任重道遠(yuǎn) 田詩政 劉 華 閆洪偉 韓中舒

作者單位：442000 湖北 十堰，錦州醫(yī)科大學(xué)湖北醫(yī)藥學(xué)院研究生培養(yǎng)基地

近年來，慢性創(chuàng)面的形成機(jī)制及治療方法已成為基礎(chǔ)與臨床研究的熱點(diǎn)，且部分治療方法也取得了較為顯著的臨床療效，然而，慢性竇道型創(chuàng)面的治療仍是創(chuàng)面修復(fù)的難點(diǎn)，特別是鄰近胸腔、腹腔、盆腔等體腔的慢性復(fù)雜性竇道型創(chuàng)面因其病因多樣、形態(tài)各異、深部可突破體腔壁與體腔相通形成瘺管，治療難度較大［1-2］。如西醫(yī)采用的竇道切除術(shù)或擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)等，損傷較大、病程較長，患者難以接受；中醫(yī)采用的升丹制劑、藥線插入等，藥液難以充分附著，無法有效發(fā)揮蝕管化腐的作用［3-4］。研究顯示，富血小板纖維蛋白 （plateletrich fibrin，PRF）是全血經(jīng)低速離心后由纖維蛋白原緩慢聚合而成的第2代血小板濃縮液，其具有三分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可為組織細(xì)胞提供增殖、遷移、分化場(chǎng)所，進(jìn)而促進(jìn)組織再生，且其內(nèi)所含的免疫細(xì)胞具有較高的抗感染活性［5］。因此，筆者于本研究中將其應(yīng)用于慢性竇道型創(chuàng)面的治療，以驗(yàn)證其臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年8月至2019年8月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院燒傷整形科收治的64例慢性竇道型創(chuàng)面患者作為研究對(duì)象，并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組32例。兩組患者性別、年齡、竇道深度、竇道體積等一般資料對(duì)比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性 （表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性竇道型創(chuàng)面的診斷標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病患者空腹血糖穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，血管性疾病患者血管未完全閉塞，感染性創(chuàng)面患者感染已得到控制；竇道直徑小于3.0 cm，竇道深度小于5.0 cm，竇道內(nèi)口與外口直徑相差小于2.0 cm，竇道體積小于30.0 cm3；對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有惡性腫瘤、嚴(yán)重炎癥反應(yīng)性疾病、嚴(yán)重自身免疫性疾病等；合并有心、肝、腎等重要臟器功能障礙；竇道與體腔相通或存在多個(gè)潛行腔隙；合并有膿毒癥、慢性骨髓炎以及重度貧血、重度血小板減少癥、血小板功能障礙等血液系統(tǒng)疾??；入選前3個(gè)月內(nèi)使用過皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑等治療。

2 方法

2.1 治療方法

兩組患者入院后均完善細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等相關(guān)檢查，并予以針對(duì)性抗感染治療以及改善微循環(huán)、控制基礎(chǔ)疾病等對(duì)癥支持治療；同時(shí)積極行清創(chuàng)手術(shù)，徹底切除創(chuàng)面及竇道內(nèi)的明顯壞死組織及老化肉芽組織，并用稀碘伏及生理鹽水反復(fù)沖洗清潔后徹底止血；止血后，用尺子直接測(cè)量或用血管鉗探入竇道間接測(cè)量竇道直徑及竇道深度，以公式πr2h估算竇道體積。

清創(chuàng)后，治療組患者根據(jù)創(chuàng)腔體積采血制備并移植PRF，移植后表面覆蓋油紗及無菌敷料包扎，3 d更換1次外層敷料，若1周后竇道仍未封閉，可刮除表層深黃色、無彈性失活PRF直至暴露紅色PRF凝膠，繼而再次行PRF移植治療，術(shù)后常規(guī)換藥，直至竇道完全封閉、創(chuàng)面完全愈合；對(duì)照組患者常規(guī)應(yīng)用稀碘伏油紗填塞竇道引流，根據(jù)滲出情況，1～2 d換藥1次，直至竇道完全封閉、創(chuàng)面完全愈合。

2.2 PRF的制備

根據(jù)竇道體積采集患者肘正中靜脈血40～80 mL（每個(gè)5 mL采血管可提供直徑約0.8 cm、高約2.0 cm、體積約1.0 cm3的圓柱狀富血小板纖維蛋白凝膠），以3000 r／min離心10 min后，棄除上層淡黃色貧血小板血漿 （platelet-poor plasma，PPP），用注射器抽吸中層黃色PRF凝膠，棄除下層紅色細(xì)胞碎片；最后，將PRF凝膠置于干燥容器中待用。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data between the two groups

3 結(jié)果

治療組患者竇道完全封閉時(shí)間為 （29.7±15.4） d，創(chuàng)面完全愈合時(shí)間為 （38.1±19.5） d；對(duì)照組患者竇道完全封閉時(shí)間為 （46.1±25.3）d，創(chuàng)面完全愈合時(shí)間為 （54.6±27.1）d。兩組患者竇道完全封閉時(shí)間及創(chuàng)面完全愈合時(shí)間對(duì)比采用t檢驗(yàn)， t＝3.132、2.796， P ＝0.003、0.007， P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

竇道型創(chuàng)面在臨床中較為常見，常繼發(fā)于感染性創(chuàng)面、壓力性損傷、醫(yī)源性損傷等，由于其特殊的形態(tài)和病理特征導(dǎo)致其治療難度較大，特別是慢性竇道型創(chuàng)面內(nèi)病原菌含量較多，肉芽組織生長不良，治療難度更大［6］。如常規(guī)換藥治療周期較長，創(chuàng)面遷延難愈；負(fù)壓封閉引流技術(shù)雖能明顯縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，但細(xì)長、表淺的竇道使用該技術(shù)治療時(shí)需擴(kuò)大清創(chuàng)，給患者造成了二次創(chuàng)傷［7］。

為探尋一種較為理想的慢性竇道型創(chuàng)面的治療方法，筆者將PRF應(yīng)用于此類創(chuàng)面的治療，并與臨床常用的常規(guī)治療方法進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，PRF治療組患者竇道完全封閉時(shí)間及創(chuàng)面完全愈合時(shí)間均明顯短于常規(guī)治療組 （P均＜0.05）。PRF具有的韌性疏松纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)能夠?qū)⒀“搴推溽尫诺纳L因子以化學(xué)鍵方式結(jié)合起來，為組織細(xì)胞提供增殖分化場(chǎng)所，促使新生組織快速長入其中，同時(shí)還可加快營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣的彌散［8-10］。此外，富血小板纖維蛋白聚集而成的疏松立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的纖維蛋白三叉結(jié)構(gòu)可通過機(jī)械作用滯留循環(huán)血液中的血小板及白細(xì)胞，并釋放血小板源性生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β1等多種細(xì)胞因子［11］，此后表面纖維蛋白降解并逐漸被新生肉芽組織替代，繼而暴露并激活蛋白網(wǎng)深層未被激活的血小板，使血小板源性生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β1等細(xì)胞因子逐步緩慢釋放，從而發(fā)揮長效促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用［12］。研究證實(shí)，這種緩慢釋放細(xì)胞因子的過程可長達(dá)28 d。另外，PRF中滯留的大量白細(xì)胞在降解過程中還可持續(xù)釋放免疫源性細(xì)胞因子，進(jìn)而增強(qiáng)創(chuàng)面局部抗感染能力。

綜上所述，PRF治療慢性竇道型創(chuàng)面，可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，與稀碘伏油紗引流治療相比，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。另外，部分研究證實(shí)，濕潤燒傷膏、膠原蛋白敷料等也在慢性竇道型創(chuàng)面的治療中取得了較為滿意的臨床療效，但因?qū)嶒?yàn)設(shè)計(jì)限制，未能對(duì)比此類方法的臨床療效，有待后續(xù)研究探討；因血液接觸玻璃采血管中的硅元素后會(huì)立即激活血小板并開始纖維蛋白凝集過程，若未能及時(shí)離心則纖維蛋白會(huì)以分散方式聚合，無法形成臨床需要的PRF凝膠，故制備PRF時(shí)要快速采血并立即離心［13］；PRF只適用于相對(duì)較小的創(chuàng)面，較大或與體腔相通、合并慢性骨髓炎、存在多個(gè)潛行腔隙的復(fù)雜型竇道不適合應(yīng)用。