劉燚，張金龍，楊建，袁錕，孫郁雨，崔志明

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南通市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226001)

隨著交通事故以及各種工傷的頻發(fā)，肘關(guān)節(jié)骨折的風(fēng)險也隨之上升，橈骨頭骨折是其中常見的疾病，而骨折的同時常伴隨著局部血管、神經(jīng)的損傷。前臂骨間背神經(jīng)(posterior interosseous nerve)是橈神經(jīng)的深支(運動支)，解剖位置上臨近橈骨頭[1]，部分嚴(yán)重的橈骨頭骨折會造成骨間背神經(jīng)的受壓或損傷，造成伸拇、伸指活動受限，腕背伸肌力下降等癥狀[2]。由于認(rèn)識的不足，臨床上常常會漏診、誤診，從而耽誤病情的診治。本研究回顧了2015年4月至2019年4月我院收治的18例Mason Ⅲ型橈骨頭骨折手術(shù)患者資料，其中5例在術(shù)后第2～3天出現(xiàn)短暫性骨間背神經(jīng)麻痹癥狀，本文旨在分析術(shù)后出現(xiàn)短暫性骨間背神經(jīng)麻痹的原因并分享治療體會，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18例患者，男性8例，女性10例；年齡24～74歲，平均年齡(49.7±13.3)歲。其中5例在術(shù)后第2～3天出現(xiàn)短暫性伸拇、伸指受限，腕背伸肌力減弱等癥狀，為骨間背神經(jīng)麻痹組；無骨間背神經(jīng)麻痹組13例。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)Mason Ⅲ型橈骨頭骨折手術(shù)患者；(2)受傷均為閉合性損傷，而且均為單側(cè)受傷，對側(cè)肢體正常；(3)肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶無嚴(yán)重?fù)p傷；(4)患者平時身心健康，無特殊疾病史，無精神疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他骨折或脫位；(2)開放性骨折；(3)存在較多基礎(chǔ)疾病或者特殊疾??；(4)存在精神疾病。

1.3 手術(shù)操作 所有手術(shù)均采用臂叢麻醉，并選擇肘關(guān)節(jié)后外側(cè)Kocher入路，術(shù)中操作動作輕柔，注意保護血管，避讓神經(jīng)，未對骨間背神經(jīng)進行過度的牽拉。術(shù)中復(fù)位后予以內(nèi)固定(包括AO解剖鋼板、Herbert螺釘、可吸收螺釘?shù)?植入，植入物均放置在“安全區(qū)”內(nèi)[3]，術(shù)中被動活動患肢，檢查以明確患肢的屈伸及旋轉(zhuǎn)度正常。切口常規(guī)放置引流條引流，24 h內(nèi)拔除。

術(shù)后8 h檢查患肢腕關(guān)節(jié)及手指活動均正常，無腕下垂、無伸指功能障礙，感覺正常。

1.4 術(shù)后處理 患者術(shù)后均予以消腫、患肢抬高等處理，患肢均使用支具固定保護。骨間背神經(jīng)麻痹組術(shù)后第2或第3天，出現(xiàn)患肢腕關(guān)節(jié)背伸乏力、伸指功能障礙，但是感覺均正常。對出現(xiàn)上述癥狀的患者，予以小劑量激素、加強消腫、營養(yǎng)神經(jīng)、理療等對癥治療，術(shù)后2周內(nèi)運動功能均恢復(fù)。

1.5 評定指標(biāo) 分別測量術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、1周、2周的雙上肢前臂周徑、患肢腕指屈伸活動度，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分。(1)以橈骨頭為中心測雙前臂周徑之差(cm)=患肢前臂周徑-對側(cè)正常肢體周徑；(2)腕關(guān)節(jié)屈伸活動度(掌屈，背伸)；(3)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)：疼痛45分，屈伸功能20分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分，日常生活功能25分，總分100分。

2 結(jié) 果

2.1 雙上肢前臂周徑差 術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1周、術(shù)后2周時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組雙上肢前臂周徑差比較

2.2 腕指背伸、屈曲度 術(shù)前及術(shù)后2周兩組腕指背伸度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。術(shù)后1 d、3 d、術(shù)后1周，兩組間的腕指背伸度比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。術(shù)前直至術(shù)后2周，兩組間的腕指屈曲度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.3 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分 術(shù)后3 d差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后2周差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

表2 兩組腕指背伸度比較

表3 兩組腕指屈曲度比較

表4 兩組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分比較分)

2.4 典型病例 60歲女性患者，因“摔傷致左肘關(guān)節(jié)腫痛伴活動受限2 h”入院，入院診斷：左橈骨頭骨折。入院后予以完善檢查排除手術(shù)禁忌，局部充分消腫后行“左橈骨頭骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后患肢曲肘位支具固定，三角巾懸吊。術(shù)后2 d出現(xiàn)伸拇、伸指受限，腕背伸肌力減弱等癥狀?；贾怅P(guān)節(jié)腫脹明顯、肌張力稍高，出現(xiàn)張力性水皰，予以松解輔料，局部冰敷，患肢懸吊抬高，加強消腫等治療，癥狀逐漸改善，3 d后基本消失(見圖1～2)。

3 討 論

橈神經(jīng)在上肢神經(jīng)系統(tǒng)中占有著非常重要的地位，橈神經(jīng)自肱橈關(guān)節(jié)分為淺支和深支，骨間背神經(jīng)即為橈神經(jīng)的深支，是橈神經(jīng)穿出旋后肌下緣延續(xù)形成的純運動神經(jīng)[1]。主要支配著拇長展肌、拇長伸肌、拇短伸肌等深部肌肉，以及指總伸肌、尺側(cè)腕伸肌、小指伸肌等淺部肌肉的運動[4]。骨間背神經(jīng)一旦受傷或者受壓迫，會出現(xiàn)一系列的癥狀：伸拇、伸指受限，腕背伸力減弱，前臂伸肌群不同程度萎縮，嚴(yán)重時可出現(xiàn)尺側(cè)腕伸肌癱瘓等[5]。

圖1 術(shù)前CT示Mason Ⅲ型橈骨頭骨折

圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片示橈骨頭高度恢復(fù)，關(guān)節(jié)面平整

骨間背神經(jīng)麻痹的原因有很多，常見的包括：(1)肘部直接或間接的損傷；(2)圍手術(shù)期、術(shù)中、術(shù)后的不當(dāng)操作(醫(yī)源性損傷)[6]；(3)局部腫物或者血腫的壓迫；(4)肘關(guān)節(jié)的慢性疾??；(5)局部瘢痕組織形成，肌肉肌腱黏連等。創(chuàng)傷后的橈骨頭骨折和/或脫位，可直接傷及骨間背神經(jīng)，少數(shù)同時合并橈神經(jīng)干損傷[7-8]。骨折斷端移位的骨塊、血腫、骨筋膜室綜合征、擠壓綜合征等均可能造成骨間背神經(jīng)受壓，早期治療神經(jīng)功能尚可恢復(fù)，如長時間壓迫，則會造成不可逆的損傷。醫(yī)源性損傷也是很重要的原因之一，圍手術(shù)期對局部軟組織情況評估不充分，未給予充分的消腫，過早手術(shù)引起患肢肌肉軟組織的進一步腫脹。在手術(shù)解剖暴露的過程中操作粗暴，未對周圍肌肉、神經(jīng)組織進行保護；手術(shù)過程中未仔細(xì)止血，術(shù)后未引流或未充分引流，術(shù)后患肢切口下形成血腫、局部肌肉軟組織腫脹加劇等；還有石膏固定位置不佳、敷料包扎過緊、術(shù)后消腫治療不充分等。術(shù)后未早期行肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)，或者患者因疼痛等原因不配合鍛煉，均會造成肘關(guān)節(jié)僵硬，前臂肌肉萎縮、局部瘢痕黏連。除了上述原因外，一些慢性疾病也會引起骨間背神經(jīng)麻痹，如臨近肘部的前臂腫塊(包括良性或惡性腫瘤[9-11]，神經(jīng)鞘瘤等[12-13])；異位骨化、骨關(guān)節(jié)炎等形成的骨贅增生；嚴(yán)重痛風(fēng)患者，局部大量痛風(fēng)結(jié)晶沉積；嚴(yán)重的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起Frohse弓的腫脹、肥厚以及旋后肌水腫，從而造成神經(jīng)受壓。

骨間背神經(jīng)麻痹的預(yù)防非常重要，早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，絕大部分是可以避免的。(1)仔細(xì)查體、早期發(fā)現(xiàn)，包括詢問是否存在痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，患肢腫脹程度的檢查，患肢腕關(guān)節(jié)背伸以及伸拇伸指活動度檢查，局部是否可及腫塊，是否存在局部骨折及脫位、異位骨化、增生骨贅等影像學(xué)檢查，以及神經(jīng)肌電圖、肘關(guān)節(jié)B超或核磁共振等相關(guān)檢查[14-15]。(2)早期干預(yù)、早期處理，根據(jù)各自的損傷機制，有針對性的治療。局部骨折或者脫位需要早期的復(fù)位及固定，根據(jù)感覺運動的情況決定是否需要神經(jīng)探查。創(chuàng)傷性血腫、骨筋膜室綜合征、擠壓綜合征患者，需要患肢立即切開減壓引流，避免進一步損傷，造成肌肉神經(jīng)不可逆的損傷。臨近肘部的前臂腫塊需要盡早手術(shù)切除，解除壓迫，同時行病理檢查明確性質(zhì)，預(yù)防復(fù)發(fā)。對于痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者，需要積極的治療原發(fā)病，必要時可行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。任何手術(shù)中均需要操作規(guī)范輕柔，注意保護周圍肌肉軟組織和神經(jīng)，不建議使用電刀，術(shù)中需要仔細(xì)止血，充分引流[16]。術(shù)后敷料不宜過緊，如患者出現(xiàn)不適，需及時松解。如行患肢石膏固定，肘部不宜過緊，且石膏外形盡量平整，避免壓力分布不均，造成局部壓迫。術(shù)后需要在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下早期康復(fù)鍛煉，并根據(jù)腕關(guān)節(jié)及手指的屈伸活動度、患肢肌力、肘關(guān)節(jié)的功能評分等指標(biāo)，來評定治療的效果。

我們主要回顧性研究了Mason Ⅲ型橈骨頭骨折術(shù)后短暫性骨間背神經(jīng)麻痹與患肢腫脹程度的關(guān)系，以及腕指背伸、屈曲活動度和Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分等相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果顯示，(1)麻痹組和無麻痹組的雙上肢前臂周徑差：術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1周、術(shù)后2周時差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(2)麻痹組和無麻痹組的腕指背伸、屈曲度數(shù)：術(shù)前及術(shù)后2周，腕指背伸度數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1 d、3 d、術(shù)后1周，兩組間的腕指背伸度數(shù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前直至術(shù)后2周，兩組間的腕指掌屈度數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(3)麻痹組和無麻痹組的Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分：術(shù)后3 d差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后2周差異無統(tǒng)計學(xué)意義。從結(jié)果可以看出，Mason Ⅲ型橈骨頭骨折術(shù)后出現(xiàn)的短暫性骨間背神經(jīng)麻痹與患肢腫脹程度有關(guān)，影響腕指背伸等運動。可以通過術(shù)后對患肢腫脹及腕指背伸活動度的動態(tài)測量來評估發(fā)生骨間背神經(jīng)麻痹的風(fēng)險。除此之外，術(shù)后如果出現(xiàn)骨間背神經(jīng)麻痹癥狀，除了需要盡快解除壓迫外，還需要使用相關(guān)的藥物配合治療。建議盡快使用消腫相關(guān)藥物，如：20%甘露醇，小劑量激素(控制在3 d內(nèi))等；適當(dāng)?shù)氖褂蒙窠?jīng)營養(yǎng)藥，如甲鈷胺、神經(jīng)生長因子等。術(shù)后早期可以考慮局部冷敷，減少出血及腫脹，也可以行針灸理療等中醫(yī)治療。

總之，Mason Ⅲ型橈骨頭骨折發(fā)生后需要預(yù)防骨間背神經(jīng)麻痹的產(chǎn)生[17]。圍手術(shù)期需要充分的評估局部肌肉軟組織的情況，術(shù)前、術(shù)后均要予以充分的消腫，不過早手術(shù)。動態(tài)測量雙上肢前臂周徑差來進行量化比較，也可以通過測量前臂骨筋膜室壓力來評估患肢的腫脹程度。術(shù)后早期進行腕指背伸活動度的動態(tài)測量以及肘關(guān)節(jié)的Mayo功能評分等來評估患肢的運動功能[18-19]。早發(fā)現(xiàn)、早治療、早康復(fù)，是治療骨間背神經(jīng)麻痹的原則，而盡快解除壓迫是治療的核心[20]。骨間背神經(jīng)麻痹在臨床上并不多見，本研究為大家日后的診療工作提供了一些借鑒和經(jīng)驗，希望可以減少漏診、誤診，更好的為患者服務(wù)。