葛榮領(lǐng)，蘆乙濱

（信陽(yáng)市中心醫(yī)院兒科，河南 信陽(yáng) 464000）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）病死率高，及時(shí)預(yù)警和評(píng)估病情，對(duì)改善患兒的預(yù)后非常關(guān)鍵,故臨床上找到相應(yīng)的監(jiān)測(cè)標(biāo)志物尤顯迫切。Clara 細(xì)胞分泌蛋白16(clara cells secretory protein 16, CC16)、巨噬細(xì)胞炎性蛋白 2（macrophage inflammatory protein 2, MIP-2）、細(xì)胞間粘附分子 1（intercellular adhesion molecule 1, ICAM-1） 及表面活性蛋白 A(surfactant protein A, SP-A)在ARDS 等疾病的臨床意義，近年來(lái)開(kāi)始受到重視。本研究采用柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]納入研究對(duì)象，探討CC16 等四種標(biāo)志物在患兒血清中濃度的變化及可能的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇 2016 年 5 月-2018 年 5 月我院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（pediatric intensive care unit，PICU） 收入的經(jīng)機(jī)械通氣治療的ARDS 患兒為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡：6 月～12 歲。⑵診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012 年柏林標(biāo)準(zhǔn),原美歐共識(shí)會(huì)議(American-European Consensus Conference，AECC)標(biāo)準(zhǔn)中急性肺損傷(acute lung injury, ALI) 的概念被摒棄，相當(dāng)于柏林標(biāo)準(zhǔn)的輕度范疇：急性發(fā)作的呼吸困難（1 周內(nèi)）；肺水腫病因?yàn)楹粑ソ邿o(wú)法用心功能不全或液體過(guò)負(fù)荷解釋;床旁胸片顯示雙肺斑片狀陰影無(wú)法用肺不張或胸腔積液解釋;發(fā)病時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣且呼氣末正壓（positive expiratory end pressure，PEEP）≥5cmH2O；根據(jù)氧合指數(shù)（oxygenation index,OI)分為三級(jí),輕度：200mmHg＜OI≤300mmHg;中度：100mmHg＜OI≤200mmHg; 重度：OI≤100mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴哮喘、肺囊性纖維化、先天性心臟病、急慢性心功能不全等慢性心肺疾病患兒；⑵先天性遺傳代謝性疾病及免疫功能缺陷者；⑶入院不足72h 死亡、轉(zhuǎn)院者，或≥1 次撤機(jī)失敗者。對(duì)照組選入標(biāo)準(zhǔn) ：⑴年齡：6 月～12 歲；⑵我科門診體檢中心體檢的兒童，近20 天以來(lái)體健無(wú)呼吸道感染等病史。本研究立項(xiàng)后我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)以經(jīng)審批,告知家屬并簽立了知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 輕度組、重度組均在機(jī)械通氣上機(jī)前1h 采橈動(dòng)脈血2ml 待檢；中度組在機(jī)械通氣上機(jī)前1h、上機(jī)后 24h、上機(jī)后 72h、撤機(jī)前1h（分別記為：-1h、24h、72h、撤機(jī)前 1h）四個(gè)時(shí)間點(diǎn)采橈動(dòng)脈血3ml，其中1ml 做血?dú)夥治?，余?ml 待檢；對(duì)照組兒童在門診體檢中心采靜脈血2ml 待檢。待檢標(biāo)本靜置 15～30min 后，2500r/min 離心 10~15min 后取上清液置-70℃冰箱保存。

1.2.2 標(biāo)本檢測(cè) 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA） 的方法分別測(cè)定血清中 CC16、MIP-2、ICAM-1、SP-A 的含量。試劑購(gòu)自武漢博士德生物科技有限公司,嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作,并避免影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的各干擾因素[2]。

1.2.3 呼吸力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè) 上機(jī)后的ARDS 中度組患兒，在抽血的同時(shí)，從呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)窗讀取動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(dynamic compliance, Cydn)、氣道阻力（airway resistance, Raw）、呼吸功 （work of breathing ,WOB）、吸入氧濃度 （fraction of inspired oxygen ,FiO2）等呼吸力學(xué)指標(biāo)，結(jié)合血?dú)夥治鲋械膭?dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen, PaO2)，計(jì)算OI=PaO2／FiO2；機(jī)械通氣患兒應(yīng)用德國(guó)西門子公司Servo-i 型呼吸機(jī)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 20.0 軟件分析處理統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（）,多組間比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)；定量匯總數(shù)據(jù)中,兩變量相關(guān)性應(yīng)用Pearson 直線相關(guān)分析；采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析各標(biāo)志物對(duì)ARDS 的診斷效能,分別分析靈敏性和特異性,計(jì)算曲線下面積(area under curve，AUC),找到診斷臨界點(diǎn)；P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 共納入ARDS 患兒78 例，分為重度組 20 例,包括男 11 例,女 9 例，年齡 1.8～4.1（2.6±0.3）歲，病因分布：重癥肺炎 50.0%（10 例），感染性休克 25.0%（5 例），多發(fā)傷 20.0%（4 例），其它 5.0%（1 例）；中度組 29 例，包括男 19 例，女 10例，年齡 2.0～5.8（3.5±0.4）歲，其中重癥肺炎 51.7%（15 例），感染性休克 24.1%（7 例），多發(fā)傷 20.7%（6 例），其它 3.4%（1 例）；輕度組 29 例，包括男 15例，女 14 例，年齡 2.2～5.7（3.3±0.5）歲，其中重癥肺炎 48.3%（14 例），感染性休克 24.1%（7 例），多發(fā)傷 20.7%（6 例），其它 6.9%（2 例）；對(duì)照組 20 例，男 11 例，女 9 例，年齡 2.7～8.0（4.6±0.4）歲。ARDS組病因分布的比較，以上各組年齡、性別的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 不同程度 ARDS 患兒血清 CC16、MIP-2、ICAM-1、SP-A 水平的比較 ARDS 各組患兒均取上機(jī)前 1h 血樣本進(jìn)行考察,CC16、MIP-2、ICAM-1、SP-A 水平：在各組間表達(dá)具有差異性,重度組高于中度組,中度組高于輕度組，輕度組高于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同程度 ARDS 患兒血清 CC16、MIP-2、ICAM-1、SP-A 濃度的比較（）

表1 不同程度 ARDS 患兒血清 CC16、MIP-2、ICAM-1、SP-A 濃度的比較（）

注：與對(duì)照組比較aP＜0.05；與輕度組比較bP＜0.05；與中度組比較cP＜0.05

組別 例數(shù)CC16/μg·L－1 MIP-2/ng·L－1SP-A/μg·L－1對(duì)照組輕度組中度組重度組20 29 29 20 F 值P 11.24±2.53 14.64±3.46a 17.48±3.65ab 21.03±2.55abc 33.042 0.006 6.89±1.91 13.86±3.06a 49.55±6.42ab 64.23±8.12abc 334.462 0.001 ICAM-1/ng·L－1 8.12±0.85 34.14±3.07a 58.11±7.71ab 77.74±9.88abc 581.323 0.000 18.91±2.84 40.10±7.08a 74.62±7.99ab 80.66±9.86abc 329.090 0.001

2.3 ARDS 中度組在不同時(shí)間點(diǎn) CC16、MIP-2、ICAM-1、SP-A 水平的比較 CC16 水平：和上機(jī)前比較，上機(jī) 24h 無(wú)明顯變化（P＞0.05）；上機(jī) 72h 及撤機(jī)前明顯降低；和上機(jī)72h 比較，撤機(jī)前更低；均 P＜0.05。MIP-2、ICAM-1、SP-A 水平：和上機(jī)前比較，上機(jī) 24h、上機(jī) 72h 變化不明顯（P＞0.05），撤機(jī)前分別和前三個(gè)時(shí)刻比較,均明顯降低（P＜0.05）,見(jiàn)表2。

2.4 ARDS 中度組在不同時(shí)間點(diǎn)呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較 Cdyn、OI：和上機(jī) 24h 比較，上機(jī) 72h 明顯升高，撤機(jī)前更高，P＜0.05；Raw、WOB：和上機(jī) 24h 比較,上機(jī) 72h 明顯降低，撤機(jī)前更低，P＜0.05,見(jiàn)表2。

2.5 相關(guān)性分析結(jié)果 在ARDS 輕度組、中度組、重度組，患兒血清 CC16 水平與 MIP-2、ICAM-1、SP-A 水平呈正相關(guān)(r =0.721、0.730、0.677，均 P＜0.05)；ARDS 中度組，CC16 與 Cdyn、OI 呈負(fù)相關(guān)（r= -0.441、-0.515，均 P＜0.05）。

2.6 血清 CC16、MIP-2、ICAM-1、SP-A 對(duì) ARDS的診斷效能的比較 CC16 對(duì)ARDS 的診斷效能最高 （診斷臨界點(diǎn)的濃度值為16.64μg/L），ICAM-1、SP-A 的診斷效能次之，MIP-2 的診斷效能居后。見(jiàn)表3、圖1。

表2 ARDS 中度組患兒在不同時(shí)間炎癥指標(biāo)及呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較（n=29, ）

表2 ARDS 中度組患兒在不同時(shí)間炎癥指標(biāo)及呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較（n=29, ）

注：和-1h 比較 ①P＜0.05；和 24h 比較 ②P＜0.05；和 72h 比較 ③P＜0.05

項(xiàng)目 -1h CC16/μg·L－1 MIP-2 /ng·L－1 ICAM-1/ng·L－1 SP-A/μg·L－1 Cdyn/mL·cmH2O－1 Raw/cmH2O·L－1·S－1 WOB/J·L－1 OI /mmHg 17.48±3.65 49.55±6.42 58.11±7.71 74.62±7.99－－－－24h 72h 17.57±4.15 45.35±6.33 53.71±6.37 70.45±4.88 3.57±0.72 86.32±5.71 3.45±0.20 155.15±5.71 14.71±5.11①②46.26±8.5 54.71±9.05 71.36±5.57 4.77±0.43②64.33±8.10②1.80±0.43②268.33±8.71②撤機(jī)前11.22±3.21①②③14.34±5.22①②③32.22±4.23①②③37.36±9.28①②③5.85±0.61②③49.82±7.25②③0.93±0.19②③320.88±9.17②③

表3 CC16、MIP-2、ICAM-1、SP-A 對(duì) ARDS 的診斷效能的比較

圖1 CC16、MIP-2、ICAM-1、SP-A 對(duì) ARDS 診斷效能 ROC 曲線

3 討論

ARDS 患者病死率可高達(dá)40%[3]，即使給予機(jī)械通氣支持，常常也需要應(yīng)用很高的氣道正壓，且治療效果不顯著[4]，故此對(duì)ARDS 的盡早確診以及對(duì)病情變化的正確評(píng)估尤為重要,目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍需結(jié)合一些客觀指標(biāo)綜合判斷, 因此尋找標(biāo)識(shí)ARDS 肺損傷及其嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物具有重要意義。參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn), 我們從炎癥介質(zhì)標(biāo)志（MIP-2、ICAM-1）、肺組織損傷標(biāo)志(CCl6)和血肺屏障Ⅱ型肺泡上皮損傷標(biāo)志（SP-A）三方面選擇了四種標(biāo)記物進(jìn)行研究。

對(duì)ARDS 發(fā)病機(jī)制的一個(gè)重要認(rèn)知是炎癥介質(zhì)過(guò)度表達(dá)，而抗炎介質(zhì)相對(duì)不足，即促炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)是其重要的病理生理過(guò)程。MIP-2、ICAM-1 在機(jī)體的炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)等方面都具有重要作用[5,6]，急性肺損傷時(shí)，ICAM-1 可通過(guò)中性粒細(xì)胞趨化、巨噬細(xì)胞募集對(duì)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞直接造成免疫損傷,并誘導(dǎo)產(chǎn)生MIP-2、TNF-α 等炎性因子, 呼吸道內(nèi)滴注ICAM-1 可造成肺損傷及加重肺內(nèi)IgG 免疫復(fù)合物沉積。很多研究將ICAM-1、MIP-2 作為 ALI/ARDS 監(jiān)測(cè)的標(biāo)志物，對(duì)判斷病情、估計(jì)預(yù)后有重要意義[7,8]，本研究發(fā)現(xiàn)，ICAM-1、MIP-2 在 ARDS 重度組高于中度組，中度組高于輕度組,輕度組高于健康對(duì)照組,說(shuō)明ICAM-1、MIP-2 作為炎性因子，全程參與了ARDS 的病理過(guò)程，其濃度越高，預(yù)示病情越嚴(yán)重；在ARDS中度組，和上機(jī)前比較，上機(jī)24h、上機(jī)72h 變化不明顯，到撤機(jī)前才有所降低，提示隨著病情的好轉(zhuǎn)ICAM-1、MIP-2 血清水平雖能逐漸恢復(fù)，但不是太敏感。

SP-A 主要由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞和細(xì)支氣管非纖毛上皮細(xì)胞分泌,是表面活性蛋白中最重要的含量最豐富的一種親水性糖蛋白成分, 其信號(hào)豐富,可以和二軟脂酰卵磷脂結(jié)合形成肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS），PS 可以降低肺泡表面張力，減少肺泡萎縮，維持肺泡上皮細(xì)胞形態(tài)的完整性及調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和免疫功能[9]，在ARDS 發(fā)病機(jī)制中意義重大[10]。此外有研究發(fā)現(xiàn),監(jiān)測(cè)ARDS患者療程中SP-A 變化水平，發(fā)現(xiàn)其較胸部X 線改變更早，故SPA 可用于肺部疾患療效的監(jiān)測(cè)。本研究發(fā)現(xiàn)，SP-A 水平與ARDS 的嚴(yán)重程度有關(guān)，隨著嚴(yán)重程度的升級(jí)而升高,其水平的變化對(duì)病情的判斷和預(yù)警具有重要的臨床意義, 但是和MIP-2、ICAM-1 標(biāo)志一樣，隨著病情的好轉(zhuǎn)SP-A 雖能逐漸恢復(fù)，但也是不太敏感。

CC16 主要由細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及呼吸性細(xì)支氣管粘膜上Clara 細(xì)胞分泌，是重要的內(nèi)源性抗炎因子，在氣道損傷修復(fù)、抗炎及抗纖維化等病理生理過(guò)程中發(fā)揮重要作用[11-13]。可抑制細(xì)胞膜磷脂酶A2 活性，減少花生四烯酸釋放，抑制脂類介質(zhì)的產(chǎn)生及中性粒細(xì)胞趨化性,抑制單核巨噬細(xì)胞合成MIP、TNF-α 等多種炎性因子[14],從而表現(xiàn)出較好的抗炎作用。由于其分子量?jī)H為16000，極易透過(guò)肺血屏障，PM2.5 顆粒吸入、香煙暴露及深度潛水等引起的缺氧及氣道損傷[15,16]，均能使血清CCl6 升高，具有極強(qiáng)敏感度，被認(rèn)為是肺組織損傷及血肺屏障改變的關(guān)鍵標(biāo)志物[17,18]。本研究發(fā)現(xiàn)，血清CC16 水平在ARDS 重度組高于中度組，中度組高于輕度組，輕度組高于對(duì)照組，說(shuō)明CC16 參與了ARDS 發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程,其水平與ARDS 的嚴(yán)重程度有關(guān)，隨著病情程度的加重而升高。升高的原因是因?yàn)檎Ｇ闆r下，CC16 在肺泡表面的濃度是血液中的10000 倍，ARDS 導(dǎo)致的彌漫性肺上皮細(xì)胞損傷及血肺屏障通透性增加,可導(dǎo)致小分子量的CC16 大量擴(kuò)散進(jìn)入外周血循環(huán)，CC16 與MIP-2、ICAM-1、SP-A 等指標(biāo)具有較好的相關(guān)性，將這四種標(biāo)志物進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，CC16 對(duì)ARDS 的診斷敏感度稍高于 MIP-2、ICAM-1、SP-A，但是特異度最強(qiáng)，優(yōu)勢(shì)尤為明顯，同時(shí)ROC 曲線下面積CC16高于 MIP-2、ICAM-1、SP-A, 說(shuō)明 CC16 對(duì) ARDS的診斷效能優(yōu)于 MIP-2、ICAM-1、SP-A。

機(jī)械通氣時(shí),臨床上常監(jiān)測(cè)的呼吸力學(xué)指標(biāo)主要包括 Cdyn、Raw、OI、WOB 等,Cdyn、Raw 和 WOB可直接反應(yīng)肺通氣功能的效能狀態(tài),評(píng)估機(jī)械通氣的治療效果及肺部病情的恢復(fù)情況, 一般而言Cdyn 值越大，Raw 值越小，則 WOB 越低，肺通氣效能越高。肺順應(yīng)性降低致進(jìn)行性呼吸困難，氧合指數(shù)降低致難以糾正的低氧血癥,是ARDS 重要的病理生理特征，且OI 也是ARDS 柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)用來(lái)分級(jí)的指標(biāo)，所以我們也將OI 作為重要觀察目標(biāo)之一。本研究的 ARDS 中度組，Cdyn、OI：和上機(jī)24h 比較，上機(jī)72h 明顯升高，撤機(jī)前更高，Raw、WOB：和上機(jī)24h 比較，上機(jī)72h 明顯降低，撤機(jī)前更低，提示隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，病情逐漸好轉(zhuǎn),而 CC16 與 Cdyn、OI 有很好的相關(guān)性, 說(shuō)明 CC16在預(yù)測(cè)ARDS 病情進(jìn)展、評(píng)價(jià)治療效果方面也具有較高的臨床意義。

綜上所述, 血清 CC16、MIP-2、ICAM-1、SP-A水平均與ARDS 患兒的疾病嚴(yán)重程度和病程相關(guān)，但CC16 作為標(biāo)志物對(duì)ARDS 的診斷效能及對(duì)病情的評(píng)估更有意義。