梁繼丹

摘 要：整體審察、四診合參、病證結(jié)合是中醫(yī)診斷的基本原則，也是中醫(yī)“以人為本”診療思想的集中體現(xiàn)。本文分析了它們的概念，闡述了臨床該如何應(yīng)用，同時(shí)也探究了它們的發(fā)展趨勢，旨在實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的診斷。

關(guān)鍵詞：整體觀;四診合參;病脈證結(jié)合

一、整體審察

整體審察是中醫(yī)診斷思維的核心，它包括以下三個(gè)方面。

（一）有機(jī)整體

在生理情況下，人體各部分是一個(gè)有機(jī)聯(lián)系、相互作用的整體?！靶恼?，生之本，神之變也;其華在面，其充在血脈?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的藏象學(xué)說生動(dòng)全面的闡述了五臟與五官九竅、皮肉筋骨的聯(lián)系。在病理情況下，身體各部分又按照一定的規(guī)律相互傳變、相互影響。比如《傷寒論》的六經(jīng)傳變;《溫病條辨》中三焦之間的傳變;以及《溫?zé)嵴摗分小皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌l(wèi)之后方言氣，營之后方言血”等論述都從疾病的角度反映了這種整體性。

又如“心藏神兮脾意智，肺魄肝魂腎志精……”體現(xiàn)了五臟與情志的一一對應(yīng)關(guān)系，也即形神統(tǒng)一觀。生命形質(zhì)是神產(chǎn)生與依存的物質(zhì)載體，形生則神生，形存則神存，形衰則神衰，形亡則神亡;而神對形有能動(dòng)性，能起到主宰性、統(tǒng)帥性的反作用，正所謂“神為形之主”。在診斷中，通過望患者的兩目、面色、神情及體態(tài)可以了解對方神的盛衰，如兩目反應(yīng)靈敏、瞳神靈活、精彩內(nèi)含、炯炯有光，為有神;若兩目反應(yīng)遲鈍、目光暗淡、瞳神呆滯、昏不識(shí)人，為無神。反之，我們還可以通過觀察患者的情緒以測知何臟可能受損以及損傷程度。

（二）天人合一

人與環(huán)境是命運(yùn)共同體，我們的生命活動(dòng)時(shí)時(shí)刻刻都在受到自然界的影響。氣候的寒熱溫涼會(huì)使得我們體內(nèi)的陰陽之氣升降浮沉、此消彼長，從而引起脈象的變化，即春浮、夏洪、秋毛、冬石。地理環(huán)境亦會(huì)給個(gè)體帶來生理上的差異。比如北方嚴(yán)寒，人們?nèi)菀孜迮K受寒而生腹?jié)M等病;中原地帶物產(chǎn)豐富，人們普遍雜食，進(jìn)而損傷脾胃功能而出現(xiàn)痿、厥、寒熱等病;而在東部海濱城市，人們喜歡吃魚蝦等海產(chǎn)品，口味偏咸，此類食物往往會(huì)導(dǎo)致熱邪積聚于體內(nèi)，發(fā)為癰膿。此外，社會(huì)環(huán)境的變遷亦是個(gè)不可忽視的因素。無論是先貴后賤，還是先富后貧，都會(huì)給人的心理帶來巨大的壓力、沮喪等負(fù)面情緒，日久阻礙臟腑氣血的生產(chǎn)和輸布，從而造成脫營奪氣。

（三）時(shí)空統(tǒng)一

生命的不同階段有不同的表現(xiàn)，疾病亦有不同的發(fā)展進(jìn)程。比如《素問》：女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子;七七而任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子。所以診病時(shí)要站在一個(gè)更廣闊的時(shí)間維度來審察，在明晰疾病不同階段的特性以及患者的病史、預(yù)后、現(xiàn)狀后，才能做出更精準(zhǔn)的診療。

二、四診合參

《醫(yī)門法律》所說：“望聞問切，醫(yī)之不可缺一。”四診是采集病情資料的四種方式，各有千秋，互相補(bǔ)充。疾病是變化多端的，有的寒熱錯(cuò)雜，有的寒熱真假，所以必須要對四診資料進(jìn)行反復(fù)揣摩，綜合分析，比如，在陽盛格陰的癥狀中，若單純采用望診，會(huì)發(fā)現(xiàn)胸腹灼熱與四肢厥冷并見，癥狀自相矛盾，讓人不知所措。此時(shí)應(yīng)結(jié)合脈診，根據(jù)脈滑數(shù)有力，初步判斷該病屬于熱證，再結(jié)合問診，得知患者平日煩渴欲飲、口鼻氣熱、大便干燥、小便短赤，那么真熱假寒的病機(jī)方能確定無疑。所以只有通過四診和參才能不斷去偽存真、識(shí)別病機(jī)。

（一）望診

《難經(jīng)》云：“望而知之謂之神?！笔侵羔t(yī)生運(yùn)用視覺察看患者的神、色、形、態(tài)、舌象以及排出物等外在征象，收集病情資料，以了解病情的方法。望診是最為直觀方便的一種診療方法。

（二）聞診

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽，審清濁而知部分，視喘息聽音聲而知所苦?！甭勗\是通過聽聲音和嗅氣味以了解健康狀況、診察疾病的方法。

（三）問診

問診是了解患者癥狀信息的最主要來源，通過對患者或其陪診者進(jìn)行有目的的詢問，以得知疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀及其他與疾病相關(guān)的情況，從而診察疾病的方法。明代張景岳創(chuàng)作的《十問歌》較全面地歸納總結(jié)了問診的內(nèi)容、順序及其辨證意義。

（四）切診

切診是醫(yī)生用手對就診者的某些部位進(jìn)行觸、摸、按、壓，從而了解人體狀態(tài)、診察病情的方法?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“凡用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實(shí)虛，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動(dòng)者，乃后取之而下之。”

（五）AI與四診

四診具有很大的隨機(jī)性，同一種疾病會(huì)出現(xiàn)很多種脈象，比如瘧疾有弦緊脈、弦數(shù)脈、浮大脈、小緊等脈象，這細(xì)微的差別增加了醫(yī)生的診療難度;另一方面，面對同一種病證，不同醫(yī)生限于自身經(jīng)驗(yàn)而診斷不一。AI與四診的融合形成了舌診儀、脈診儀、色診儀等多種中醫(yī)診斷儀器，它使中醫(yī)在面色、舌質(zhì)、舌苔、語音、脈搏等方面的癥狀信息實(shí)現(xiàn)了客觀化，在問診主觀癥狀方面實(shí)現(xiàn)了規(guī)范化和定量化，同時(shí)為診斷技術(shù)數(shù)據(jù)化、智能化應(yīng)用奠定了重要的基礎(chǔ)，也為辨證論治的療效評價(jià)提供了技術(shù)手段。

三、病證結(jié)合

（一）概念分析

辨病是探求疾病發(fā)展全過程的發(fā)展規(guī)律，它關(guān)注身體的基本矛盾;辯證是識(shí)別疾病某一階段的主要病理特征，它強(qiáng)調(diào)當(dāng)前的主要矛盾。一者為經(jīng)，一者為緯，二者相合，才能對疾病有個(gè)立體全面的認(rèn)識(shí)。病、脈、證三位一體的診療模式是中醫(yī)診療的最大特色，它既考慮了病的連續(xù)性、特異性，又照顧了證的階段性、非特異性。在診斷中，辨病是前提，辯證是關(guān)鍵，若能將病證了然于胸，則疾病的治法迎刃而來。

（二）應(yīng)用例舉

在張仲景的《金匱要略》中，涉及到疾病診治的章節(jié)題目上都冠有‘病脈證并治的字眼，可謂是病癥結(jié)合理論運(yùn)用的典范。在具體的條文中，同一疾病依其各個(gè)階段表現(xiàn)出來的不同癥狀而差異化論治。如濕病篇，設(shè)有頭中寒濕、寒濕在表、以及風(fēng)濕在表、風(fēng)濕兼氣虛、風(fēng)濕兼陽虛等不同證型，并分別列有白術(shù)附子湯、桂枝附子湯、甘草附子湯等方劑。當(dāng)然不同疾病也可能出現(xiàn)相似的癥狀，即擁有相同的證候，這就要求我們異病同治。如當(dāng)歸生姜羊肉湯既可用于寒疝病，治療患者因陰寒凝結(jié)而導(dǎo)致的腹痛、脅痛里急等情況，又可用于產(chǎn)后病篇，治療婦人血虛復(fù)感寒邪引起的腹中絞痛;同理五苓散既可治療小便不利病篇的微熱、消渴癥狀，又可用于痰飲病篇，治療患者因水停下焦而導(dǎo)致的臍下動(dòng)悸、吐涎沫和癲眩等癥狀。

（四）現(xiàn)代研究

健康科學(xué)的發(fā)展，經(jīng)歷了從轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)到個(gè)體化醫(yī)學(xué)再到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，西方科學(xué)亦經(jīng)歷了從“點(diǎn)”到“面”到“系統(tǒng)”的思維認(rèn)識(shí)上的“相位移動(dòng)”。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是應(yīng)用高新技術(shù)，結(jié)合患者的生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的疾病分類、診斷與評估，并制定具有針對性的疾病預(yù)防、治療和康復(fù)方案。它摒棄了以往‘一刀切的做法，更重視在同一種疾病的不同階段中個(gè)體的差異和在同一疾病的同一階段中不同個(gè)體所反應(yīng)出來的差異，這與中醫(yī)的病證結(jié)合的治療思想殊途同歸。中醫(yī)長于宏觀思考，而西醫(yī)長于微觀診察，若能將中醫(yī)的病證與西醫(yī)依據(jù)基因組、轉(zhuǎn)錄組、代謝組的信息和影像學(xué)做出的診斷相結(jié)合，將會(huì)建立一個(gè)更為人接受和讓人受益的精準(zhǔn)診療系統(tǒng)。

四、小結(jié)

無論是四診儀的出現(xiàn)，還是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的興起，中醫(yī)在傳統(tǒng)診斷理論的基礎(chǔ)上，正借助新的力量實(shí)現(xiàn)更標(biāo)準(zhǔn)、客觀、精準(zhǔn)的診療。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，中醫(yī)的精準(zhǔn)化勢在必行。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐書賢.精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)：求索前行[J].中國醫(yī)院院長，2016，268（5）：48-55.

[2]王翼天，魏秀秀，趙林華，邸莎，仝小林.基于病證結(jié)合模式的經(jīng)方新用探討精讀中醫(yī)雜志.2019，60（23），2055-2057 DOI：10.13288/j.11-2166/r.2019.23.017營及失精等病癥。