代永靜，高芮，廖燈彬，羅蔓，郭玉妍，郭宏麗，王汐嬅，張秀玲，韓曉敏，李紅菊

(1.解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853；2.四川大學華西醫(yī)院 護理部，四川 成都 610000；3.武漢市第三醫(yī)院護理部，湖北 武漢 430060；4.保定市第一醫(yī)院 護理部，河北 保定 071000;5.山東大學齊魯醫(yī)院 老年醫(yī)學科，山東 濟南 250000；6.北京協(xié)和醫(yī)院 普外科，北京 100005；7.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院新民大街分院 外二科，吉林 長春 130021)

抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情是目前全國面臨的重要任務。參加抗疫的醫(yī)護人員為抵御病毒入侵和感染，做好自身防護工作是安全前提。然而，在采用護目鏡、防護口罩、防護服及防護面罩等防護用具的過程中，出現(xiàn)了不同程度的皮膚損傷，給奮戰(zhàn)中的醫(yī)護人員帶來了痛苦。鑒于此，本研究團隊對抗疫過程中醫(yī)護人員的皮膚損傷現(xiàn)況及影響因素進行調(diào)查，以期為制定針對性措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年2月12-25日，橫斷面多中心調(diào)查，分別選取北京、武漢、成都三地的3所定點醫(yī)院、1所方艙醫(yī)院及1家發(fā)熱門診參加抗疫工作的998名醫(yī)護人員為研究對象。納入標準：參與新冠肺炎疫情防控工作的醫(yī)務人員；有防護用具使用史[1]；具有良好溝通能力及判斷評估能力；知悉本研究的目的，并自愿參與本研究者。排除標準：有皮膚疾病史。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 由研究者自行設計，在查閱大量文獻及征詢專家(皮膚科、感染控制科以及創(chuàng)面處理領(lǐng)域)意見后，并綜合考慮最大限度減少醫(yī)護人員的額外負擔后，制定了新型冠狀病毒疫情下醫(yī)護人員皮膚現(xiàn)狀調(diào)查表。該問卷包括：(1)一般資料，內(nèi)容包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、工作崗位、科室、工作時間等；(2)醫(yī)護人員皮膚損傷情況，內(nèi)容包括是否使用防護用具、使用防護用具前皮膚預處理情況、皮膚損傷類型、皮膚損傷發(fā)生的部位及程度等。其中皮膚損傷的評估[2]：1期為指壓不變白、紅斑，皮膚完整；2期為部分皮層缺失伴真皮層暴露；3期為全層皮膚缺失；4期為全層皮膚和組織缺失；若全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋不可分期；深部組織損傷為持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色。該問卷經(jīng)相關(guān)專家評定，一致認為該問卷全面、客觀，能較好反映調(diào)查的目的。

1.2.2 調(diào)查方法 向研究對象發(fā)放問卷電子版。調(diào)查問卷發(fā)放前向研究對象說明本次調(diào)查的目的、意義及填寫相關(guān)要求。問卷采用無記名方式，獨立作答，作答后進行網(wǎng)絡提交。本次共發(fā)放問卷1009份，回收問卷1009份，剔除無效問卷11份，共回收有效問卷998份，問卷的有效回收率為98.91%。

2 結(jié)果

2.1 新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)護人員發(fā)生皮膚損傷的整體情況 998例醫(yī)護人員中，不同年齡、職業(yè)、單次/總工作時間、皮膚防護頻次、皮膚防護崗前培訓的醫(yī)護人員皮膚損傷發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。其中，年齡≤25歲者發(fā)生率最高，達96.92%，除檢驗科外其他科室皮膚損傷發(fā)生率均在90%以上，見表1。

2.2 新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)護人員皮膚損傷人數(shù)、類型、部位情況 本研究中，93.39%醫(yī)護人員發(fā)生不同性質(zhì)、不同程度的皮膚損傷，共計932人，共計發(fā)生1813例次，發(fā)生頻次為1.95例次/人(1813/932)。皮膚損傷按發(fā)生率依次為醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷及浸漬、過敏性接觸性皮炎及醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷、撕裂傷、其他(痤瘡樣損害、機械損傷)。其中發(fā)生6種者59人，占5.91%；5種者103人，占10.32%；4種者193人，占19.34%；3種者275人，占27.56%；2種者197人，占19.74%；1種者103人，占10.32%。 占總體醫(yī)護人員皮膚損傷發(fā)生頻次為1.71次(1591/932)。好發(fā)部位依次為雙手、鼻梁、臉頰、耳后、額部及胸部；其中：鼻梁、臉頰、耳后、額部即面部的皮膚損傷，主要為醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷及過敏性接觸性皮炎；手部主要是浸漬及過敏性接觸性皮炎，呈區(qū)域性發(fā)生。55.61%醫(yī)護人員無條件進行皮膚防護，進行皮膚防護者主要采用水膠體敷料(32.77%)、創(chuàng)可貼(27.66%)、液體敷料(14.43%)、薄泡沫敷料(9.12%)、厚泡沫敷料(2.10%)5種。關(guān)于“發(fā)生皮膚損傷后的處理”一項，選擇“消毒，干性愈合”者最多，見表2。

2.3 新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)護人員皮膚損傷的多因素Logistic回歸分析 將年齡、職業(yè)、單次/總工作時間、皮膚防護頻次及是否接受皮膚防護崗前培訓進行Logistic回歸進行分析。結(jié)果表明，單次/總工作時間是發(fā)生皮膚損傷的危險因素，皮膚防護頻次、皮膚防護崗前培訓是其保護因素，見表3。

3 討論

3.1 新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)護人員皮膚損傷的現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，93.39%的醫(yī)護人員發(fā)生了不同程度、不同類型的皮膚損傷。由此可見，皮膚損傷的發(fā)生率高，類型多樣且有復合現(xiàn)象。皮膚損傷中皮膚浸漬、過敏性接觸性皮炎及醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷位居前三位，均在55%以上，且三者均與防護用具所形成的密閉空間下的潮濕有關(guān)。潮濕導致皮膚表皮發(fā)白、起皺、質(zhì)地變軟,皮膚浸漬發(fā)生。皮膚浸漬狀態(tài)下，皮膚彈性下降，PH改變，屏障保護功能削弱[3]，當與橡膠手套等防護用具接觸時，極易產(chǎn)生過敏性接觸性皮炎，甚至剝脫，形成糜爛或繼發(fā)感染。潮濕本身就是壓力性損傷發(fā)生的危險因素之一[4]。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷發(fā)生率高達57.51%，略高于相關(guān)研究中醫(yī)護人員面部壓力性損傷的發(fā)生率(46.67%)[5]，亦高于重癥監(jiān)護病房住院患者發(fā)生率(1.65%～34.00%)[6-7]。

表1 新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)護人員皮膚損傷整體情況[N=998,n(%)]

表2 新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)護人員皮膚損傷相關(guān)情況(N=998)

表3 新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)護人員皮膚損傷多因素Logistic回歸分析

究其原因，可能與研究對象及其所處客觀環(huán)境不同有關(guān)。醫(yī)護人員與住院患者相比，其穿戴防護服后在高強度工作時會大量出汗，致全身潮濕；加之隔離工作過程中不能及時飲水、進食，消耗的水分及熱量無法及時補充，有可能造成周圍循環(huán)欠佳，進一步加重了發(fā)生皮膚損傷的風險。除此之外，鼻梁、額頭及耳后皮膚組織肌層較薄、脂肪缺乏、長期受到護目鏡及防護口罩等壓迫，成為醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷好發(fā)區(qū)域。需要重視的是，在本調(diào)查研究中，面部除醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷外，以瘙癢為癥狀的過敏性接觸性皮炎發(fā)生率也較高，呈明顯區(qū)域性發(fā)生。以上均表明，抗疫醫(yī)護人員皮膚損傷現(xiàn)狀堪憂。

3.2 新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)護人員皮膚損傷影響因素分析 本研究發(fā)現(xiàn)，不同單次及總工作時間、皮膚防護頻次、皮膚防護崗前培訓的醫(yī)護人員皮膚損傷發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。能量代謝隨著年齡的增長而降低。20～25歲的醫(yī)護人員能量代謝率高，在同樣工作條件下機體更易產(chǎn)熱、出汗，出現(xiàn)潮濕狀態(tài)，故此年齡段皮膚損傷發(fā)生率較其他年齡段高。檢驗人員在工作過程中，同樣時間下勞動強度及緊張度較臨床工作醫(yī)生及護士相對降低，機體能量消耗相對減少，潮濕等不利因素發(fā)生率降低，因此皮膚損傷發(fā)生較其他二者低，而僅就護士和醫(yī)生群體進行對比，由于護士在臨床工作中更加強調(diào)皮膚護理的評估和處理相關(guān)知識的培訓，因此其對于自身防護的意識和相關(guān)知識是優(yōu)于醫(yī)生群體的。工作時間的長短直接決定著防護用具穿戴的時間。單次/總工作時間越長，防護用具穿戴越長，穿戴次數(shù)越多，防護用具所帶來的負性影響隨之增加，皮膚損傷率亦增加。本研究亦顯示，接受過皮膚防護崗前培訓是保護因素，參加培訓者皮膚損傷發(fā)生率低于未接受過培訓者(P<0.05)。這與此次疫情暴發(fā)突然，醫(yī)護人員崗前培訓倉促，很多未能掌握皮膚防護方法有關(guān)。另外，Logistic回歸分析顯示，皮膚防護頻次是皮膚損傷的保護因素，說明皮膚防護具有重要意義。

3.3 新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)護人員皮膚損傷的防護及治療現(xiàn)狀分析 關(guān)于“發(fā)生皮膚損傷后的處理”一項，83.37%醫(yī)護人員選擇消毒后干性愈合及采用創(chuàng)可貼，在疫情嚴重的環(huán)境下其職業(yè)暴露的潛在風險隨之增高。就局部皮膚防護而言，國內(nèi)外研究[3，7]顯示，水膠體敷料、泡沫敷料、透明薄膜敷料以及液體敷料聯(lián)合水膠體敷料使用均可以預防防護用具造成的皮膚損傷。需要注意的是，本研究結(jié)果中的14例撕裂傷均是使用水膠體敷料進行皮膚防護去除時所致。因此，如何正確進行皮膚防護需要進一步細化。陳佳麗等[8]研究指出，薄型泡沫敷料可有效預防皮膚損傷。對于已發(fā)生的皮膚損傷，其治療方法包括對已發(fā)生損傷的治療和損傷進一步加重的預防。新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)[9]中重點闡明了接觸性過敏性皮炎應該在去除過敏源的前提下，使用糖皮質(zhì)激素乳膏等皮膚損傷的?？浦委煼椒āτ谝寻l(fā)生的壓力性損傷，減壓依舊是治療的根本，在此基礎(chǔ)上按照其分期實施干預[10]。

3.4 新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)護人員皮膚損傷的預防策略 通過以上因素分析可見，為更好地解決皮膚損傷問題，在條件允許的情況下，合理安排工時，減少單次和累計工作時間，增加皮膚防護頻次和強化崗前培訓是降低皮膚損傷發(fā)生的有效手段。針對性制定完整的崗前培訓內(nèi)容，提高一線工作人員的皮膚防護意識，科學而有針對性地選擇合理的防護和治療方法，將全身防護與局部防護有效結(jié)合，也能夠降低皮膚損傷的發(fā)生率。其次，在保證現(xiàn)有裝備工作特性的前提下解決其帶來不良影響，通過改進設備，實現(xiàn)減少局部壓力、摩擦力及機體表面潮濕度等不利因素進而降低皮膚損傷的目的。再者，合理選擇防護物質(zhì)及方法。例如，水膠體敷料等功能性敷料可在一定程度上預防防護用具造成的皮膚損傷[5，8，11]，但在去除前將其充分軟化，待防護區(qū)域潮濕等異常狀態(tài)緩解后再去除，避免去除時帶來的皮膚二次損傷。而在戴橡膠手套之前，用PE薄膜手套隔離橡膠手套后，使醫(yī)護人員手部皮膚與過敏原隔開而達到預防及治療的目的，不僅簡便、安全、有效，而且不會妨礙手指的活動和各種操作。

3.5 本研究局限性 本研究雖然采用多中心研究方案，但仍不能完全代表一線工作人員皮膚損傷的現(xiàn)狀。另外，國內(nèi)外對于此類損傷的指導性論著或文獻極少，大部分結(jié)論是基于檢驗數(shù)據(jù)所作出的假設，缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)支持，存在一定局限性。在后續(xù)工作中，可以通過設計多中心前瞻性研究進一步論證。

致謝：國際傷口治療師專家組給予本次調(diào)查提供了大量的理論支持和幫助。在武漢、北京、成都、河北奮戰(zhàn)一線的抗疫天使們，不辭辛苦積極參與調(diào)查，在此深表謝忱！