王 彪 孫業(yè)祥

作者單位：230022 安徽 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科

嚴(yán)重?zé)齻缙谌魺o(wú)法得到及時(shí)有效的液體復(fù)蘇治療，致使患者入院時(shí)已發(fā)生明顯休克征象，此時(shí)進(jìn)行的液體復(fù)蘇治療被稱為燒傷休克延遲復(fù)蘇［1-2］。臨床研究證實(shí)，給予燒傷休克延遲復(fù)蘇患者及時(shí)有效的液體復(fù)蘇治療，對(duì)糾正血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減輕臟器缺血缺氧性損傷，降低燒傷感染等并發(fā)癥的發(fā)生率尤為重要。特別是小兒燒傷患者由于身體機(jī)能發(fā)育不完善，致使其對(duì)液體丟失的耐受性和調(diào)節(jié)性較差，故能否給予患兒科學(xué)合理的液體復(fù)蘇治療可直接影響患兒的預(yù)后。筆者為進(jìn)一步探討嚴(yán)重?zé)齻菘搜舆t復(fù)蘇患兒合理的液體復(fù)蘇方案，保證其組織有效灌注，使其平穩(wěn)度過(guò)休克期，于本研究中回顧性分析了55例嚴(yán)重?zé)齻菘搜舆t復(fù)蘇患兒的液體復(fù)蘇方案及其相關(guān)影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月至2017年4月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科收治的55例燒傷休克延遲復(fù)蘇患兒作為研究對(duì)象，其中男性32例、女性23例，年齡6個(gè)月～6歲 ［（2.5±1.7） 歲］，入院時(shí)間為燒傷后3.0～8.5 h；燒傷總面積為20% ～75%TBSA ［（35.40±12.50）%TBSA］， 其中26例患兒創(chuàng)面均為Ⅱ度燒傷，29例患兒合并Ⅲ度燒傷，Ⅲ度燒傷面積為1% ～18%TBSA ［（5.53±5.01）%TBSA］；致傷原因?yàn)闊嵋籂C傷50例、火焰燒傷5例；所有患兒入院前均未補(bǔ)液，入院時(shí)均出現(xiàn)不同程度休克癥狀。

1.2 液體復(fù)蘇方法

患兒入院后，參照國(guó)內(nèi)小兒燒傷休克延遲復(fù)蘇補(bǔ)液公式計(jì)算補(bǔ)液量，即傷后第1個(gè)24 h予以2 mL·kg-1·%TBSA-1液體 ＋80 ～100 mL／kg基礎(chǔ)需要量，第 2個(gè) 24 h予以 1 mL·kg-1·%TBSA-1液體＋80～100 mL／kg基礎(chǔ)需要量。計(jì)算出公式補(bǔ)液量后，再根據(jù)患兒癥狀、體征、血生化指標(biāo)以及臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)補(bǔ)液量及補(bǔ)液成分做適當(dāng)調(diào)整，補(bǔ)充液體以0.9%氯化鈉溶液或乳酸鈉林格氏液等晶體液為主，頭面部腫脹患兒加用血漿或20%人血白蛋白等膠體液，水分補(bǔ)充采用0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液，補(bǔ)液過(guò)程中根據(jù)患兒臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比分析補(bǔ)液前后患兒尿量、血紅蛋白及紅細(xì)胞比容變化情況，以及不同延遲復(fù)蘇時(shí)間、年齡、燒傷面積、燒傷深度患兒第1個(gè)24 h的平均補(bǔ)液量及尿量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （）表示，采用t檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 補(bǔ)液情況及補(bǔ)液前后患兒尿量、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容對(duì)比

根據(jù)患兒癥狀、體征、血生化指標(biāo)以及臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度做出適當(dāng)調(diào)整后，補(bǔ)液前8 h實(shí)際補(bǔ)液量為第1個(gè)24 h公式計(jì)算量的（94.8±37.1）%，第1個(gè)24 h實(shí)際補(bǔ)液量為第1個(gè)24 h公式計(jì)算量的 （112.6±34.8）%，第2個(gè)24 h實(shí)際補(bǔ)液量為第2個(gè)24 h公式計(jì)算量的（78.1±23.6）%。

補(bǔ)液8 h內(nèi)休克改善者26例，補(bǔ)液8 h以上休克改善者29例，補(bǔ)液第1個(gè)24 h尿量維持滿意者51例。補(bǔ)液前患兒尿量為 （0.40±0.10）mL·kg-1·h-1，補(bǔ)液后8、24、48、72 h患兒尿量分別為 （1.10 ±0.90） mL·kg-1·h-1、 （2.20 ±1.00）mL·kg-1·h-1、 （3.70 ±1.40） mL·kg-1·h-1、（3.70±1.70） mL·kg-1·h-1， 與補(bǔ)液前對(duì)比，t＝ 5.733、 13.283、 17.437、 14.371， P 均 ＝0.000，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。補(bǔ)液前患兒血紅蛋白為 （135.2±19.7） g／L、紅細(xì)胞比容為 （40.4±6.9）%，補(bǔ)液后24 h患兒血紅蛋白為 （120.0±21.4） g／L、 紅細(xì)胞比容為 （35.0±5.9）%，與補(bǔ)液前對(duì)比，t＝3.875、4.411，P均＝0.000，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 不同延遲復(fù)蘇時(shí)間、年齡、燒傷面積、燒傷深度患兒第1個(gè)24 h平均補(bǔ)液量及尿量對(duì)比

不同年齡及燒傷面積患兒第1個(gè)24 h平均補(bǔ)液量差異較大，年齡＜3歲及燒傷面積≤30%TBSA患兒的平均補(bǔ)液量明顯多于年齡≥3歲、燒傷面積＞30%TBSA者 （P均＜0.05）；年齡＜3歲患兒的平均尿量明顯多于年齡≥3歲者 （P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同延遲復(fù)蘇時(shí)間、年齡、燒傷面積、燒傷深度患兒第1個(gè)24 h平均補(bǔ)液量及尿量對(duì)比Table 1 Comparison of average fluid infusion volume and urine volume during the first 24 h for child patients at different age with different delayed resuscitation time，burn area and burn depth

3 討論

目前，燒傷仍是我國(guó)兒童致傷乃至致殘、致死的主要原因之一［3］。部分研究顯示，患兒燒傷總面積超過(guò)10%TBSA即可引發(fā)休克，且燒傷總面積越大休克發(fā)生率越高、發(fā)生時(shí)間越早［4］。另外，由于患兒各器官發(fā)育不完善，機(jī)體調(diào)節(jié)能力較差，對(duì)體液大量丟失的代償能力和耐受性較低，故嚴(yán)重?zé)齻笥绕涫菬齻菘搜舆t復(fù)蘇的情況下及時(shí)有效予以科學(xué)合理的液體復(fù)蘇治療尤為重要。筆者鑒于燒傷休克延遲復(fù)蘇早期補(bǔ)液量、補(bǔ)液成分、補(bǔ)液速度等對(duì)嚴(yán)重?zé)齻菘嘶純旱闹委熜Чl(fā)揮著至關(guān)重要的作用［5］，遂于本研究中回顧性分析了55例嚴(yán)重?zé)齻菘搜舆t復(fù)蘇患兒的補(bǔ)液方案及其相關(guān)影響因素。

部分研究學(xué)者提出，液體復(fù)蘇時(shí)除需糾正低血容量外，還應(yīng)考慮組織間隙滲出、隱匿性休克等情況，特別是延遲復(fù)蘇的嚴(yán)重?zé)齻菘嘶颊唧w液丟失量遠(yuǎn)大于創(chuàng)面局部液體滲出量，故補(bǔ)液時(shí)應(yīng)盡可能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血容量，而不能機(jī)械性依賴傳統(tǒng)補(bǔ)液公式進(jìn)行補(bǔ)液［6］。如本研究中筆者根據(jù)患兒癥狀、體征、血生化指標(biāo)以及臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度做出適當(dāng)調(diào)整后，補(bǔ)液前8 h實(shí)際補(bǔ)液量為第1個(gè)24 h公式計(jì)算量的 （94.8±37.1）%，第1個(gè)24 h實(shí)際補(bǔ)液量為第1個(gè)24 h公式計(jì)算量的 （112.6±34.8）%，第2個(gè)24 h實(shí)際補(bǔ)液量為第2個(gè)24 h公式計(jì)算量的 （78.1±23.6）%，與譚嘉韜等［7-8］的研究結(jié)果一致。另外，鑒于尿量能夠反映腎臟和其他內(nèi)臟器官的血流灌注情況［9］，血紅蛋白含量及紅細(xì)胞比容能夠反映嚴(yán)重?zé)齻颊叩难萘孔兓闆r［10］，遂于本研究中觀察了患兒治療前后尿量、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容的變化情況。結(jié)果顯示，補(bǔ)液后患兒尿量較補(bǔ)液前明顯增多 （P均＜0.05），血紅蛋白、紅細(xì)胞比容較補(bǔ)液前明顯降低 （P均＜0.05）。由此可見(jiàn)，根據(jù)患兒具體病情予以個(gè)性化液體復(fù)蘇明顯改善了患兒的休克狀態(tài)。此外，本研究分析了不同延遲復(fù)蘇時(shí)間、年齡、燒傷面積、燒傷深度對(duì)患兒第1個(gè)24 h平均補(bǔ)液量及尿量的影響。結(jié)果顯示，年齡＜3歲及燒傷面積≤30%TBSA患兒的平均補(bǔ)液量明顯多于年齡≥3歲、燒傷面積 ＞30%TBSA者 （P均 ＜0.05）；年齡 ＜3歲患兒的平均尿量明顯多于年齡≥3歲者 （P＜0.05），而延遲復(fù)蘇時(shí)間與燒傷深度對(duì)平均補(bǔ)液量及尿量的影響較小。與張守忠等［11］研究提出的延遲復(fù)蘇時(shí)間越晚所需液體量越多的結(jié)果不同，分析其原因，可能與本研究樣本量較小且延遲補(bǔ)液時(shí)間都集中在燒傷后5 h左右有關(guān)；而年齡越小各器官發(fā)育越不完善，機(jī)體對(duì)體液丟失的調(diào)節(jié)能力和耐受性越差，故補(bǔ)液量越多的理念與本研究結(jié)果一致。另外，本研究中燒傷面積≤30%TBSA患兒的平均補(bǔ)液量明顯多于燒傷面積＞30%TBSA 者 （P ＜0.05）， 與張宏等［12-13］研究顯示的燒傷面積越大補(bǔ)液量越多的結(jié)果不同，可能與筆者考慮患兒機(jī)體調(diào)節(jié)能力較差，為避免出現(xiàn)過(guò)度補(bǔ)液適當(dāng)控制了補(bǔ)液總量有關(guān)。

綜上所述，嚴(yán)重?zé)齻菘搜舆t復(fù)蘇患兒液體復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)綜合考慮年齡、燒傷面積等因素對(duì)補(bǔ)液量的影響，實(shí)施個(gè)體化液體復(fù)蘇方案，而不能完全遵循補(bǔ)液公式。另外，本研究樣本量較小且未監(jiān)測(cè)血乳酸、氧攝取率等指標(biāo)，影響了結(jié)果可信度，需進(jìn)行多中心大樣本研究予以證實(shí)。