劉嘉，蘇茜，申希平，貟蓓，左亞梅，韓琳，

(1. 蘭州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院 護(hù)理部，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院)

患者的住院費(fèi)用可以反應(yīng)整體醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用情況，是醫(yī)療費(fèi)用的主要組成部分，而護(hù)理費(fèi)用可以反映護(hù)理資源的消耗情況[1]。作為致殘與死亡的重要原因之一的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有病情重、恢復(fù)慢、癥狀復(fù)雜而廣泛的特點(diǎn)，故護(hù)理人員需要為其提供生活護(hù)理與康復(fù)護(hù)理等多方面的服務(wù)，做好一級(jí)預(yù)防，減輕致殘，提高其生活質(zhì)量。神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者每天需要為其提供的大量生活與康復(fù)護(hù)理等工作量遠(yuǎn)高于其他疾病患者，但甘肅省的收費(fèi)項(xiàng)目中目前還未將這些項(xiàng)目作為單獨(dú)項(xiàng)目納入到護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中[2]。國外有大量研究[3-5]表明，資源利用分組(resource utilization group,RUG)付費(fèi)方式充分考慮了患者日常生活能力等級(jí)及患者身心醫(yī)學(xué)方面的需求，適用于慢性病、康復(fù)及精神疾病患者。通過對(duì)患者進(jìn)行多元性的評(píng)價(jià)[6]，將具有相似醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求與相近的醫(yī)療資源消耗的患者劃分為同一組，根據(jù)資源利用程度的高低實(shí)現(xiàn)人力資源合理的分配與利用，從而促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升[7-9]。但我國與美國等國外醫(yī)療水平、制度、衛(wèi)生資源條件都存在一定的差異，將其完全照搬并不適合，故本研究旨在將RUG作為理論指導(dǎo)，對(duì)護(hù)理費(fèi)用的主要影響因素進(jìn)行分析，制定神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者護(hù)理費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，為合理利用與配置衛(wèi)生資源提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年1-8月，采用方便抽樣選取蘭州市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)疾病653例患者為研究對(duì)象。其中379例患者作為模型建立所需樣本量，274例患者作為預(yù)測對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院天數(shù)>14 d、病情穩(wěn)定且患者或患者家屬知情同意參與本研究。患者年齡為48～92歲。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 本研究參考國內(nèi)外基于RUG的應(yīng)用現(xiàn)狀并基于理論自設(shè)調(diào)查問卷，問卷分為3個(gè)部分，包括患者基本情況調(diào)查表、RUG日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living，ADL)評(píng)分等級(jí)、簡易智能篩查量表(mini-mental state examination,MMSE)。

1.2.1.1 患者基本情況調(diào)查表 主要包括患者的一般資料、醫(yī)療護(hù)理相關(guān)資料以及護(hù)理費(fèi)用。其中患者一般資料主要有性別、年齡、婚姻狀況、民族、文化程度、經(jīng)濟(jì)來源等；醫(yī)療護(hù)理相關(guān)資料包括伴隨疾病情況、康復(fù)訓(xùn)練情況、鼻飼情況及留置尿管情況。

1.2.1.2 RUG的ADL評(píng)分 RUG是根據(jù)患者的臨床情況與日常生活能力，將患者資源利用程度相似的病例分到同一組。RUG分類總共有三部分，第一部分是按臨床醫(yī)療服務(wù)工作量分類(康復(fù)、臨床復(fù)雜性、廣范圍服務(wù)等)，第二部分是ADL分類，第三部分是詳細(xì)的分類條目[6]。RUG的ADL分類是根據(jù)床上可動(dòng)性、移行(從床上到輪椅等)、如廁以及飲食4個(gè)方面的合計(jì)得分進(jìn)行分類。飲食采用3級(jí)評(píng)分法，自理計(jì)1分，需部分援助計(jì)2分，需全面援助計(jì)3分；床上可動(dòng)性、如廁以及移行采用4級(jí)評(píng)分法，自理計(jì)1分，部分援助計(jì)3分，需1人進(jìn)行全面援助計(jì)4分，需2人及以上進(jìn)行全面援助計(jì)5分。對(duì)于行走、穿衣等，由于說明率低，且前述4個(gè)方面已經(jīng)被認(rèn)為能充分代表患者ADL情況[10]，故未將其列入評(píng)價(jià)項(xiàng)目；其次考慮洗澡由于設(shè)施環(huán)境記錄方法存在較大差異，也未被納入分析對(duì)象。量表得分4至18分，得分越高說明自理能力越低，4～6分為輕度功能障礙，7～10分為中度功能障礙，>10分為重度功能障礙[11]。

1.2.1.3 MMSE 此量表包含時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶力與語言能力5個(gè)維度，共30個(gè)問題，計(jì)30分，得分在21～26分為輕度認(rèn)知功能障礙，10～20分為中度認(rèn)知功能障礙，≤9分為重度認(rèn)知功能障礙[11]。

1.2.2 調(diào)查方法 研究通過了倫理審核并得到醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)的同意與支持、患者及患者家屬的知情同意后，由研究者填寫患者的基本情況調(diào)查表并評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力與認(rèn)知功能狀況，同時(shí)調(diào)取患者的護(hù)理費(fèi)用，并對(duì)所獲取的所有資料嚴(yán)格保密。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、單因素及多因素分析。將逐步多元線性回歸護(hù)理費(fèi)用的主要影響因素作為分類節(jié)點(diǎn)，運(yùn)用決策樹卡方自動(dòng)交互檢測(Chi-squared automatic interaction detector,CHAID)的方法建立資源利用分組模型并計(jì)算費(fèi)用參考標(biāo)準(zhǔn)，以變異系數(shù)(coefficient of variation,CV)分析同組資源耗用的同質(zhì)性，CV值越小，同質(zhì)性越高[12]。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 決策樹分類節(jié)點(diǎn)變量選擇 采用非參數(shù)檢驗(yàn)對(duì)護(hù)理費(fèi)用的影響因素進(jìn)行篩選。神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者在不同婚姻狀態(tài)、年齡、認(rèn)知功能狀況、日常生活活動(dòng)能力狀況、伴隨疾病、經(jīng)濟(jì)來源及康復(fù)情況下，護(hù)理費(fèi)用的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

以護(hù)理費(fèi)用(對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換值)為因變量，上述單因素分析中有差異性的變量作為自變量，進(jìn)行逐步多元回歸分析，結(jié)果表明，比較標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)大小可得，對(duì)護(hù)理費(fèi)用影響程度由高到低分別為日常生活活動(dòng)能力情況、認(rèn)知障礙情況、康復(fù)情況及年齡，見表1。

表1 神經(jīng)系統(tǒng)疾病住院患者護(hù)理費(fèi)用的逐步多元線性回歸結(jié)果

2.2 資源利用分組組合模型方案 本研究運(yùn)用決策樹卡方自動(dòng)交互檢測CHAID算法，以護(hù)理費(fèi)用為因變量，以生活活動(dòng)能力情況、認(rèn)知障礙情況、康復(fù)情況及年齡為解釋變量，對(duì)樣本量選擇最優(yōu)的分割方式。70%樣本為訓(xùn)練集，30%樣本測試集，隨機(jī)種子數(shù)為1234567，決策樹最終停止分層的最大值為3層，節(jié)點(diǎn)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，父節(jié)點(diǎn)與子節(jié)點(diǎn)最小樣本數(shù)目分別為100與50；決策樹分類共產(chǎn)生三層節(jié)點(diǎn)分類，依次為生活活動(dòng)能力情況、認(rèn)知障礙情況和年齡，形成7組資源利用分組病例組合方案。對(duì)7組分類情況進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)CV0.32～0.62，見表2。

表2 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者資源利用病例組合方式及費(fèi)用描述(N=379)

2.3 護(hù)理費(fèi)用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理費(fèi)用呈非正態(tài)分布，利用決策樹進(jìn)行資源利用病例分組后，以費(fèi)用中位數(shù)作為參考值，并將費(fèi)用的75百分位數(shù)加1.5倍四分位數(shù)間距作為費(fèi)用上限控制標(biāo)準(zhǔn)[13]。按照該標(biāo)準(zhǔn)篩選出超額護(hù)理費(fèi)用患者22例，占5.8%，見表2。超額的病例可能存在護(hù)理收費(fèi)不合理的情況，造成醫(yī)療資源的過度浪費(fèi)，可以將超額病例作為醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)測與分析的對(duì)象，以協(xié)助完成規(guī)范化的護(hù)理與診療行為。

2.4 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者護(hù)理費(fèi)用收費(fèi)方案與標(biāo)準(zhǔn)的可行性預(yù)測 以決策樹建立的預(yù)測模型作為費(fèi)用預(yù)測的標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)抽取274例患者，推測該274例患者的護(hù)理費(fèi)用，即預(yù)測費(fèi)用，并將預(yù)測費(fèi)用與實(shí)際費(fèi)用作比較，分析預(yù)設(shè)的決策樹預(yù)測模型護(hù)理收費(fèi)方案的準(zhǔn)確性與可行性。患者實(shí)際護(hù)理總費(fèi)用為29.74萬元，預(yù)測護(hù)理總費(fèi)用為28.46萬元，預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)95.71%，經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，實(shí)際值和預(yù)測值的均數(shù)差是0.64元；誤差的標(biāo)準(zhǔn)差為0.84元(P=0.34)。說明實(shí)際費(fèi)用與預(yù)測費(fèi)用相差不大，預(yù)測誤差較小且預(yù)測的費(fèi)用低于實(shí)際的費(fèi)用，說明患者實(shí)際費(fèi)用中可能會(huì)存在過度收費(fèi)的現(xiàn)象。

3 討論

3.1 資源利用分組情況 本研究發(fā)現(xiàn)，多因素分析的結(jié)果與決策樹預(yù)測因子排序基本一致，影響神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者護(hù)理費(fèi)用的主要影響因素為ADL、認(rèn)知障礙情況和年齡；且非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果及CV表明，該資源利用分組較為合理。

預(yù)測因子重要度排在首位的是ADL，存在自理功能障礙的患者多伴有不同程度的肌肉萎縮、活動(dòng)受限等，且需要更多的功能鍛煉、生活與心理護(hù)理，護(hù)理需求程度隨著ADL程度的加重而上升，對(duì)護(hù)理資源的消耗較高，這與國外學(xué)者的研究結(jié)果相一致[14]。其次為認(rèn)知情況，認(rèn)知功能障礙的患者多伴有身體功能障礙和心理障礙，溝通起來較復(fù)雜，患者的依從性較差，會(huì)消耗更多的資源[15]。年齡也是護(hù)理費(fèi)用的影響因素，因?yàn)榘殡S年齡的增長患者出現(xiàn)護(hù)理問題的概率越大、護(hù)理問題也越多，資源耗用也會(huì)增多。在國外資源利用分組的影響因素分析中，鼻飼情況及留置尿管情況都為費(fèi)用的影響因素，但現(xiàn)在為了降低泌尿系統(tǒng)感染率都提倡術(shù)后盡快拔管，所以本研究中留置尿管的患者較少；此外，本研究為隨機(jī)抽樣，納入研究的鼻飼患者也較少，故差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

以上變量是否會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病護(hù)理費(fèi)用有影響，后期還需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步的研究分析。

3.2 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者護(hù)理費(fèi)用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病會(huì)對(duì)患者的肌力、智力、反應(yīng)能力、感知能力及平衡運(yùn)動(dòng)能力等產(chǎn)生危險(xiǎn)性影響結(jié)局，如跌倒、睡眠障礙等，因此專業(yè)化、綜合性、整體化的護(hù)理顯得尤為重要[16-19]。

有研究[20]表明，類似于成本計(jì)費(fèi)(cost-bsaed)的收費(fèi)方式會(huì)因提供的服務(wù)越多費(fèi)用越高而會(huì)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度提供服務(wù)，但基于資源利用程度的付費(fèi)方式是根據(jù)資源利用程度的高低，即費(fèi)用的高低進(jìn)行費(fèi)用控制，避免了此現(xiàn)象的發(fā)生，不僅可以提高精準(zhǔn)化護(hù)理的服務(wù)、減輕護(hù)理工作人員的工作負(fù)荷，更重要的是可以避免資源的過度浪費(fèi)。

本研究中，不同ADL程度、認(rèn)知障礙情況及年齡的護(hù)理費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如果進(jìn)行統(tǒng)一的收費(fèi)會(huì)導(dǎo)致病情較重的患者占有更多的醫(yī)療資源，但是收取的費(fèi)用卻與病情輕的患者相一致，這會(huì)阻礙醫(yī)療水平的進(jìn)步與發(fā)展。而依據(jù)患者資源利用度進(jìn)行分組是充分結(jié)合了患者的一般情況如經(jīng)濟(jì)水平、年齡、患者的臨床特征、醫(yī)療資源利用程度等進(jìn)行的歸類分組，且組間差異顯著，可以直接反應(yīng)費(fèi)用成本并進(jìn)行費(fèi)用預(yù)測與控制，有助于協(xié)調(diào)患者、醫(yī)院與醫(yī)保支付三者的關(guān)系[21]。

3.3 護(hù)理費(fèi)用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)踐 護(hù)理費(fèi)用呈偏態(tài)分布，為了避免偏差過大，本研究將費(fèi)用中位數(shù)作為各組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并將第75百分位數(shù)加四分位數(shù)間距的1.5倍作為費(fèi)用控制上線[13]，為神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者護(hù)理費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)提供參考。本研究超額護(hù)理費(fèi)用患者共22例，占5.8%，未來應(yīng)加強(qiáng)對(duì)超額的病例進(jìn)行重點(diǎn)的監(jiān)督與控制，規(guī)范照護(hù)行為，避免資源的過度浪費(fèi)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可根據(jù)預(yù)測費(fèi)用所反映的資源利用狀況對(duì)費(fèi)用進(jìn)行掌控；可以通過優(yōu)化臨床護(hù)理路徑，簡化就醫(yī)流程，不斷提高醫(yī)護(hù)效率，縮短患者住院天數(shù)控制護(hù)理費(fèi)用的不合理增長，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究通過CHAID法對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理費(fèi)用的收費(fèi)方式進(jìn)行了探索性研究，并重新抽取274例患者作為新數(shù)據(jù)對(duì)象檢驗(yàn)預(yù)測模型的準(zhǔn)確性與可行性，整體預(yù)測效果較好。

4 小結(jié)

本研究通過問卷調(diào)查與分析神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者護(hù)理費(fèi)用的影響因素，并通過CHAID法建立費(fèi)用模型與制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，旨在在有限的醫(yī)療資源背景下控制費(fèi)用的不合理增長，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因蘭州市三級(jí)甲等醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均由地方政府與衛(wèi)健委制定，差異較小，故研究選取了蘭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院作為研究對(duì)象進(jìn)行初步的探索性研究，其研究的思路與方法為今后的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者護(hù)理費(fèi)用付費(fèi)方式的進(jìn)一步研究奠定了基礎(chǔ)，未來本研究將擴(kuò)大樣本量至整個(gè)省市，且不斷地完善分類模型，使有限的醫(yī)療資源在患者中更合理分布。