洪如偉 洪藝秦 戴學程

作者單位：524200 廣東 雷州，雷州骨科醫(yī)院骨科

難愈性創(chuàng)面在骨科臨床中較為常見，骨外露、開放性骨折等都易導致難愈性創(chuàng)面的發(fā)生，且受創(chuàng)面局部微循環(huán)較差、合并感染等因素影響，治療較為棘手，部分患者因病情較重最終可發(fā)展至截肢，嚴重威脅了患者的生命健康［1-2］。近年來，為提高此類創(chuàng)面的治療效果，部分研究學者將可激活創(chuàng)面組織內(nèi)潛能再生細胞，促進創(chuàng)面愈合的濕潤燒傷膏（moist exposed burn ointment，MEBO） 應用于骨科難愈性創(chuàng)面的治療，取得了較為滿意的臨床療效，但卻存在治療時間較長的弊端。為進一步縮短此類創(chuàng)面的愈合時間，筆者將能夠有效改善創(chuàng)面血運的負壓封閉引流 （vacuum sealing drainage，VSD）技術與MEBO聯(lián)合應用于此類創(chuàng)面的治療，并對比了其與單純應用MEBO對患者臨床療效及血清白細胞介素-6 （IL-6）、 腫瘤壞死因子-α （TNF-α）、 C-反應蛋白 （CRP）水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年5月雷州骨科醫(yī)院骨科收治的78例骨科難愈性創(chuàng)面患者作為研究對象，并按照隨機數(shù)表法將其隨機分為觀察組與對照組，每組39例，觀察組男性21例、女性18例，年齡 （42.38±22.81）歲，創(chuàng)面位于上肢者14例、下肢者25例；對照組男性25例、女性14例，年齡 （45.38±26.49）歲，創(chuàng)面位于上肢者10例、下肢者29例。兩組患者性別及創(chuàng)面分布情況對比采用卡方檢驗，χ2＝0.848、0.963，P＝0.357、0.326，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性；年齡對比采用t檢驗，t＝0.536，P＝0.591，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合難愈性創(chuàng)面的診斷標準［3］，且為骨科創(chuàng)傷所致；創(chuàng)面位于四肢；對本研究知情，并自愿簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重心肝腎肺等重要臟器器質(zhì)性疾?。缓喜⒛δ苷系K或自身免疫性疾?。缓喜盒阅[瘤；合并認知功能障礙；神經(jīng)血管損傷嚴重，伴有活動性出血；妊娠期或哺乳期女性。

2 方法

2.1 治療方法

對照組：創(chuàng)面于壞死組織清除 （創(chuàng)面結痂于MEBO軟化后清除）及生理鹽水沖洗后均勻涂抹MEBO，并依次覆蓋 MEBO藥紗 （藥物密度為1 g／cm3）及無菌敷料包扎，每天換藥1次。

觀察組：初期創(chuàng)面治療同對照組，待創(chuàng)面有新生肉芽組織生長且長勢良好后更換VSD治療，創(chuàng)面放置無菌泡沫敷料及引流管，并覆蓋半透明敷料貼膜，連接負壓泵，將壓力控制在-120～-80 mmHg之間，5～7 d更換1次敷料；待肉芽組織填平創(chuàng)面后，再次改為MEBO換藥治療，直至創(chuàng)面完全愈合。

2.2 觀察指標及評價標準

對比觀察兩組患者創(chuàng)面愈合時間及治療第7、14天時患者血清IL-6、TNF-α及CRP水平。分別于治療第7、14天抽取患者空腹外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-6、TNF-α水平，采用免疫比濁法檢測CRP水平。

2.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù) ±標準差 （） 表示，采用t檢驗；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

治療前，兩組患者血清IL-6、TNF-α及CRP水平對比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。治療第7天，兩組患者血清IL-6、TNF-α及CRP水平均明顯升高，且兩組無明顯差異 （P均＞0.05）；而治療第 14天，兩組患者血清 IL-6、TNF-α及CRP水平均明顯降低，且觀察組患者均明顯低于對照組 （P均＜0.05），見表1。

最終兩組患者創(chuàng)面均完全愈合，其中觀察組患者創(chuàng)面愈合時間為 （34.57±16.63）d，顯著短于對照組患者的創(chuàng)面愈合時間 （49.49±19.86）d，兩組對比采用t檢驗，t＝3.597，P＝0.001，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者血清炎癥因子水平對比 （）Table 1 Comparison of levels of serum inflammatory factors between the two groups（）

表1 兩組患者血清炎癥因子水平對比 （）Table 1 Comparison of levels of serum inflammatory factors between the two groups（）

組別Group例數(shù)Number of cases IL-6 （pg／mL）TNF-α （pg／mL）CRP （mg／L）治療前Before treatment 7 d 14 d 治療前Before treatment 7 d 14 d 治療前Before treatment 7 d 14 d Observation group 39 44.18±15.69觀察組68.62±13.09 37.45±9.56 38.05±14.21 56.96±13.10 28.29±9.32 64.11±18.42 98.62±20.03 56.31±14.24 Control group 39 46.35±18.34對照組69.15±15.43 t值t value 0.561 0.393 3.727 0.789 0.894 5.308 0.514 0.450 3.819 67.38±14.73 46.18±11.07 41.13±19.81 54.35±12.69 40.68±11.21 62.05±16.94 96.41±23.21 P值P value 0.576 0.695 0.000 0.433 0.374 0.000 0.609 0.654 0.002

4 討論

骨科難愈性創(chuàng)面具有范圍大、程度深、周圍存在硬性痂皮或瘢痕組織等特征，且多存在骨外露，治療難度較大，部分患者因病情較重最終可發(fā)展至截肢，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量［4-5］。目前，臨床治療骨科難愈性創(chuàng)面的方法有常規(guī)清創(chuàng)換藥、中醫(yī)藥外治、VSD等，臨床療效差異較大，且尚未達到理想水平［6-7］。近年來，MEBO在骨科難愈性創(chuàng)面的治療中取得了較為滿意的臨床療效，但卻存在治療時間較長的弊端。為進一步探尋較為理想的骨科難愈性創(chuàng)面治療方法，筆者將VSD與MEBO聯(lián)合應用于此類患者的創(chuàng)面治療，并與單純應用MEBO者進行了對比。

創(chuàng)面愈合包括止血期、炎癥期、增生期和組織重構期4個時期，創(chuàng)面組織缺血、感染、營養(yǎng)不良等均可使某個時期停滯或延緩而導致創(chuàng)面遷延不愈形成慢性難愈性創(chuàng)面［8］。慢性難愈性創(chuàng)面表層多為老化的肉芽組織或纖維環(huán)，若想使此類創(chuàng)面正常愈合，需再次啟動創(chuàng)面的炎癥反應期［9］。相關研究顯示，MEBO內(nèi)含有的有效成分可激活絲裂原活化蛋白激酶中的ERK1／2和p38信號通路，從而激活c-myc、Akt及ATF2信號因子，與機體內(nèi)的TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、IL-12等炎癥因子共同參與免疫應答反應，加速創(chuàng)面多種細胞的遷移、分裂［10］；且可抑制TNF-α與IL-6等炎癥介質(zhì)的過度分泌與釋放，為創(chuàng)面創(chuàng)造有利于再生修復的微環(huán)境，促進創(chuàng)面愈合［11］。IL-6為機體重要的炎癥反應因子，可借助絲裂原活化蛋白激酶信號轉(zhuǎn)導通路促進炎癥因子表達而增強中性粒細胞的活化和聚集能力；TNF-α是具有廣泛生物學特性的多肽類細胞因子，能夠促進細胞因子的級聯(lián)反應，啟動巨噬細胞并產(chǎn)生大量致炎細胞因子等；CRP作為一種炎癥敏感指標，與炎癥反應水平呈正相關性。本研究結果顯示，治療第7天，兩組患者血清 IL-6、TNF-α及CRP水平均明顯升高，且兩組無明顯差異。可見，治療初期應用MEBO再次啟動了創(chuàng)面的炎癥反應，使創(chuàng)面進入了正常愈合期。另外，本研究結果顯示，治療第14天，兩組患者血清IL-6、TNF-α及CRP水平均明顯降低，且觀察組患者均明顯低于對照組；最終兩組患者創(chuàng)面均完全愈合，且觀察組患者創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組?？梢?，與單純應用MEBO治療相比，MEBO聯(lián)合VSD治療者中后期血清IL-6、TNF-α及CRP水平下降更明顯，促進創(chuàng)面愈合的作用更強。這可能與VSD能夠為創(chuàng)面營造微酸與負壓環(huán)境，加快細胞生長，刺激血管形成，進而加快創(chuàng)面愈合有關［12］。

綜上所述，MEBO聯(lián)合VSD可有效促進骨科難愈性創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時間，且調(diào)節(jié)炎癥因子水平可能是其部分作用機制，值得臨床進一步深入探究。