餓素主要由胃分泌，具有促進生長激素及刺激食欲、增加體質(zhì)量、調(diào)節(jié)能量代謝等作用。多項研究證實，腹部手術(shù)可使患者胃動素、胃泌素及饑餓素均明顯下降，對患者術(shù)后胃腸道功能造成嚴重影響。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前2組患者胃動素、胃泌素及饑餓素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后觀察組胃動素及饑餓素水平均顯著高于對照組(P<0.05)。術(shù)后2組胃泌素對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 提示聯(lián)合麻醉為胃腸道運動影響較全身麻醉更小，可能與以下因素有關(guān)。① 聯(lián)合麻醉可有效阻斷手術(shù)操作的傷害性傳入刺激，同時還可阻斷胸腹傳出交感神經(jīng)，減少對神經(jīng)中樞的刺激而緩解對腦腸肽分泌的影響; ② 聯(lián)合麻醉還可減少阿片類藥物對胃腸道功能的影響而避免腦腸肽的異常分泌; ③ 聯(lián)合麻醉還可增加胃腸及吻合口局部血流，從而促進胃腸道正常功能的恢復(fù)[13-14]。

多項研究[15-17]證實，結(jié)直腸癌手術(shù)可引起腸黏膜屏障損傷而致細菌異位，手術(shù)引起腸屏障功能異常主要與以下幾方面有關(guān)。① 術(shù)前因腫瘤導(dǎo)致患者腸黏膜菌群異常; ② 術(shù)前對患者進行腸道清潔準備時引起劇烈腹瀉導(dǎo)致腸道上皮細胞及其表面黏液層被破壞，而損傷腸道黏膜; ③ 抗生素的使用也是引起患者腸黏膜破壞的一個重要原因; ④ 手術(shù)導(dǎo)致的大出血使患者腸道黏膜屏障受損。腸屏障功能受損可導(dǎo)致腸道組織通透性異常而出現(xiàn)腸道吻合口瘺、腸道水腫、腸麻痹等嚴重并發(fā)癥，輕則影響患者預(yù)后，重則可能導(dǎo)致患者死亡，因此減少對結(jié)直腸癌手術(shù)患者腸屏障功能的影響具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前, 2組患者血清二胺氧化酶、D-乳酸及內(nèi)毒素對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組患者血清二胺氧化酶、D-乳酸及內(nèi)毒素水平均顯著下降，但對照組下降幅度更大(P<0.05)?？赡芘c聯(lián)合麻醉可同時降低交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)的張力，維持交感與副交感平衡而保證術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，保證組織器官的穩(wěn)定灌注，維持腸道血流，減少因腸缺血而引起的再灌注損傷，減少對腸道的刺激及屏障功能的影響有關(guān)[18]。氧化應(yīng)激是臨床常用的手術(shù)損傷評價指標之一，結(jié)直腸癌手術(shù)可對機體造成重大刺激而導(dǎo)致大量活性氧的產(chǎn)生而使機體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)[19]。本研究結(jié)果顯示, 2組患者治療后SOD、GSH均顯著升高，但對照組升高幅度更大，治療后2組患者MDA水平均呈顯著下降趨勢，但對照組下降更顯著(P<0.05)?？赡芘c聯(lián)合麻醉可有效阻斷脊神經(jīng)背根中的交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)活性，減少植物神經(jīng)系統(tǒng)刺激引起的炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。同時，聯(lián)合麻醉可保證組織灌注而增加胃腸道血流量，加速不良代謝產(chǎn)物的轉(zhuǎn)運而緩解對機體的刺激[20]。

綜上所述，與單純?nèi)砺樽硐啾龋砺樽砺?lián)合硬膜外麻醉可緩解對結(jié)直腸癌患者腦腸肽、腸屏障功能及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響。